Gereç ve Yöntem: 01.11.2010 -31.12.2010 tarihleri arasında hastanemiz acil servisine başvuran ve iç hastalıkları konsultasyonu istenen 18 yaş ve üstü hastalar değerlendirilmeye alınmıştır.

Bulgular: Bu 2 aylık süreçte hastanemiz acil servisine toplam 7100 hasta başvurmuş ve 546 (%7,7) hastadan iç hastalıkları konsultasyonu istenmiştir. Konsultasyon istenen hastaların yaş ortalaması 60,13±18,10 (62; 18-97) yıldır ve %54,4'ü (297) kadındır. Konsultasyon istenen hastaların en sık acile başvuru sebebi karın ağrısı, bulantı-kusma, kanlı kusma veya kanlı ishal gibi gastrointestinal sisteme ait semptomlar (%31,3-171) iken; en sık BUN, kreatinin yüksekliği, elektrolit dengesizliği gibi nefrolojik sebeplerle (%34,2-187) iç hastalıkları konsultasyonu istenmiştir. Kan sayımı, biyokimya, elektrokardiyografi, P-A Akciğer grafisi, idrar tetkiki gibi rutin tetkiklerin yanında 444 hastaya (%81,3) kan veya görüntüleme yöntemi olarak ek tetkikler istenmiştir. Sonuçta hastaların %50,4'ü taburcu olmuş, %4,6'sı acilde ölmüş ve %45'i ise hastaneye yatmıştır.

Sonuç: Acil servislerde iç hastalıkları konsultasyonu istenen hastaların profillerinin belirlenmesi, bu uzmanlık dalında eleman yetiştiren kurumlarda eğitim programlarının şekillenmesinde ve sağlık hizmet kalitesinin artırılmasında faydalı olacaktır.

Acil servislere başvuran hastaların çeşitliliği fazladır. Acil servis hastaları genellikle hemen müdahale gerektirir. Bu hastaların tanı ve tedavisinde disiplinler arası yaklaşım çoğunlukla gerekir.

Tanı ve tedavi amacıyla bir uzmanlık alanındaki hekimin, diğer uzmanlık alanlarındaki hekimlere hastayı danışarak bilgi ve teknik destek almasına konsultasyon denir. Konsultasyon disiplinler arası yaklaşımı sağlayan bir araçtır ve konsultasyona en sık ihtiyaç gösteren bölümlerden biri de acil servislerdir¹.

Bu çalışmada 2 aylık süreçte hastanemiz acil servisine başvuran ve iç hastalıkları konsultasyonu istenen hastalar değerlendirilmiştir. Böylece acil servisten iç hastalıkları konsultasyonu istenme sıklığı, sebepleri ve sonuçları gözden geçirilmiştir.

İki aylık çalışma sürecinde hastanemiz acil servisine toplam 7100 hasta başvurmuştur. Bu hastaların %30’una (2130) değişik bölümlerden konsultasyonlar istenmiştir. Bu konsultasyonlar arasında iç hastalıkları konsultasyonu isteme oranı %25,6 (546)’dır.

İç hastalıkları konsultasyonu istenen hastaların yaş ortalaması 60,13±18,1 (62; 18-97) yıldır ve %54,4’ü (297) kadındır. Çalışmaya dahil hastaların genel özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: İç hastalıkları konsultasyonu istenen acil servis hastalarının genel özellikleri

Acil servise başvuran, iç hastalıkları konsultasyonu istenen (546) ve hastanemizde takipli olan hastaların (326), %94,5’i (308) iç hastalıklarımızın bilim dallarından birinde takiplidir. En sık takipli oldukları bilim dalları Onkoloji (%28-86 hasta) ve Hematoloji (%27-83 hasta)’dir.

Acil servise başvuran ve iç hastalıkları konsultasyonu istenen (546) hastalardan altta yatan hastalığı olan hasta sayısı 477 (%87,4)’dir. En sık altta yatan hastalıklar Diyabetes Mellitus (DM) %31,7 (151) ve hematolojik ve onkolojik (%36- 172) kanserlerdir.

İç hastalıkları konsultasyonu istenen hastaların en sık acil servise başvurma şikayetleri bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, kanlı ishal veya kanlı kusma gibi gastrointestinal sisteme ait şikayetler ile (%31,3); ateş, halsizlik, yaygın vücut ağrısı, genel durum bozukluğu gibi (%29,7) genel semptomlardır. En sık iç hastalıkları konsultasyonu ise BUN, kreatinin yüksekliği, elektrolit dengesizliği gibi nefrolojik sebeplerle (%34,2-187) istenmiştir. Diğer sebepler Tablo 2’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Acil servise başvuran hastalardan iç hastalıkları konsultasyonu istenme sebepleri

İç hastalıkları konsultasyonu istenen hastaların %5,8’i (32) polikliniklerden yönlendirilirken, 10 hasta (%1,8) başka hastaneden sevk ile gelmiş ve 504 hasta (%92,4) kendisi başvurmuş veya yakınları tarafından acil servise getirilmiştir.

İç hastalıkları konsultasyonu 229 hastada ilk 4 saatte olmak üzere 527 hastada ilk 24 saat içerisinde (%96,5) istenmiş ve görülmüştür.

Rutin olarak adlandırılan tam kan sayımı (CBC), biyokimya, idrar tahlili, Elektrokardiyografi, P-A Akciğer grafisi gibi bazal tetkiklerin yanında (rutinlerde hastaya göre tercih edilmiştir), 444 (%81,3) hastaya ek tetkikler istenmiştir. En sık istenen ek tetkikler periferik yayma, kanama parametreleri (PT, aPTT, INR), arteriyel veya venöz kan gazı (AKG veya VKG), kardiyak enzimler (KE) gibi kan tetkikleri (362 hastada) ile; abdominal ultrasonografi (137 hastada) ve bilgisayarlı tomografi (54 hastada ve sıklıkla da kraniyal tomografi) gibi görüntüleme yöntemleri olmuştur.

İç hastalıkları tarafından görülen hastalara ilaç ve sıvı tedavileri yanında en sık kan ve kan ürünleri transfüzyonu (%19,4-106 hasta), hemodiyaliz (%9,5-52 hasta) ve endoskopik girişimler ile kanamalara müdahale (%7,1-39 hasta) tedavileri uygulanmıştır.

Hastaların %86,6’sı (473) acil serviste iki gün veya daha az süre ile iç hastalıkları tarafından takip edilmiş; yatırılmış, taburcu edilmiş veya takipten çıkarılmıştır.

Sonuçta; iç hastalıkları konsultasyonu istenen hastaların 275’i (%50,4) acilden taburcu olmuş; 162 hasta (%29,6) iç hastalıkları servislerine (iç hastalıkları yoğun bakım ünitesi dahil) ve 84 hasta (%15,4) iç hastalıkları dışı servislere (yoğun bakım üniteleri dahil) yatmıştır. Yirmibeş hasta (%4,6) ise acil servis takibi sırasında ölmüştür.

Konsultasyon, hastadan birinci derecede sorumlu hekimin bir hastanın takip ve tedavisi sırasında diğer hekim veya hekimlerden fikir alması ve bu fikir ve öneriler doğrultusunda olgunun izlemine yön vermesi anlamına gelir. Konsultan hekimin hastayı sahiplenmesi, önerdiği tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanmasını ve sonuçlarını takip etmesi, hastanın primer hekimi ile sürekli bağlantı halinde olması gerekir.

Konsultasyon hasta değerlendirilmesi sırasında acil servislerde sık kullanılan bir yöntemdir. Türkiye’de yapılan çalışmalarda acil servislerde konsultasyon isteme oranı genel olarak %20-40 olarak verilmiştir^1,2. Acil servisimizde ise bu oran %30’dur³.

Yapılan farklı iki çalışmada acil servislerde en sık konsultasyon istenen bölümlerin kardiyoloji, iç hastalıkları ve ortopedi olduğu belirtilmiştir. Acil servisimizde yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre ise en sık konsultasyon istenen bölümlerin; iç hastalıkları, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nöroloji, enfeksiyon hastalıkları ve genel cerrahi olduğu belirlenmiştir³.

Yapılan değişik çalışmalara göre acil servislerde iç hastalıkları konsultasyonu isteme oranı %10-20 arasında değişmektedir^2,5. Bu çalışmada acil servisimizde iç hastalıkları konsultasyonu isteme oranı %25,6 olarak bulunmuştur. Literatüre göre yüksek olması; çoğunlukla yaşlı, kronik dahili ağır ve çoklu sorunları olan hastaları acil servis olarak sıklıkla kabul edilmesi, bu hastaların komorbid sorunları nedeniyle acil servisten direk taburcu olamamaları ve özellikle yatış için danışılmaları, Ankara ili içerisinde en çok hematoloji, kemik iliği nakli ve onkolojik hastaları takip eden üniversite hastanelerinden biri olmamıza bağlı olabilir.

Türkiye’de yapılan değişik çalışmalara göre acil servise başvuran hastaların en sık orta yaş (40-65 yaş) grubu olduğu bilinmektedir^6,7. Acil servisimizde yapılan bir çalışmaya göre başvuran hastaların yaş ortalaması 44.9±19 (43;18-97) yıldır³. Fakat iç hastalıkları konsultasyonu istenen grubun yaş ortalaması 60,13±18,1 (62; 18-97) yıl ve 65 yaş ve üstü hasta sayısı 253 (%46.3)’dür. Bu durum sadece bizim çalışmamıza özel değildir. Kellett ve ark’ nın⁸ İrlanda’da; Roger ve ark’ nın⁹ Avrupa çapında yaptığı araştırmada acil dahili servislere başvuran hastaların yaş ortalamasını sırasıyla 68 ve 67 yıl olduğu belirlenmiştir. Beklenen yaşam süresinin artması ile birlikte Türkiye’de ve tüm dünyada iç hastalıkları uzmanları artık yaşlı hastalar ile daha sık karşılaşmaktadır. Geriatri (yaşlılık bilimi) de özellikle iç hastalıkları bünyesinde tüm dünyada ve Türkiye’de aktif hale gelmektedir.

Roger ve ark’nın⁹ yaptığı çalışmada acil dahili servislere kabul edilen hastaların en az üç komorbid hastalıkları olduğu ve en az 4 farklı ilaç kullandıkları gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da iç hastalıklarına danışılan hastaların %87,4’de en az bir komorbid hastalık varlığı gösterilmiştir. Kellett ve ark^8, komorbid hastalıkların sayısı arttıkça dahili hastaların hastanede kalış sürelerinin, 30 günlük mortalitelerinin ve 30 gün içinde hastaneye tekrar başvuru oranlarının arttığını göstermiştir.

Roger ve ark’ nın⁹ çalışmasında, acil dahili servislere alınan hastaların en sık nefes darlığı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, genel durum bozukluğu ve ateş nedeniyle başvurduğu belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise; iç hastalıkları konsultasyonu istenen hastalarda acil servise başvurma şikayetlerinin en sık gastrointestinal ve genel semptomlar olduğu belirlenmiştir. Bu farklılık Türkiye’de göğüs hastalıkları, kardiyoloji ve enfeksiyon hastalıklarının iç hastalıklarından bağımsız birer Anabilim dalı olmasına bağlı olabilir. Nitekim; acil servise nefes darlığı ile gelen hasta öncelikle göğüs hastalıklarına, göğüs ağrısı ile gelen hasta öncelikle kardiyolojiye ve ateş ile gelen hasta öncelikle enfeksiyon hastalıklarına danışılmaktadır.

Acil servisler hızlı dönmesi gereken bölümlerdir. Konsultasyonların hızlı görülmesi, tetkiklerin sınırlı ve hedefe yönelik istenmesi, konsultasyonların kısa sürede sonuçlandırılması ve gereken hastanın ilgili bölümlere hızlıca yatırılması gerekir. Konsultasyonlardaki aksamalar, tetkiklerdeki ve yatışlardaki gecikmeler acil servis kalabalıklığına ve kapıdan hasta ve ambulans geri dönüşlerine neden olmaktadır^10,11. Biz iç hastalıkları olarak bizden istenen konsultasyonların %86,6’sını ilk 48 saat içerisinde sonuçlandırdık. Fakat %13,4 hastada (73) bu süreç uzamış hatta bazı hastalarda bir haftaya çıkmıştır. Bu grup hastalara baktığımızda çoğunun birden fazla bilim dalını ilgilendiren kronik hastalıkları olan, çok yaşlı (>85 yaş), başvuru öncesi performansları iyi olmayan (yatağa bağımlı), kognitif fonksiyon yitimi olan, kronik bakım hastası olan, terminal dönem kanser hastası olan veya hastane yatışından fayda göremeyeceği düşünülen hastalardan oluşmaktadır. Bu hasta grubu genel olarak tüm Türkiye hatta tüm dünyada sorun olarak görülen; fakat acil çözüm bulunması gereken hasta grubudur.

Sosyal Güvenlik Kurumun (SGK) yarattığı geri ödeme kısıtlılıkları nedeniyle artık acil servislerden bazı ileri tetkikler istenememekte, hastalara tanı konulmasında sıkıntı çekilmekte ve tanı netleşmediği içinde hastaları yatırmaya bölümler yanaşmamaktadır. Biz konsultasyonda gördüğümüz hastalarımız için genel olarak acil servisten gidebilecek basit kan tetkikleri (periferik yayma, kanama parametreleri, AKG veya VKG, hepatit belirleyicileri gibi-%66,3) ve abdominal ultrasonografi (%25,1) gibi basit görüntüleme yöntemi istedik. Fakat 80 (%14,6) hastada gerekli olduğu halde özellikle hematolojik tanısal ileri tetkikler, ERCP (Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi), PTK (Perkutan transhepatik kolanjiografi) ve MRCP (Magnetik Rezonans kolanjiopankreatografi) gibi gastroenterolojik ileri tanısal ve tedavisel tetkikler istenemedi veya yaptırılamadı.

Hematolojik ve onkolojik kanser hastaları ve gastrointestinal kanama hastaları acilde sık takip ettiğmiz hastalar olduğundan, kan ve kan ürünleri transfüzyonları verilen ek tedaviler içerisinde önemli yer tutmaktadır (%19,4).

Hastalar Acil servislerden çoğunlukla taburcu olmakta, bir kısmı ilgili bölümlere yatmakta, bir kısmı da sevk edilmekte veya acil serviste hayatını kaybetmektedir. Acil servislerden taburculuk oranları Dokuz Eylül, Akdeniz ve Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim dallarının yaptıkları çalışmalara göre %81-87 arasındadır^2,6,11. Bizim acil servisimizin genel taburculuk oranı %88; yatış oranı %6,7 (475)’dir³. İç hastalıkları konsultasyonu istenen 546 hastanın ise %45’i (246) hastaneye yatmıştır. Dolayısıyla hastaneye yatan yaklaşık her iki hastadan birini (%51,8) iç hastalıkları doktoru görmüş, gördüğü her üç hastadan birinin de (%34-162 hasta) iç hastalıkları servislerine (yoğun bakım dahil) yatış gerekliliğini belirtmiştir.

Sonuç olarak, acil servisler iç hastalıkları araştırma görevlileri ve uzmanları için hasta çeşitliliği, komplike hastaya ve acil dahili sorunlara yaklaşım açısından çok önemli birimlerdir. Acil servislerde iç hastalıkları konsultasyonu istenen hastaların profillerinin belirlenmesi, bu uzmanlık dalında eleman yetiştiren kurumlarda eğitim programlarının şekillenmesinde, yatak kapasitesinin belirlenmesinde ve sağlık hizmet kalitesinin artırılmasında faydalı olacaktır.

1) Woods RA, Lee R, Ospina MB, et al. Consultation outcomes in the emergency department; exploring rates and complexity. Can J Emerg Med 2008; 10: 25-31.

2) Karakaya Z, Gökel Y, Açıkalın A, Karakaya O. Acil Tıp Anabilim Dalında konsültasyon sisteminin işleyişi ve etkinliğinin değerlendirilmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009; 15: 210-6.

3) Ergin M. Acil servis kalabalığının bilimsel yöntemler ile ölçümü. Uzmanlık tezi, Ankara: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 2008.

4) Demircan C, Çekiç C, Akgül N, ve ark. Acil Dahiliye ünitesi hasta profili: 1 yıllık deneyim. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Derg 2005; 31: 39-43.

5) Edirne T, Edirne Y, Atmaca B, Keskin S. Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servis hastalarının özellikleri. Van Tıp Dergisi 2008; 15: 107-11.

6) Kılıçaslan İ, Bozan H, Oktay C, Göksu E. Türkiye’de acil servise başvuran hastaların demografik özellikleri. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2005; 5: 5-13.

7) Polat O, Kabaçam G, Güler İ, Ergişi K, Yıldız A. İbn-i Sina Hastanesi acil servisine başvuran hastaların surveyans analizi. Türkiye Acil Tıp Derg 2005; 5: 78-81.

8) Kellet J, Deane B. The diagnosis and co-morbidity encountered in the hospital practice of acute internal medicine. Eur J Intern Med 2007; 18: 467-73.

9) Roger D, Runolfur P, Lenka B, Mine DT, Moshe V. CDIME group. Common diagnoses in internal medicine in Europe 2009; a pan-European multi-centre survey. Eur J Intern Med 2010; 21: 449-52.

10) Köse A, Köse B, Öncü MR, Tuğrul F. Bir devlet hastanesi acil servisine başvuran hastaların profili ve başvurunun uygunluğu. Gaziantep Tıp Derg 2011; 17: 57-62.

11) Aydın T, Aydın ŞA, Köksal O, ve ark. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil servisine başvuran hastaların özelliklerinin ve acil servis çalışmalarının değerlendirilmesi. Akademik Acil Tıp Derg 2010; 9: 163-8.