[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2012, Cilt 17, Sayı 4, Sayfa(lar) 255-258
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Ankilozan Spondilitli Bir Olguda Travma Sonrası Torakal Vertebra Burst Kırığı ve Spinal Epidural Hematom: Olgu Sunumu
Sancar SERBEST1, Hacı Bayram TOSUN2, Halil GÖKÇE1, Galip ERSÖZ3, Lokman KARAKURT3
1Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Van, Türkiye
2Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Adıyaman, Türkiye
3Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Elazığ, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Spinal epidural hematom, Akut parapleji, Steroid tedavi, Vertebral kırık, Cerrahi tedavi, Spinal epidural haematoma, Acute paraplegia, Steroid therapy, Vertebral fracture, Surgical treatment
Özet
Spinal epidural hematom nadir görülen, erken tanınıp, tedavi edilmediğinde kalıcı nörolojik defisit ve ölüm ile sonuçlanabilen bir acildir. Bu yazıda, acil servise ceviz ağacından düşme, sırt ağrısı ve parapleji ile başvuran, incelemeler sonrasında; nadir olarak görülen çökme ve kanal içi basısı yapmayan T12 vertebra Burst kırığı ile birlikte spinal epidural hematom tanısı alan 59 yaşındaki erkek hasta sunuldu.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
    • Giriş
    Ankilozan Spondilit (AS) inflamasyon, ligament ve tendonların kemik ile fibröz doku birleşim yerinde lokalizedir. Bu durum, ligament ve tendonların kalsifikasyonuna ve kemik erozyonuna neden olmaktadır.1,2. Bu patolojik süreçlere bağlı olarak omurganın hareket kabiliyeti azalmakta; spinal stenoza, spinal deformitelere ve omurgada kırıklara neden olabilmektedir. Ankiloze omurgada, kemik mineral içeriğinin azalması ve rijidite nedeniyle kırık eğilimi artmakta, minör travmalar sonucunda ve özellikle hiperekstansiyona bağlı olarak omurgada kırıklar meydana gelebilmektedir1,3.

    Spinal epidural hematomlar (SEH) travma, antikoagülan tedavi, vasküler anomali, hipertansiyon, kanama diyatezleri, epidural anestezi veya spinal cerrahi girişimlere bağlı olarak olabileceği gibi, kendiliğinden de gelişebilir ve oldukça nadir görülen klinik tablolardır. Travmatik SEH, spontan lezyonlarla oluşanlara göre daha az sıklıkta görülürler. Spinal travma sonrası insidansı %1.7 den daha az olduğu tahmin edilmektedir4. Travmatik SEH erkekleri kadınlardan daha çok etkiler ve genellikle servikal vertebranın dorsal epidural seviyesinde görülmektedir. Torakal vertebrada lokalize hematomlar nadirdir ve tüm vertebral seviyedekilere göre insidansı %15 ile %18,8 arasındadır. Buna ek olarak, torakal bölgede meydana gelen SEH'ların semptomatik olmasının nedeni, anatomik olarak servikal yada lomber vertebraya göre daha dar kanal olmasından dolayıdır4.

    Olası etiyolojide kırık yüzeyine kemikten kanama olması veya epidural venlerin yaralanmasıdır. Travmatik SEH yüksek enerjili travma sonrası oluşan hastalarda bildirilmiştir ve bunlarda Romatoid Artrit (RA) ve AS ile ilişkilidir5.

    Bu yazıda ankilozan spondilitli bir olguda travma sonucu meydana gelen nadir olarak görülen çökme ve kanal içi basısı yapmayan T12 vertebra Burst kırığı ile birlikte spinal epidural hematom tanısı alan 59 yaşındaki erkek hasta sunuldu.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
    • Olgu Sunusu
    Elli dokuz yaşında erkek hasta ceviz ağacından düşme, sırt ağrısı ve alt ekstremitede güçsüzlük şikayetleri ile hastanemiz acil servisine kabul edildi. Yapılan fizik muayenesinde; her iki üst ekstremite eklem hareket açıklıklarının ve nörolojik muayenelerinin normal olduğu ve herhangi bir patolojinin olmadığı, palpasyonla T11-T12 vertebra çevresinde lokalize hassasiyeti olduğu, her iki alt ekstremitede tüm derin tendon reflekslerinin alınamadığı, sfinkter kontrolü ve anal refleksin olmadığı görüldü (Frankel A). Direk grafilerinde vertebrada herhangi bir patolojik görüntüye rastlanmadı (Resim 1, 2). Bilgisayarlı tomografide (CT) T12 vertebrada kanal içi bası yapmayan Burst fraktürü görüldü (Resim 3). Acil çekilen Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) T10–L1 düzeyinde anteriordan korda bası yapan epidural yerleşimli, düzgün kenarlı yumuşak doku artışı, bu düzeyde spinal kanalda daralma görüldü (Resim 4, 5). Hastaya metilprednizolon (30mgr/kg bolus ve daha sonra 5.4 mgr/kg/saat/gün) başlandı. Steroid tedavisine rağmen alt ekstremitelerde ilerleyici motor fonksiyon kaybı ve artışı belirlenerek hastaya acil olarak 5. saatte ameliyat kararı verildi. T11 ve T12 vertebraya total laminektomi yapıldı ve hematom boşaltıldı. Daha sonra dört seviyeli posterior spinal sistem enstürmantasyonu ve füzyon uygulandı. Postoperatif erken dönemde Frankel B olan hasta fizik tedavi programına alındı.


    Büyütmek İçin Tıklayın    		 Resim 1: Preop hastanın Lateral X-Ray grafisi


    Büyütmek İçin Tıklayın    		 Resim 2: Preop hastanın AP X-Ray grafisi


    Büyütmek İçin Tıklayın    		 Resim 3: Preop aksiyel kesit BT


    Büyütmek İçin Tıklayın    		 Resim 4: Aksiyel kesitte T12 vertebra kırığı ve T12 düzeyinde korda bası yapan düzgün kenarlı yumuşak doku artışı


    Büyütmek İçin Tıklayın    		 Resim 5: Sagital T11-12 hizasında omuriliği sıkıştıran hematom izlenmekte

    Hastanın AS tanısına yönelik anamnezinde; 17 yıldır AS tanısı mevcut olup, medikal tedaviye uyum göstermeyen sadece tanı konduktan sonraki ilk 5 yıl süresince düzenli sülfosalazin ve antiinflamatuvar tedavi uygulandığı, sonrasında hastanın kendi isteği ile baz tedavisini kestiği ve düzensiz antiinflamatuvar kullanımı ile devam ettiği saptandı. Özel sakroiliak grafide ise bilateral sakroiliak eklemler tam ankiloze olarak değerlendirildi (Evre 4 sakroiliitis). Rutin biyokimyasal tetkikleri, akut faz reaktanları, total ve iyonize kalsiyum ile vitamin-D düzeyleri normal idi. Radyolojik olarak hastada belirgin osteoporoz izlenmesine rağmen, AS dışında bu tabloya neden olabilecek ek patoloji saptanmadı.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
    • Tartışma
    Ceviz ağacı yaklaşık 15-30 metre yüksekliğinde ve oldukça kaygan yüzeye sahip olduğu için kişiler genellikle dengelerini kaybederek yaralanmaktadır. Ülkemizde ceviz toplama işlemi sonbaharda ve yetişkinler tarafından yapılmaktadır. Bu mevsimde acil servislere ceviz ağacından düşme nedeni ile başvurular artmaktadır6. AS, omurlar arası diskler, anterior ve posterior bağlardaki kemikleşme sonucu omurga elastikiyetini ve darbeyi karşılama yeteneğini kaybeder. En ufak bir yüklenme bile omurgada kolaylıkla kırık oluşturabilir. Konvansiyonel radyolojik incelemede omurlardaki patolojinin görülemeye bilmesi teşhiste gecikmeye neden olur7. AS'li hastalar, minor yaralanmalarla spinal kırık gelişimi açısından normal populasyona göre daha fazla risk altındadırlar8,9. Bu durumun nedeni AS'e sekonder olarak gelişen osteoporoz10,11 rijit omurganın travma enerjisini çevre yumuşak dokulara dağıtamaması ve uzun bir kaldıraç kolu gibi davranıp omurgada yoğun bir bükülme kuvveti oluşturmasıdır12. Bizim olgumuzda da AS' de nadir görülen kanal içi bası yapmayan burst kırığı mevcuttu.

    SEH nadirliğine karşın, ağır motor kayıp ve kalıcı nörolojik hasarlardan kaçınmak için acil müdahaleyi gerektirdiklerinden önem taşırlar13. Zamanında müdahale ile sonuçlar %75-85 yüz güldürücüdür. Lawton ve ark.nın 30 SEH'lu hasta üzerinde yaptığı çalışmada, nörolojik belirtilerin başlamasından 12 saat içinde yapılan cerrahi hematomun boşaltılması işleminde 26 (%87) hastada nörolojik belirtilerin düzeldiği bildirilmiştir. SEH'lu hastalarda, spinal kordun cerrahi dekompresyonunun zamanlaması, preoperatif nörolojik durumu hızla etkilemektedir14. Buna karşın tam nörolojik geri dönüş, spontan SEH'larda, nonspontan SEH'a göre daha azdır14,15. Nörolojik defisitin ilerleyici olduğunu gördüğümüz anda 5. saatte cerrahiye aldık.

    SEH sıklıkla, vertebra cismi ile dura arasındaki gevşek bağlantılar nedeni ile kanalın arka kısmında yerleşirler. Hematom boyu sıklıkla 4-5 vertebra mesafesini geçmez ve bikonkav görünümdedir16. Omuriliğin torakolomber bileşkede kanlanmasının zayıf oluşu, bu bölge için ek risk faktörüdür. Bu nedenle bu bölge lezyonları kısa süre içinde omurilikte enfarkta neden olabilir. Bu açıdan, her türlü spinal hematomlu hastaya etkin ve süratli müdahale gerekliliği vardır. Bunun yanında nörolojik bulguları hafif seyredip, ilerlemeyen ve cerrahi girişim yapılmaksızın düzelen az sayıdaki olgu da bildirilmiştir16,17 Tanı için temel görüntüleme yöntemi MRG'dir. MRG lezyonların tespitinde son derece duyarlı bir inceleme olmasına karşın, taze kanamanın MRG ile tespitindeki zorlukları göz önünde bulundurmak gerekir18.

    Bizim olgumuzda da AS' de nadir görülen kanal içi bası yapmayan burst kırığı mevcuttu. Çekilen MR da anteriordan korda bası yapan epidural yerleşimli hematom görüldü. İlerleyen bir nörolojik defisiti vardı. Hızlı bir şekilde 5. saatte cerrahiye alındı. Postoperatif dönemde hastanın nörolojik defisitinde ilerleme olmadı.

    Sonuç olarak, Postravmatik SEH, nadir bir olaydır ve klinik hekimler için bir sorun olmaya devam etmektedir. MR erken tanı için en iyi seçimdir. Erken cerrahi dekompresyon ile hematomun boşaltılması, bazı nörolojik defisitleri ve özellikle vital kord fonksiyonlarını düzeltebilir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
    • Kaynaklar

    1) Ludwig Steven C. and Zarro Christopher M. Complications encountered in the management of patients with ankylosing spondylitis. In: Vaccaro AR, Regan JJ, Crawford AH, Benzel EC, Anderson EG. (Eds). Complication of pediatric and adult spinal surgery. New York: Marcel Dekker 2004; 279-91.

    2) Jacobs WB, Fehlings MG. Ankylosing spondylitis and spinal cord injury: origin, incidence, management, and avoidance. Neurosurg Focus 2008; 24: E12.

    3) Ruf M, Rehm S, Poeckler-Schoeniger C, Merk HR, Harms J. Iatrogenic fractures in ankylosing spondylitis-a report of two cases. Eur Spine J 2006; 15: 100-4.

    4) Foo D, Rossier AB. Post-traumatic spinal epidural hematoma. Neurosurgery 1982; 11: 25–32.

    5) Bohlman HH. Acute fractures and dislocation of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 1119-42.

    6) Özkan S, Duman A, Durukan P, Avşaroğulları L, İpekci A, Mutlu A. Ceviz ağacından düşmeye bağlı yaralanmaların özellikleri. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2010; 10: 51-4.

    7) Özdemir HM, Erkoçak Ö, Demirayak M, Ögün T. Ankilozan spondilitli bir olguda travma sonrası servikal Chance kırığı: Olgu sunumu. Ulus Travma Derg 2006; 12: 79-82.

    8) Savaş S, İlgün E, Görgülü A, Yeşildağ A. Ankilozan Spondilitli bir hastada minör travma ile gelişen servikal omurilik yaralanması: Olgu Sunumu. Romatizma 2008; 23: 28-30.

    9) Samartzis D, Dip EBHC, Anderson DG, Shen FH. Multiple and simultaneous spine fractures in ankylosing spondylitis. Spine 2005; 30: 11-5.

    10) El Maghraoui A. Osteoporosis and Ankylosing Spondylitis. Joint Bone Spine 2004; 71: 291-5.

    11) Mitra D, Elvins DM, Speden DJ, Collins AJ. The prevalence of vertebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationship to bone mineral density. Rheumatology 2000; 39: 85-9.

    12) Ruf M, Rehm S, Poeckler-Schoeniger C, Merk HR, Harms J. Iatrogenic fractures in ankylosing spondylitis- a report of two cases. Eur Spine J 2006; 15: 100-4.

    13) Harding JR, McCall IW, Park WM, Jones BF. Fracture of the cervical spine in ankylosing spondylitis. Br J Radiol 1985; 58: 3-7.

    14) Kılınçoğlu BF, Mukaddem AM, Altınörs N. Hipertansif spinal epidural hematomun neden olduğu akut parapleji. Ulus Travma Derg 2005; 11: 73-5.

    15) Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, et al. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg 1995; 83: 1-7.

    16) Rohde V, Kuker W, Reinges MHT et al. Microsurgical treatment of spontaneous and non-spontaneous spinal epidural haematomas: Neurological outcome in relation to aetiology. Acta Neurochir 2000; 142: 787-93.

    17) Boukobza M, Guichard JB, Boissonet M et al: Spinal epidural hematom: Report 11 cases and rewiew literatüre. Neuroradiaolgy 1994; 36: 456-9.

    18) Narberhaus B, Rivas I, Vilalta J, et al. Transient Brown- Sequard syndrome due to spontaneous spinal epidural hematoma. Neurologia. 2002; 17: 384-7.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
    • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]