[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2013, Cilt 18, Sayı 1, Sayfa(lar) 057-060
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis: Altı Olgunun İncelenmesi
Cengizhan SEZGİ1, Abdurrahman ABAKAY1, Ayşe DALLI1, Şevval EREN2
1Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye
2Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Pulmoner langerhans hücreli histiyositozis, Sigara, Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi, Langerhans cell histiocytosis, Cigarette, High resolution computed tomography
Özet
Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis (PLHH), nadir görülen bir interstisyel akciğer hastalığıdır. Bu yazıda Ocak 2004-Aralık 2009 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesinde tedavi edilen altı PLHH hastasının özellikleri irdelendi. Hastaların ikisi kadın, dördü erkekti ve ortalama yaş 28,2± 7,3 idi. Olguların üçünde sadece akciğer, ikisinde akciğer ve hipofiz, birinde ise akciğer ve cilt tutulumu vardı. PLHH tanısı, hastaların üçünde video-yardımlı torakoskopik biyopsi ile, ikisinde açık akciğer biyopsi ile ve birinde cilt biyopsisi ile kondu. Olguların beşinde sigara öyküsü olup, en belirgin şikayetler nefes darlığı ve kuru öksürüktü. Solunum fonksiyon testinde en belirgin patern obstrüksiyon ve karbon monoksit difüzyon kapasitesinde azalmaydı. Akciğer grafilerinde en sık yaygın kistik lezyonlar, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide yaygın nodüler-kistik lezyonlar gözlendi. Olgulardan ikisine sigara bıraktırıldı. Üçüne metil prednisolon başlandı ve altı ayda tam remisyon yanıtı saptanarak steroid tedavi-leri kesildi. Diabetes insipitus saptanan iki hastaya desmopressin başlandı, bir ay sonra tam klinik düzelme gözlendi. Özellikle sigara öyküsü olan genç hastalarda, yaygın kistik lezyonların gözlendiği radyolojik bulguların varlığında PLHH düşünülmeli, diğer organ tutulumları açısından dikkatli olunmalıdır.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis (PLHH), etiyolojisi bilinmeyen ancak sigara içimi ile yakın ilişkisi olan nadir bir interstisyel akciğer hastalığıdır (İAH). Akciğerler Langerhans Hücreleri olarak bilinen spesifik histiyositlerce infiltre edilir1-3. PLHH'de hastaların %85'inde sadece akciğerlerin tutulumu gözlenir1. Multiorgan tutulumunda ise akciğerlerle birlikte kemik, cilt, hipofiz, karaciğer, lenf bezleri ve tiroid etkilenir. Hastalığın yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) görünümleri tipik olup kesin tanı açık akciğer biyopsisi ile konmaktadır.

    PLHH nadir görülen bir hastalıkdır ve özellikle sigara öyküsü olan, radyolojisinde kistler gözlenen genç hastaların ayırıcı tanısında düşünülmesi gerekir. Bu nedenle PLHH tanısı ile takip ettiğimiz olgular sunuldu.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    PLHH tanısı almış altı hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Yaş, cinsiyet, sigara öyküsü, semptom ve fizik muayene bulguları kaydedildi. Akciğer grafi ve YRBT sonuçları incelendi. Solunum fonksiyon testi (SFT) ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) sonuçları değerlendirildi. PLHH tanısını koyduran tetkikler, akciğere eşlik eden organ tutulumu olup olmadığı araştırıldı. Hastaların aldıkları tedaviler, takipdeki durumları araştırıldı.

    2004-2009 tarihleri arasında altı PLHH olgusu saptanmıştır. Hastaların ikisi kadın ve dördü erkekti. Yaş ortalaması 28,2± 7,3( 18-39 arası) idi. Olguların üçünde sadece akciğer, ikisinde akciğer ve hipofiz, birinde ise akciğer ve cilt tutulumu vardı.

    Beş olguda sigara öyküsü varken, bir olguda (bayan) sigara öyküsü yoktu ( Tablo 1). En belirgin şikayetler nefes darlığı ve kuru öksürüktü. Fizik muayenede iki olguda akciğer bazallerinde raller, birinde ronküsler ve diğerinde sol inguinal bölgede eritemli zemin üzerinde deskuamasyon olduğu saptanmıştır. SFT de en belirgin patern obstrüksiyon, DLCO da azalmaydı. (Tablo 2). Akciğer grafilerinde en sık yaygın kistik lezyonlar, YRBT de yaygın nodüler-kistik lezyonlar saptanmıştır. Dört ve altı nolu olguların YRBT'lerinde saptanan yaygın kistik lezyonlar Resim 1 ve 2'de gösterilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Hastaların solunum fonksiyon testi ve radyolojik bulguları


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: Olgu 4’ün YRBT’sinde görünen yaygın kistik lezyonlar


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Olgu 6’nın YRBT’sinde görünen yaygın kistik lezyonlar

    PLLH tanısı, hastaların üçünde video-yardımlı torakoskopik biyopsi (VATS) ile, ikisinde açık akciğer biyopsisi ile ve birinde cilt biyopsisi ile konulduğu saptandı. Hastalardan dördüne bronkoalveolar lavaj ve dördüne transbronşial biyopsi yapıldığı, ancak sonuçların tanısal olmadığı gözlendi (Tablo 3).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Hastaların tanı metodları

    Aktif sigara içme öyküsü olan iki olguda sigaranın bıraktırıldığı saptandı (Tablo 4). Üçüne 0.5 mg/kg metil prednisolon başlandığı, bir ay sonra yapılan kontrollerinde kısmi düzelme gözlenmesi üzerine tedavilerinin altı aya uzatıldığı, tam remisyon yanıtı saptanarak steroid tedavisinin kesildiği belirlendi. Dİ saptanan iki hastaya ömür boyu oral 0.1 mg/gün desmopressin tedavinin başlandığı ve bir ay sonra hastalarda tam klinik düzelme gözlendiği saptandı. İki olguya herhangi bir tedavi başlanmamıştır. Bu iki olgudan biri ilaçsız olarak takip edilmekte, biri ise takip dışı kalmıştır. Tedavi verilen dört olgunun ise üçü remisyonda olup, biri takip dışıdır.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: Hastalara verilen tedaviler ve takip durumları

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Türkiye'de PLHH prevalansı ile ilgili kesin bir veri yoktur. Belçika'da yapılan 20 merkezli bir çalışmada 360 İAH hastasının %3 ünde PLHH saptanmıştır3. Japonya'da prevalansı erkekler ve kadınlar için sırasıyla 0,27/100 000 ve 0,07/100 000 olarak bulunmuştur4.

    PLHH daha çok genç yetişkinleri etkilemekte ve 20–40 yaşlarında sık görülmektedir5,6. Literatürdeki eski yayınlarda erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmişse de yeni serilerde cinsiyet farkı gözlenmemiştir. Bu değişim kadınlarda artan sigara içme sıklığı ile ilgili olabilir. Hastaların %95 inden fazlası sigara içme öyküsü verir4-6. Çalışmamızdaki altı olgudan dördü erkek, ikisi kadındı. Ve altı olgudan beşi sigara öyküsü veriyordu. Sigara ile PHLL arasındaki ilişkiyi açıklamaya çalışan farklı hipotezler vardır. Özellikle sigarada bulunan bir immun stimülatör olan tobakoglikoproteinin ve akciğerlerdeki nöroendokrin hücrelerde üretilen bombesin-benzeri peptidin PLHH ye neden olduğu düşünülmektedir7.

    PLLH hastalarının %15 inde ekstrapulmoner tutulum saptanır. En sık tutulan organlar; kemik, deri, hipofiz bezi, karaciğer, lenf nodları ve tiroidtir. Dİ genellikle ilk karşılaşılan endokrin bozukluktur ve hastaların %5 inden azında görülür8. Altı olgumuzun ikisinde hipofiz bezi tutulumuna bağlı gelişen Dİ, birinde cilt tutulumu vardı.

    Hastalığın spesifik semptom, fizik muayene ya da laboratuvar bulgusu yoktur. Hastaların %25'i asemptomatiktir ve rastlantısal olarak çekilen akciğer grafisindeki anormallikten şüphelenilir9. En sık rastlanan semptomlar eforla oluşan nefes darlığı ve kuru vasıflı öksürüktür10. Bu semptomlar hastaların üçte ikisinde bulunur. Ani göğüs ağrısı olduğunda pnömotoraks düşünülmelidir1. Ateş, iştahsızlık, zayıflama ve yorgunluk gibi sistemik bulgular hastaların üçte birinde bulunabilir. Akciğer dışı tutulum olduğunda ilgili organla ilgili semptomlar eşlik edebilir. Olgularımızda da literatüre uyumlu olarak en belirgin semptom nefes darlığı idi (6 olgudan 5'inde ). Öksürük ikinci belirgin semptomdu (6 olgudan 4'ünde ). Ateş, iştahsızlık ve yorgunluk ikişer olguda saptandı. Çalışmamızdaki santral Dİ saptanan iki olgumuzda poliüri-polidipsi şikayetleri, cilt tutulumu olan olguda deride lezyon mevcuttu. Olguların göğüs muayenesinde ikisinde bazallerde raller, birinde yer yer sonör ronküsler vardı.

    PLHH'nin radyolojik bulguları hastalığın evresi ile değişkenlik gösterir. Akciğer filmi; normal görünümden, büllöz akciğer-amfizematöz değişiklikler, bal peteği paternine kadar değişen geniş bir spektrum gösterir. Tipik bir akciğer filminde üst ve orta lobların tutulduğu, kostofrenik açıların korunduğu, bilateral ve simetrik retiküler, nodüler veya retikülonodüler infiltrasyonlar görülür11-13. Hastalık ilerledikçe nodüller kaviteye, kaviteden kalın cidarlı kiste, daha sonra da yerini ince cidarlı kistlere bırakır. Olgularımızın akciğer grafilerinde ise ikisinde normal grafi, üçünde yaygın kistik lezyonlar ve birinde retikülonodüler infiltrasyonlar saptanmıştır. YRBT PLHH değerlendirilmesinde çok önemlidir. PLHH için tipik görünüm diffüz, bilateral: nodül, kaviter nodül ve kistlerin eş zamanlı olarak saptanması, üst ve orta zonlarda izlenen nodüler ve kistik değişikliklere peribronşiyoler nodüler opasitenin eşlik etmesidir13,14. PLHH tanısı YRBT ile % 84-90 oranında doğru olarak konulmaktadır15. Lezyonlar patognomonik olsa bile PLHH'de radyolojik tanı tek başına kabul görmez. Histopatolojik tanı gerektirir16.

    SFT'de obstrüksiyon, restriksiyon ve kombine tip solunum fonksiyon kaybı olabilir. Ancak en sık obstrüksiyon gözlenir9. Bu durum hastaların çoğunun sigara içme öyküsü olması ve predominant olarak bronşial PLHH lezyonları ile ilişkilidir. Diffüz pulmoner infiltratlar ile obstrüktif patern birlikteliği PLHH hastalığını düşündürmelidir. PLHH hastalarının çoğunda DLCO da düşme saptanır. Sipirometrik ölçümlerle orantılı olmayan difüzyon kapasitesindeki azalma hastalığın pulmoner vasküler tutulumunu yansıtır. Olgularımızda da en belirgin solunum fonksiyon bozuklukları DLCO da düşmeydi (6 olgunun 4'ünde). Obstrüktif patern üç olguda, restriktif patern bir olguda, kombine tip bir olguda ve normal bulgular bir olguda saptandı.

    BAL'da Langerhans hücrelerinin kantitatif sayımının %5'den yüksek olması PLHH tanısını destekler1,11. Ancak sigara içenlerde, intertisyel akciğer hastalıklarında ve bronkojenik kanserlerde de bronko-alveoler lavaj (BAL)'da Langerhans hücresi izlenir17. Bu nedenle analizin sensitivitesi %25 den az bulunmuştur18. Olgularımızdan dördüne BAL yapıldı, ancak hiç birisi tanısal değildi.

    Pulmoner LHH'de örnekleme hatası lezyonların fokal olması nedeniyle oldukça önemli bir sorundur. Bu sorun transbronşiyal biyopsi örneklerinde daha sık yaşanmaktadır. Bu tür hastalara VATS veya açık akciğer biyopsisi önerilmektedir. Bu iki tetkik genellikle tanısaldır. Özellikle ilerlemiş olgularda açık akciğer biyopsisiyle bile karakteristik lezyonlara ulaşılamayabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle biyopsi bulguları normal veya tanısal olmayan interstisyel akciğer hastalığı bulunan olgularda PLHH mutlaka düşünülmeli ve klinik ve radyolojik veriler birlikte değerlendirilmelidir.

    PLHH'de kesin tanı dokularda immünohistokimyasal olarak S-100 ve CD1a antijen için pozitif boyanan Langerhans hücre lerinin gösterilmesiyle konulur. Ayrıca elektron mikroskobu ile “Birbeck granülleri”nin gösterilmesi en spesifik tanı yöntemidir12. Olgularımızda tranbronşial biyopsi yapılan dört olgudan hiç birisi tanısal değildi. Üç olgu VATS, iki olgu açık akciğer biyopsisi ve bir olgu cilt biyopsisi ile tanı aldı.

    En önemli tedavi aktif sigara içimi olan hastalara sigarayı bıraktırmaktır. Hastalardan aktif sigara içme öyküsü olan iki olguda da sigara bıraktırıldı. Tedavide steroid ve sitotoksik ajanlar kullanılmaktadır19. Yaygın lezyonların varlığı, kistik yapılaşma, tekrarlayan pnömotoraks ve diffüzyon testlerindeki düşüklük steroid tedavisine başlama endikasyonlarıdır12,20. Çalışmadaki olgulardan üçüne metil prednisolon başlandı, altı ayda tam remisyon yanıtı saptanarak steroid tedavisi kesildi. Dİ saptanan iki hastaya oral 0.1 mg/gün desmopressin başlandı, bir ay sonra tam klinik düzelme gözlendi.

    Hastalık spontan veya sigarayı bırakmakla remisyona girebilir21. Akciğer parankimindeki yaygın fibrozis sonucu progresif solunum yetmezliği gelişebilir. Mortalite oranı %5 civarındadır. Kötü prognoz kriterleri; ileri yaş ve birden fazla organ tutulumunun olması, kostofrenik açıların tutulması, ileri derecede azalmış difüzyon kapasitesi, tekrarlayan pnömotorakstır. Olgularımızdan ikisi takip dışı kalmış olup dört olgumuz remisyonda takip edilmektedir.

    Sonuç olarak genç, sigara içen ve tipik radyolojik görüntüleri olan hastalarda PLHH düşünülmelidir. Hastalığın seyrinde önemli risk faktörü olan sigara mutlaka bıraktırılmalıdır. Akciğerlere eşlik edebilecek diğer organ tutulumu açısından dikkatli olunmalıdır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, et al. Pulmonary Langerhanscell histiocytosis. N Engl J Med 2000; 342: 1969-78.

    2) Suri HS, Yi ES, Nowakowski GS, et al. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 16.

    3) Thomeer M, Demedts M, Vandeurzen K. Registration of interstitial lung diseases by 20 centres of respiratory medicine in Flanders. Acta Clin Belg 2001; 56: 163-72.

    4) Watanabe R, Tatsumi K, Hashimoto S, et al. Clinicoepidemiological features of pulmonary histiocytosis X. Intern Med 2001; 40: 998-1003.

    5) Rao RN, Goodman LR, Tomashefski JF Jr. Smoking-related interstitial lung disease. Ann Diagn Pathol 2008; 12: 445-57.

    6) Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, et al. Pulmonaryhisti-ocytosis X: pulmonary function and exercise pathophysiology. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 426-35.

    7) Aguayo SM. Kane MA, King TE Jr et al. Increased levels of bombesin-like peptides in the lower respiratory tract of asymptomatic cigarette smokers. J Clin Invest 1989; 84: 1105-13.

    8) Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, et al. Clinical outcomes of pulmonary Langerhans'-cell histiocytosis in adults. N Engl J Med 2002; 346: 484-90.

    9) Friedman PJ, Liebow AA, Sokoloff J. Eosinophilic granuloma of lung. Medicine 1981; 60: 385-96.

    10) Sundar KM, Gosselin MV, Chung HL, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: emerging concepts in pathobiology, radiology, and clinical evolution of disease. Chest 2003; 123: 1673-81.

    11) Tazi A, Soler P, Hance AJ. Adult pulmonary Langerhans'cell histiocytosis. Thorax 2000; 55: 405-16.

    12) Abi Khalil S, Gourdier AL, Aoun N,et al. Cystic and cavitary lesions of the lung: imaging characteristics and differential diagnosis. J Radiol 2010; 91: 465-73.

    13) Kim HJ, Lee KS, Johkoh T, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis in adults: high-resolution CT-pathology comparisons and evolutional changes at CT. Eur Radiol 2011; 21: 1406-15.

    14) Mendez JL, Nadrous HF, Vassallo R, et al. Pneumothorax in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Chest 2004; 125: 1028-32.

    15) Demedts M, Wells AU, Anto JM, et al. Interstitial lung diseases: an epidemiological overview. Eur Respir J Suppl 2001; 32: 2-16.

    16) Diette GB, Scatarige JC, Haponik EF,et al. Do high-resolution CT findings of usual interstitial pneumonitis obviate lung biopsy? Views of pulmonologists. Respiration 2005; 72: 134-41.

    17) Torre O, Harari S. The diagnosis of cystic lung diseases: a role for bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy? Respir Med 2010; 104: 81-5.

    18) Auerswald U, Barth J, Magnussen H. Value of CD-1-positive cells in bronchoalveolar lavage fluid for thediagnosis of pulmonary histiocytosis X. Lung 1991; 169: 305-9.

    19) Liang GC, Granston AS. Complete remission of multicentric reticulohistiocytosis with combination therapy of steroid, cyclophosphamide, and low-dose pulse methotrexate. Case report, review of the literature, and proposal for treatment. Arthritis Rheum 1996; 39: 171-4.

    20) Akcay S, Eyuboğlu F, Arıcan A ve ark. Pulse steroid tedavisinin Langerhans hücreli histiyositozis olgusundaki etkinliği. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 419-25.

    21) Kömürcüoğlu B, Yalnız E, Büyükşirin M ve ark. Spontan regresyon izlenen pulmoner eozinofilik granuloma. Solunum 2004; 6: 84-8. Gönderilme Tarihi: 10.08.2012

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]