Kolorektal kanserler (KRK), kanserden ölümlerin en sık üçüncü nedenidir
1. Hastanın sağ kalımında esas belirleyici faktör karaciğer metastazlarının varlığıdır
2. Tanı konulduğu anda hastaların yaklaşık dörtte birinde senkron kolorektal karaciğer metastazı (KKM) vardır ve yarısından fazlasında hastalıklarının seyri esnasında KKM gelişecektir
3. KKM’li hastalarda en sık ölüm nedeninin, kanser yayılımına bağlı gelişen karaciğer yetmezliği olduğu kabul edilmektedir
1. Daha önceki çalışmalarda tedavi edilmeyen KKM’nın ortanca sağ kalım süresinin yalnızca 4 ay olduğu bildirilmiştir
4. Bu nedenle tedavide kullanılacak cerrahi, medikal ve girişimsel yöntemlerin iyi bilinmesi ve multidisipliner ekipler tarafından hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi hayati önem taşır.
KKM’li hastalar icin uzun dönem sağ kalım ile ilişkilendirilmiş tek tedavi yöntemi karaciğer rezeksiyonudur5,6. Modern kemoterapinin kullanıma girdiği 1994’ten önce rezeksiyon yapılan hastaların incelendiği bir çalışmada hastaların en az altıda birinin 10 yıllık sağ kalıma sahip olduğu belirtilmiştir7. Birleşik Devletler ve Kanada’dan gelen son veriler 10-yıllık hastalıksız sağ kalımın %15-25 arasında olduğunu göstermiştir ki bu oran en iyi sistemik kemoterapi verilerinden çok daha iyidir7,8.
Karaciğer anatomisinin daha iyi anlaşılması ve anestezideki gelişmeler sayesinde karaciğer rezeksiyonlarında mortalite oranı %30’lardan %1’e kadar düşmüştür7,9.
Karaciğer rezeksiyonlarından sonra mortaliteyi ve morbiditeyi belirleyen en önemli faktörler rezeke edilen segment sayısı ve cerrahi esnasında kaybedilen kan miktarıdır10. Rezeksiyon esnasında kanamayı azaltmak için en bilinen yol karaciğere gelen kan akımını kesmek için karaciğer pedikülünün klemplenmesidir ki bu işlem Pringle manevrası olarak bilinir. Ancak Pringle manevrası karaciğerde iskemi-reperfüzyon hasarına neden olmaktadır11. Bu nedenle daha az iskemi-reperfüzyon hasarı ve daha az kanamayla rezeksiyon işleminin tamamlanmasını sağlayacak yöntemler üzerinde çalışılmaktadır. Bunlar arasında aralıklı Pringle manevrası, seçici hemihepatik ya da segmental vasküler oklüzyonlar ve total vasküler ekzklüzyon sayılabilir. Karaciğerin 10 dakika iskemi ve bunu müteakip 10 dakika reperfüzyonu ile daha sonra yapılacak uzun iskemiye hazırlanmasi “ischemic preconditioning” olarak bilinir ve bu yöntemin steatozlu ve genç hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir12. Geleneksel olarak karaciğer parankim transeksiyonu, parankim klemp kullanılarak ezilip arada kalan damarlar ve safra kanalları bağlanarak yapılır (Kelly clamp-crush tekniği). İşlem esnasında olan kanamayı azaltmak ve hastaya Pringle manevrası uygulamadan rezeksiyonu tamamlayabilmek için ultrasonik diseksiyon aletleri (Cavitron ultrasonic surgical aspirator [CUSA] ve Harmonic), radyofrekans cihazları (Aquamantis ve Habib 4X), damar mühürleme sistemleri (Ligasure, Enseal ve Gyrus), su ile diseksiyon (Handy-Jet) ve staplerler gibi yeni teknolojiler yaygınlaşmaktadır13-17. Ancak randomize kontrollü çalışmaların bir meta-analizinde Pamecha ve ark clamp-crush tekniğinin CUSA, hydrojet ve radyofrekans cihazlarından daha az kanamaya neden olduğu ve daha hızlı bir teknik olduğunu belirttiler18.
Birçok karın içi girişimin aksine minimal invaziv karaciğer rezeksiyonları daha yavaş kabul görmektedir. Bunun nedenleri arasında karaciğer mobilizasyonunun ve parankimdeki işlemlerin güçlüğü ile cerrahların kanama, karbondioksit gaz embolisi ve tümör yayılımı riski algısı sayılabilir. Yine de literatürde artan sıklıkta başarılı laparoskopik ve robotik karaciğer rezeksiyonları bildirmektedirler19-20. Tüm karaciğer rezeksiyon tipleri laparoskopik olarak yapılabilse de 2008 Louisville Konsensus Raporu’na göre en uygun endikasyonlar periferik karaciğer segmentlerinde2-6 yerleşmiş, 5 cm veya daha küçük çaplı, soliter tümörlerdir21.
Martin ve ark laparoskopik lobektomi yapılan hastaların rezeksiyon sınırlarından ödün vermeksizin açık hepatektomi yapılanlara kıyasla daha az kan kaybettiğini, daha az kan transfüzyonu gerektirdiğini, komplikasyon oranlarının ve hastanede kalış sürelerinin daha az olduğunu bildirdiler22. Laparoskopi esnasında gaz embolisi görülme sıklığının yılda 100.000 vakada 15 olduğu tahmin edilmektedir23. Deneysel laparoskopik karaciğer rezeksiyonu modellerinde deneklerin büyük çoğunluğunda gaz embolisi olduğu gösterilmiştir24. Ancak klinik olarak laparoskopik karaciğer rezeksiyonu esnasında gaz embolisi gelişen ve İngilizce literatürde bildirilen olgu sayısı yalnızca ikidir25,26. Kanser hastalarında laparoskopi hakkındaki çekincelerden biri de port yeri metastazı olmasına rağmen laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarından sonra bildirilen port yeri metastazı sayısı sadece birdir27. Bazı yazarlar laparoskopik ve açık karaciğer rezeksiyonlarını onkolojik prensipler yönünden karşılaştırdılar ve her iki gruptaki negatif cerrahi sınır genişliği, rekürrens riski ve sağ kalım oranlarının benzer olduğunu bildirdiler28,29.
Maalesef KKM’li hastaların yalnızca %8 ile %27’si yaygın hastalık veya ciddi yandaş hastalıklar nedeniyle cerrahi rezeksiyona uygundur30,31. Eskiden KKM’li hastalar için metastazların karaciğerin birden fazla lobunda olması, dörtten fazla sayıda veya 4-5 cm.den büyük olması rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturduğu düşünülürdü. Lezyon sayısının veya büyüklüğünün rezeksiyon sonuçlarını etkilemediğini gösteren çalışmalar ve cerrahi tekniklerdeki gelişmeler sayesinde bu kriterler değişmiştir32,33. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum’un 2010 yılındaki kılavuzunda küratif karaciğer rezeksiyonu düzenleyebilmek için gerekli kriterler olarak:
1) Hastanın cerrahiyi tolere edebilmesi,
2) Primer lezyonun kontrol altında veya kontrol edilebilir olması,
3) Karaciğer metastatik lezyonunun geride rezidü bırakılmaksızın rezeke edilebilir olması, 4) karaciğer dışı metastazların olmaması veya kontrol edilebilir olması,
5) Hastanın yeterli rezidü karaciğer fonksiyonuna sahip olması sayılmaktadır34. Ancak bu kılavuzda tümörün sayısı, boyutu ve yerleşim yeri gibi tümöre ait faktörler göz önünde bulundurulmamıştır. Benzer olarak American Hepato-Pancreato-Biliary Association, Society of Surgery of the Alimentary Tract ve Society of Surgical Oncology’nin 2006 yılındaki konsensusları doğrultusunda; geriye kalan fonksiyonel karaciğer hacminin (GKFKH) %20’den fazla olduğu (sağlıklı karaciğer için) yeterli bir kan akımı ve safra drenajına sahip en az iki komşu karaciğer segmentinin korunduğu sınır negatif (R0) rezeksiyon ihtimali varsa KKM’nin rezektabilitesinden bahsedilebilir. Altta yatan başka bir karaciğer hastalığı olanlarda daha fazla fonksiyonel karaciğer hacmini geride bırakmak gerekir (hafif fibrozis için %30, siroz için %40 gibi)35. Poston ve ark. küratif amaçlı karaciğer rezeksiyonlarının sonuçlarını iyleştirmek için böyle bir ameliyata kontrendikasyon oluşturan durumları tarif etmişlerdir (Tablo 1)36.
KKM’larında cerrahi tedavinin hedefi, daha önce de değinildiği gibi, karaciğer yetmezliğini önlemeye yetecek kadar GKFKH’nin sağlandığı komşu iki karaciğer segmentini koruyarak güvenli bir R0 hepatektomi yapmaktır. Mümkünse anatomik rezeksiyonlar nonanatomik rezeksiyonlara tercih edilir37. Yine de R0 ve R1/2 rezeksiyonlar arasında sağ kalım oranlarındaki düşüş belirgin olduğu için Altendorf-Hofmann ve Scheele metoda bakılmaksızın R0 rezeksiyon sağlamanın daha önemli olduğunu savundular38. Öte yandan rezeksiyon ile sağlanması amaçlanan minimum temiz sınırın ne olacağı konusunda açıklık yoktur. Pawlik ve ark. negatif cerrahi sınırın genişliğinin sağ kalım ve nüks oranlarını etkilemediğini bildirdiler39. Ancak metastazlar ideal olarak 1 cm sağlam sınırla birlikte rezeke edilmelidir40.
KKM’NIN REZEKSİYONUNDA TARTIŞMALI KONULAR
Rezektabl KKM’li hastalarda kemoterapinin zamanlaması
KKM’nin tedavisi için farklı merkezlerde faklı yaklaşımlar benimsenmiştir. Sistemik kemoterapideki gelişmeler ile KKM’li hastaların tedavi sonuçlarında belirgin iyileşme sağlansa da zamanlaması konusunda fikir birliği yoktur. Bazıları rezektabl KKM’li hastalarda neoadjuvan tedavi verilmesini savunmaktadırlar. Bu gruptakiler neoadjuvan tedavi ile tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılabileceği ve neoadjuvan tedavinin adjuvan tedavi seçiminde fayda sağlayacağını düşünmektedirler41. Neoadjuvan tedavinin bir diğer muhtemel faydası da tanı esnasında aşikâr olmayan metastazların tedavisine erken başlama ve nüksü azaltma olasılığıdır42.
Karşıt görüştekiler neoadjuvan kemoterapinin karaciğer toksisitesi ve yara iyileşmesi üzerine etkileri nedeniyle ameliyat sonrasında karaciğer yetmezliği ve cerrahi komplikasyonları artıracağını savunmaktadırlar. Ancak European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Intergroup trial 40983’un randomize prospektif verileri bu çekinceleri boşa çıkarmıştır43. Bu çalışmada 6 kür neoadjuvan FOLFOX4 verilen hastaların sonuçları neoadjuvan kemoterapi almayan hastalarla karşılaştırılmıştır. Safra fistülü, karaciğer yetmezliği, yara enfeksiyonu, karın içi enfeksiyon ve bu komplikasyonların tedavisi için yeni bir cerrahi girişim oranları göz önüne alındığında gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Sadece neoadjuvan tedavi grubunda gelişen reverzibl postoperatif komplikasyon oranının anlamlı farklılığa ulaştığı ortaya konmuştur (%25’e karşı %16, p<0.04).
Neoadjuvan tedavi ile ilgili sorunlardan biri kaybolan karciğer metastazlarının (görüntüleme ile tespit edilemeyen) durumudur. Bischof ve ark44 yeni bir derlemede görüntülemedeki tam yanıtın klinik ve patolojik tam yanıtla eşit olmadığını saptadılar.
Hastaların %25-45’inde ameliyat esnasında makroskopik rezidü varlığı görüldü. Sistemik kemoterapi ile tedavi edilen hastalardan tam patolojik yanıt elde edilenlerde dahi uzun dönem remisyon oranı %20-50 idi. Bu nedenle, kaybolan karaciğer metastazları için mümkün olduğu sürece hastalığın orijinal bölgesinin rezeksiyonu önerilmektedir.
Senkron KKM
İlk kolorektal kanser tanısı anında hastaların %20-30’unda senkron KKM saptanır45. Bu hastaların tedavileri cerrahi yaklaşım (aşamalı mı yoksa eş zamanlı mı), rezeksiyon sıralaması ve kemoterapi zamanlaması açısından tartışmalıdır. Eş zamanlı KKM rezeksiyonunun olası yararları ikinci bir laparotomi ve anesteziden sakınılması ve adjuvan kemoterapiye başlayabilmek için geçen zamanının kısalmasıdır. Eş zamanlı KKM rezeksiyonu için algılanan risklerin büyük çoğunluğu kombine cerrahinin büyüklüğü ve karmaşıklığı ile ilişkilidir. Eş zamanlı KKM rezeksiyonunun iyi seçilmiş hastalarda aşamalı rezeksiyonlarla kıyaslandığında benzer mortalite ve morbidite oranlarına sahip olduğu ve hastanede kalış süresini kısaltıp maliyetleri düşürdüğü savunulmaktadır46-48. Bunun aksine eş zamanlı rezeksiyonların morbiditeyi ve hastanede kalış süresini artırdığını bildiren çalışmalar da vardır49,50.
Tanı esnasında senkron karaciğer metastazı olan hastalardaki tümörlerin, tümör biyolojisi açısından daha kötü olduğu kabul edilir51. Bu nedenle eş zamanlı rezeksiyona karşı çıkanlar, senkron karaciğer metastazı rezeke edilebilir olsa bile karaciğerde veya karaciğer dışında gizli metastazların bulunabileceğini; neoadjuvan tedavi verilirken geçecek 3-6 aylık zaman içinde bu gizli odakların kemoterapiden fayda görebileceğini ya da hastalığın kemoterapiye cevap vermeyip ilerleyerek anrezektabl döneme gireceğini düşünmektedirler. Böylece hastayı büyük bir cerrahinin getireceği komplikasyonlardan koruyarak sağ kalımı uzatabilecek ve yaşam kalitesini daha az bozacak palyatif tedavilere yönlendirme ihtimali olacaktır52. Klasik yaklaşım primer kolorektal tümör çıkarılıp 2-3 ay gibi geçici bir süre kemoterapi verildikten sonra karaciğerdeki tümörün rezeke edilmesi şeklindedir47. Ancak son zamanlarda primer kolorektal tümör için acil bir cerrahi girişim gerekmiyorsa önce karaciğerdeki tümörü rezeke etme yaklaşımı başlamıştır. Fare modelinde primer tümör çıkarıldıktan sonra metastazların hızla büyüdüğü gösterilmiş ve bu durum primer tümörün metastazdaki anjiyogenezisi baskılayıcı etkisinin ortadan kalkmasına bağlanmıştır53. Van Dessel ve ark. yaptıkları bir karar analizinde senkron KKM’li hastalarda “önce karaciğer” yaklaşımının benimsenmesi gerektiği sonucuna vardılar54. Yine de böyle bir yaklaşım aşamalı cerrahiyi savunanların gizli metastazların ortaya çıkış sürecini bekleme ve anrezektabl evreye geçmesi muhtemel hastaların gereksiz rezeksiyondan korunması gibi görüşleriyle bağdaşmamaktadır.
Bilobar metastazlar
Bilobar metastazlar uzun zamandır rezeksiyon için kontredikasyon olarak kabul edilmemektedir. Uygun olduğu zaman bu hastalara genişletilmiş hepatektomi, iki aşamalı hepatektomi veya kombine hepatektomi ve ablasyon yapılabilir55,56. GKFKH’nin yetersiz olduğu hastalarda portal ven embolizasyonu GKFKH’ni artırmak için kullanışlı olabilir ve güvenli bir genişletilmiş hepatektomiye izin verir57.
Karaciğer dışı kolorektal metastazlar
Geçmişte karaciğer dışı hastalık KKM rezeksiyonu için kesin bir kontrendikasyon olarak sayılıyordu58. Ancak metastazların karaciğer dışında yerleştikleri yerlerin prognoza etkileri biri birinden farklıdır. Örneğin KKM’nin diafragma gibi bir komşu yapıya doğrudan invazyonu ile akciğer, periton veya hiler lenf nodları gibi ayrı bölgelere metastaz yapması bir değildir5. Chua ve ark.59 yeni bir sistematik derlemede KKM’nin R0 rezeksiyonu ile birlikte karaciğer dışı hastalığın rezeke edildiği olgularda ortanca 5-yıllık sağkalım oranının %25 olduğunu belirlediler. Bu çalışmada karaciğer dışı hastalığın yerleşimine göre ortanca sağ kalım sürelerinin akciğer için 41, porto-kaval lenf nodları için 25 ve peritoneal metastazlar için 25 ay olduğu gösterildi. Peritoneal metastazların varlığı sağ kalım süresini önemli ölçüde kısalttığı için sitoredüktif cerrahi (SRC) ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HİPEK) uygulaması ilgi odağı olmuştur. Bu konuda randomize kontrollü klinik çalışmalar bulunmamasına rağmen, de Cuba ve ark60 sistematik bir derleme ve meta-analizde SRC ve HİPEK ile tedavi edilen kombine karaciğer ve peritoneal KRK metastazı olan hastaların sağ kalım sürelerinin, aynı yöntemle tedavi edilen izole peritoneal metastazlı hastalardan daha düşük olduğunu saptadılar. Ancak sadece modern sistemik kemoterapi ile tedavi edilen hastalarla kıyaslandığında SRC ve HİPEK ile tedavi edilen hastaların ortanca sağ kalım süresi artma eğilimindeydi.
Karaciğer dışı metastazları ameliyat öncesi dönemde tespit edilen hastalara kısa bir preoperatif kemoterapi kürü ve sonrasında yeniden görüntüleme yapılması hastalık biyolojisini belirlemek için daha temkinli olacaktır61. Kemoterapiye rağmen hastalığın ilerleme göstermesi halinde KKM veya karaciğer dışı metastazların rezeksiyonu önerilmez45.
Ameliyat esnasında daha önce tanı konulmamış bir karaciğer dışı metastazla karşılaşıldığında karar vermek güç olabilir. Rezeksiyona başlamadan önce şunlar göz önünde bulundurulmalıdır:
1) R0 karaciğer rezeksiyonun genişliği ve zorluğu,
2) Karaciğer dışı metastazların R0 rezeksiyonlarının zorluğu,
3) Hastanın fizyolojik yaşı,
4) Ameliyat sonrası kemoterapi seçeneklerinin uygulanabilirliği,
5) Karaciğer metastazlarının ek bulgularıyla hızlı ilerleme riski61.
REZEKTABL OLMAYAN KKM’IN TEDAVİSİNDE CERRAHİNİN ROLÜ
Kolorektal kanserin karaciğerdeki metastazlarının anrezektabl olması, hastanın yandaş başka hastalıklarının cerrahi girişime engel olması, hastanın kemoterapiyi tolere edememesi veya tıbbi tedavilere cevap alınamaması durumlarında radyofrekans termal ablasyon (RFA), intrahepatik arteryel infüzyon kemoterapisi veya kemo/radio embolizasyon gibi lokal tedaviler uygulanabilir1.
Radyofrekans termal ablasyon
RFA, tümör içine yerleştirilen kateter aracılığı ile yüksek frekanslı akımla dokuyu ısıtma ve tümör nekrozu sağlama işlemidir. RFA önceleri perkütan bir girişim olarak yapılmışsa da lokal nüks oranlarının yüksek olması nedeniyle daha sonraları açık ya da laparoskopik cerrahi esnasında uygulanmıştır62-64. RFA için hasta seçim kriterleri şöyle tanımlanmıştır:
1) Anrezektabl karaciğer tümörü,
2) Minor karaciğer dışı hastalık olsa da karaciğer tutulumunun daha belirgin olması,
3) Diğer tedavi yöntemlerine rağmen karaciğerdeki lezyonun büyümesi, belirtilerin kötüleşmesi,
4) Karaciğerde sekizden fazla lezyon bulunmaması,
5) Tümörlü karaciğer dokususnun %20’den fazla olmaması,
6) En büyük lezyon çapının 8 cm.den kücük olması,
7) İntrahepatik duktal dilatasyon olmaması63.
Soliter KKM’li hastalarda rezeksiyon ve laproskopik RFA uygulamasının retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada Berber ve ark. karaciğer dışı hastalığı olmayanlarda RFA uygulamasından sonra ortanca sağ kalım süresinin 34 ay, rezeksiyon yapılanlarda ise 54 ay olduğunu saptadılar (p<0.0001)65. 5-yıllık aktüel sağ kalım göz önünde bulundurulduğunda ise bu gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla %30’a karşi %40, p=0.35). Berber ve ark.66, KKM’li hastalarda RFA uygulamalarının toplam sağ kalım süresine olan katkısı, rezeksiyon veya kemoterapi gibi yöntemlerle karşılaştırıldığında “elmalarla armutları karşılaştırmak” gibi bir yanılgıya neden olacağını vurguladılar. Çünkü RFA uygulanan hastalar daha fazla oranda karaciğer dışı hastalık, karaciğerde daha fazla tümör yükü (serum CEA düzeyleri ile doğrulanmış) ve daha fazla yandaş sağlık sorununa sahiplerdi. Ayrıca kemoterapi rejimleri ile ilgili sağ kalım verileri tanı konulduğu andan ölüme kadar geçen süre olarak tanımlanmaktayken RFA gibi lokal tedavilerde girişimin yapıldığı zamandan ölüme kadar geçen süre olarak hesaplanıyordu.
Hepatik arter infüzyon (HAİ) kemoterapisi
Normal karaciğer dokusu kan ihtiyacının %75’inden fazlasını portal venöz sistemden sağlarken karaciğerdeki 3 mm.den büyük metastaz odakları kan ihtiyaçlarının %95’ini hepatik arterden alır. Bu nedenle kemoterapi ilaçlarının gastroduodenal arterden hepatik arter içine uzatılan bir kateter aracılığıyla verilmesi hedefe yönelik bir tedavi sağlar. Böylece hem ilaçların karaciğerden ilk-geçiş etkisi ile uzaklaştırılması azaltılmış olur hem de daha az sistemik toksisiteye neden olacağı için daha yüksek konsantrasyonda ilaç vermek mümkün olur67. Hepatik arter kateterizasyonu normalde anjiyografi eşliğinde yapılmaktadır. Ancak yöntemin başarısız olduğu durumlarda laparoskopi veya açık cerrahi ile gastroduodenal arter yoluyla hepatik arter kateterize edilebilir.
Teorik avantajlarına rağmen çalışmalar HAİ kemoterapisinin sağ kalıma etkisinin sistemik KT’den daha uzun olmadığını göstermektedir. Mocellin ve ark.68, 2008 yılı eylül ayına kadar yayınlanan ve HAİ tedavisi ile sistemik kemoterapinin karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmaları incelediler. Tümör yanıt oranlarının HAİ tedavisinde %42.9, sistemik kemoterapide %18.4 olduğunu buldular (p<0.0001) ancak ortanca toplam sağ kalım sürelerinde anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla 15.9 aya karşılık 12.4 ay).
Sonuç olarak KKM’li hastalarda hastalık rezektabl ve ameliyata engel bir komorbidite yoksa mümkünse laparoskopik, değilse açık cerrahi ile karaciğer rezeksiyonu yapılmalıdır. Hastalık rezektabl değilse ve karaciğer dışı yayılım yok ya da kısıtlı ise konversiyon kemoterapisinden sonra yanıt değerlendirilmeli; konversiyon tedavisine yanıt veren ve rezektabl hale gelen hastalara ameliyata engel bir komorbiditeleri yoksa rezeksiyon uygulanmalıdır. Konversiyon tedavisine yanıt alınamayan, karaciğerdeki metastazları rezektabl olmayan veya komorbiditeleri nedeni ile karaciğer rezeksiyonu için uygun olayan hastalarda tercih edilecek lokal tedavi kararı tümör yüküne göre belirlenmelidir. Karaciğerdeki tümör yükü %20’den az ve metastaz sayısı sekizden az ise RFA tercih edilmelidir. Aksi halde radyoembolizasyon daha uygun bir tedavi seçeneği olabilir. Karaciğer dışı tutulumu yaygın olan hastalara ise sistemik kemoterapi dışında henüz bir tedavi seçeneği uygun değildir.
Son 30-40 yıl içinde KKM’larının sistemik ve lokal tedavilerinde belirgin gelişmeler kaydedilse de hastalıksız ve toplam sağ kalım süreleri göz önünde bulundurulduğunda hastalığın esas tedavisi henüz cerrahidir. Cerrah, onkolog ve radyologların birlikte çalıştığı multidisipliner ekipler sayesinde anrezektabl hastalar rezeksiyona uygun hale getirilebilir ve sağ kalım sürelerinin uzaması sağlanabilir.