[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2015, Cilt 20, Sayı 3, Sayfa(lar) 171-174
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]
Hantavirüs Enfeksiyonuna Bağlı Gelişen Akut Böbrek Yetmezliği: Olgu Sunumu
Emre ERDEM, Cevat TOPAL
Trabzon Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji, Trabzon, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Hantavirüs, Akut böbrek yetmezliği, Trombositopeni, Hantavirus, Acute renal failure, Thrombocytopenia
Özet
Hantavirüsler insanda kanamalı ateş ile seyreden renal sendrom ve hantavirüs kardiyopulmoner sendroma yol açan virüslerdir. Ateş, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda hantavirüs enfeksiyonu ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir. Kanamalı ateş ile seyreden renal sendrom Asya ve Avrupa'da sık görülmesine rağmen ülkemizde olgular şeklinde bildirilmiştir. Makalemizde akut böbrek yetmezliği ile başvuran ve hantavirüs tespit edilen hastamızı sunduk.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Hantavirüsler, Bunyaviridae ailesinden kemirici veya böcekçil kaynaklı zarflı RNA virüsleridir. Günümüzde 45 civarında hantavirüs tipi saptanmış ve bunlardan en az 20 tanesi insanlarda enfeksiyon etkeni olarak gösterilmiştir1. İnsanda iki farklı tip hastalığa yol açarlar. Bunlar, kanamalı ateş ile seyreden renal sendrom (KARS) ve hantavirüs kardiyopulmoner sendromdur (HKS). Kanamalı ateş ile seyreden renal sendrom önceden Kore kanamalı ateşi, epidemik hemorajik ateş olarakta adlandırılmıştır. Böbrek yetmezliği, kanama, şok, ateş ile seyreder. Esas olarak Çin, Kore, Rusya'da görülmekle beraber Avrupa'da dahil olmak üzere yaygın olarak tespit edilmiştir. Hantavirüs kardiyopulmoner sendrom ise hantavirüs pulmoner sendrom olarakta isimlendirilmiştir. Akut solunum yetmezliği ve yüksek mortalite hızı ile seyreden bir hastalıktır1,2. Daha çok Güney Amerika da görülür. HKS, KARS'a göre daha az görülür2. KARS'da mortalite <%1 ile %12 arasında iken, HKS'da mortalite oranları %40'ı bulmaktadır2,3. Hantavirüs enfeksiyonları ülkemizde ise daha az sıklıkla bildirilmiştir3,4. KARS ateş, trombositopeni, peteşi ve akut böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda düşünülmesi gereken tanılardan biridir5. Biz de makalemizde hantavirüsün yol açtığı akut böbrek yetmezliği ile gelen bir olgu sunduk.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    47 yaşında erkek hasta, Trabzon'a bağlı bir ilçede yaşıyor ve odunculuk yapıyordu. Hasta ateş, halsizlik, spontan düşmeye bağlı kafa travması nedeni ile ilçe devlet hastanesine başvurmuş. İlçe devlet hastanesinde düşme sonucu başında oluşan yaraya dikiş atılıp gönderilmiş. Hastanın halsizlik, bitkinlik şikayetlerinin daha da artması üzerine bir gün sonra hastanemiz acil polikliniğine başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde kooperasyonu zayıftı. Belirgin şekilde halsiz görünümde idi. Kan basıncı 130/80 mmHg, Vücut ısısı 36.6 ºC idi. Nabzı 106/dakika ve ritmik idi. Diğer sistem muayeneleri normal idi. Hastanın yapılan ilk laboratuvar tetkikleri Tablo 1'de gösterilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Laboratuvar Sonuçları

    Hastanın yatışından bir gün sonra idrar çıkışı günde 50 cc'ye düştü. Serum kreatinin düzeyi 5.8 mg/dl'ye yükseldi. Bunun üzerine hemodiyalize alındı. Hastaneye yatışında ateşi yoktu. İlk tetkiklerinde trombositopeni, lökositoz, hemoglobin ve hematokrit değerlerinde artış vardı. Kan üre ve kreatinin değerleri yüksekti. Asp artat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), laktat dehidrogenaz (LDH) değerleri artmış, serum bilirubin düzeyleri normal idi. İlk gönderilen idrar tetkikinde eritrosit silendirleri ve proteinürisi tespit edildi. Hastadan kan ve idrar kültürleri alındı, ancak kültürlerinde üremesi olmadı. Trombositopeni, akut böbrek yetmezliği ve karaciğer enzimlerinin yüksek olması nedeni ile leptospirozis ekarte edilemediği için seftriakson 2 gr/gün başlandı. Leptospirozis ve hantavirüs için serolojik testler gönderildi. Hastanın takiplerinde hipotansiyon gelişmedi. Çekilen akciğer grafisi normaldi. Abdomen ultrasonografisinde böbrek boyutları normal ve parankim ekojenitisinde artış vardı. Ultrasonografisinde başka bir patolojik bulguya rastlanmadı. Konfüzyon nedeni ile çekilen beyin tomografisi normaldi. Ekokardiyografisi normaldi. Hepatit ve HIV markırları negatif idi. Yatışında kanama belirtisi yoktu.

    Hasta yattığı dönemde beş kez hemodiyalize alındı. Hemodiyalize yatışının ertesi gün ilk kez alındı ve iki gün üst üste hemodiyalize alındıktan sonra, gün aşırı üç kez daha hemodiyalize alındı. Hastanın yaklaşık sekiz gün süren oligürik dönemden sonra idrar çıkışı arttı, diyaliz ihtiyacı kalmadı. Hastaya sıvı-elektrolit replasmanı yapıldı. Serum kreatinin değeri normal sınırlara geriledi. İlk başvuru sırasında yüksek olan AST, ALT ve LDH düzeyleri takiplerinde normale döndü. Hastanın yatışının altıncı gününde tüm vücudunda peteşi gelişti. Peteşileri ortaya çıktıktan yaklaşık 10 gün sonra kayboldu. Peteşi dışında yattığı süre boyunca kanamaya ait belirtisi olmadı. Takiplerinde hemoglobin, lökosit ve trombosit değerleri düzeldi ve normal sınırlar içine geldi. Hastanın serum kreatinin değeri normale geldikten sonra gönderilen idrar tahlilinde hematürisi ve proteinürisi yoktu. Yattığı süre boyunca en fazla 37.5 ºC ateşi oldu. Genel durumu düzeldi. Hastadan gönderilen leptospira (ELISA) IgG ve IgM negatif olarak gelirken, hantavirüs (indirekt immünfloresans) IgM pozitif, hantavirüs IgG (indirekt immünfloresans) IgG negatif olarak geldi. Klinik durumu tamamen düzelen hasta taburcu edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Hantavirüs insanda iki ciddi akut ateşli hastalığa yol açar. Bunlar KARS ve HKS'dur. Fare ve bazı kemirgenler hantavirüs taşıyıcısıdır. Virüsü taşıyan asemptomatik kemiriciler idrarı, dışkısı, sekresyonları ile çevreyi ve ortam havasını enfekte edebilir. Enfekte kemirgenlerden insana bulaşma yolu en sık olarak virüs bulaşlı çıkartılarının, solunması aracılığıyla olduğu düşünülmektedir. Kemirgenin insanı ısırmasıyla virüs geçişi çok nadirdir. Hantavirüsün temasla insandan insana geçişi nadiren bildirilmiştir2. Hantavirüs enfeksiyonlarında yoğun immün sistem aktivasyonu sonucu vasküler geçirgenliğinin artması ile klinik belirtiler ortaya çıkar. Pulmoner ödem sonucu solunum yetmezliği, hipotansiyon, oligürik renal yetmezlik, kardiyojenik şoka kadar gidebilen ölümcül bir tabloya yol açabilir6.

    KARS inkübasyon periyodu bir-sekiz hafta arasında değişir. Hastalık klinik seyrine göre beş döneme ayrılmıştır. Prodrom, hipotansif, oligürik, poliürik ve iyileşme dönemleri1,2,5. Prodrom dönem genelde üç-yedi gün sürer. Bu dönemde ateş, döküntü, bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik sıktır. Vasküler geçirgenliğin artması sonucu boyun ve yüzde flushing görülebilir. Vasküler geçirgenliğin artması ile retroperitoneal bölgede ödem gelişir ve buna bağlı sırt ağrısı ortaya çıkar. Trombositopeni ve kanamaya ait belirtiler (peteşi, epistaksis, konjonktivada kanama gibi) geç prodrom dönemde olabilir. Albüminüri geç prodrom dönemde olur ve renal tutulumun ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Hipotansif dönem subfebril ateş ile veya ateşsiz olabilir. Trombositopeni, bulantı, kusma belirginleşir. Proteinüri artar. İdrarda eritrosit ve lökosit silendirleri vardır. İdrar miktarı giderek azalır. Hemokonsantrasyon sonucu hematokrit değerinde artış olur. Lökosit sayısı sıklıkla 30.000 mm³ değerine kadar çıkar. Hastaların %15'inde şiddetli şok görülür. Oligürik dönemde şiddetli kanamaya ait belirtiler olabilir (hemoptizi, hematüri, gastrointestinal kanama gibi). İdrar çıkışı belirgin azalır, serum kreatinin değerlerinde artış olur. Bu dönemde idrar miktarında azalma ve sıvı yüklenmesi nedeni ile hipertansiyon gelişebilir ve ölüme yol açan akciğer ödemi görülebilir. İdrar çıkışında azalma ve tedavi ile sıvı yüklenmesi nedeni ile diyaliz tedavisi gerekebilir. KARS'a bağlı ölümlerin yarısı oligürik dönemde olur. Poliürik dönemde hastanın idrar çıkışı artar, poliüriye girer. Poliüriye bağlık elektrolit dengesizliği gelişebilir. İyileşme döneminde ise hasta klinik olarak düzelmeye başlar. İyileşme dönemi haftalar sürebilir5.

    KARS laboratuvar bulguları tanıda yardımcı olabilir. AST ve ALT düzeyleri genelde artmıştır. LDH ve C-reaktif protein (CRP) düzeylerinde de artış görülür. Kan üre ve kreatinin düzeylerinde yükselme, trombositopeni, lökositoz, proteinüri, hematüri sık görülen bulgulardır. Elektrokardiyografi genelde normaldir, bazen spesifik olmayan ST-T dalga değişiklikleri görülür. Pulmoner infiltrasyon nadir görülür ve sıklıkla hidrasyona bağlı gelişir. Pulmoner ödem ve plevral efüzyon nadiren görülebilir1,5.

    Hantavirüs enfeksiyonlarının tanısında en sık ve yaygın kullanılan testler serolojik testlerdir. Semptomların başlaması ile birlikte hasta serumunda IgM ve IgG tipi antikorlar saptanabilir düzeye ulaşır. Bu antikorları saptamak için enzyme linked immunosorbent assays (ELISA), strip immunoblot tests (SIA), western blot, indirect immunofluorescence assay (IFA) kullanılabilir. Akut dönemde IgM tipi antikorların serumda gösterilmesi veya ardışık serum örneklerinde IgG titresinde en az 4 kat artış saptanması ile hantavirüs enfeksiyonu tanısı konur1,7.

    Hantavirüs enfeksiyonlarının günümüzde spesifik bir tedavisi yoktur. Semptomatik destek tedavisi yapılır. Hastanın organ ve doku perfüzyonu için yeterli sıvı elektrolit desteği sağlanmalıdır. İdrar çıkışı, böbrek fonksiyonları, sıvı durumu yakın takip edilmelidir. Böbrek yetmezliği durumunda diyaliz tedavisi gerekebilir. Hastaya oksijen desteği verilmelidir, solunum yetmezliği gelişirse mekanik ventilasyon gerekebilir. Trombositopeni ağırlaşırsa trombosit transfüzyonu yapılabilir1,2,8.

    Hastamız hantavirüs için risk taşıyan odunculuk yapıyordu. Hastaneye başvuru sırasında olan akut böbrek yetmezliği, trombositopeni, lökositoz, hematokrit değerinde artış olması hantavirus enfeksiyonu ile uyumludur. Hastamızın peteşi tarzda döküntüleri ise daha sonra çıkmış ve belirgin hale gelmiştir. Kanamaya ait belirtileri yoktu. Akciğer bulgusu olmaması ve renal tutulum olması hastamızda kanamalı ateş ile seyreden renal sendrom düşündürmüştür.

    Hantavirüsün tipine göre hastalığın şiddeti değişkenlik gösterir. Ateş, hantavirüs enfeksiyonlarının en sık görülen bulgusudur1,2. Prodrom dönemde sık görülür, ancak hastamızın ilk başvuru sırasında ateşi olmadığı gibi takiplerinde de en fazla 37.5 ºC ateşi oldu. Hasta prodrom dönemi evde geçirip, hastanemize geç başvurduğu için ateş görülmemiş olabilir. Hastamıza benzer şekilde en fazla subfebril ateş görülen vakalar bildirilmiştir7. KARS'da böbrek yetmezliği sık görülür. Oligüri hantavirüsün tipine göre değişmekle beraber olguların %70 kadarında tespit edilmiştir6. Hastaların yine virüsün tipine göre değişmekle beraber %40 kadarı takiplerinde hemodiyalize alınmıştır1. Diyalize alınmadan hidrasyon ile böbrek yetmezliği düzelen hastalar vardır4,7. Biz de hastamızı böbrek yetmezliği nedeni ile hemodiyalize aldık, takiplerinde idrar çıkışı arttı ve diyaliz ihtiyacı kalmadı. Hastamızın takiplerinde hipotansiyonu olmadı. Hantavirüsün tipine göre klinik seyirde hipotansiyon sıklığı %1-80 arasında görülmektedir1. Olgumuzda hantavirüsün alt tipini belirleyemedik. Hastamızda görülen lökositoz, trombositopeni, hematoktrit artışı, proteinüri, hematüri gibi bulgular hantavirüs enfeksiyonlarında görülen laboratuvar bulgularıdır1.

    Hantavirüs enfeksiyonları Avrupa ve Asya'da2,6,9 yaygın şekilde görülmesine rağmen ülkemizde olgular şeklinde bildirilmiştir1,3,4,7,8,10. Bildirimler daha çok Karadeniz bölgesinden olmuştur1,7,11. Biz de Trabzon ilinde yaşayan akut böbrek yetmezliği ile başvuran hastamızı sunduk. Ateş, trombositopeni, peteşi ve akut böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda hantavirüs enfeksiyonu ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir.

    Teşekkür: Dr. Nurdan Cavrar, Dr. Sinan Yanık, Dr.Uğur Kostakoğlu, Dr. Tuğba Erdoğan, Dr. Nergiz Erkut, Dr. Hüseyin Bektaş, Trabzon Halk Sağlığı Müdürlüğü ve Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu'na teşekkür ederiz.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Çebi G. Hantavirüs İnfeksiyonları. Klimik dergisi 2011; 24: 139-49.

    2) Bi Z, Formenty PB, Roth CE. Hantavirus infection: a review and global update. J Infect Dev Ctries 2008; 2: 3-23.

    3) Kaya S. Hantavirus Enfeksiyonlarında Prognostik Faktörler. Mikrobiyol Bul 2014; 48: 179-87.

    4) Özkan O, Tükek T, Yıldız E, Velioğlu EA, Gürsu M, Öztürk S. Hantavirüs İnfeksiyonları ve Böbrek Tutulumu: Olgu Sunumu ve Güncelleme. Turk Neph Dial Transpl 2013; 22: 129-32.

    5) Guerrant RL, Walker DH, Peter F, Weller PF. Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice Third Edition, Saunders Elsevier, 2011: 470-80.

    6) Jonsson CB, Figueiredo LT, Vapalahti O. A global perspective on hantavirus ecology, epidemiology, and disease. Clin Microbiol Rev 2010; 23: 412-41.

    7) Kaya S, Yılmaz G, Erensoy Ş, Çağlayık DY, Uyar Y, Köksal İ. Doğu Karadeniz, Giresun İlinde Tespit Edilen İki Hantavirus Enfeksiyonu Olgusu. Mikrobiyol Bul 2010; 44: 479-87.

    8) Çakır D, Çelebi S, Korukluoğlu G, Bozdemir ŞE, Çetin BŞ, Hacımustafaoğlu M. Hantavirüse bağlı renal sendrom ile seyreden kanamalı ateş. ANKEM Derg 2012; 26: 198-202.

    9) Vaheri A, Henttonen H, Voutilainen L, Mustonen J, Sironen T, Vapalahti O. Hantavirus infections in Europe and their impact on public health. Rev Med Virol 2013; 23: 35-49.

    10) Öncül A, Koçulu S, Cağlayık DY, Uyar Y. Giresun ilinden hafif seyirli bir hantavirüs olgusu; olgu sunumu. Turk Hij Den Biyol Derg 2011; 68: 209-14.

    11) Ertek M, Buzgan T. An outbreak caused by hantavirus in the Black Sea region of Turkey, January-May 2009. Euro Surveill 2009; 14: 171-84.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]