Bouyer ve arkadaşları, servikal yerleşimli ektopik gebeliğin, tüm ektopik gebelik türleri içinde %2,4 sıklıkla görülen nadir bir ektopik gebelik türü olduğunu geniş serileri içeren çalışmalarında göstermiştir
2.
Vajinal kanama varlığında servikal ektopik gebelik tanısı, öncelikle servikal kanala ilerlemiş abort materyali olmadığının gösterilmesi ile konulabilir. Bunun için Rubin tarafından öne sürülen patolojik tanı kriterleri kesin tanı koydurucu olsa da histerektomi spesimeni gerektirdiği için klinik olarak kullanışlı olmamaktadır3.
Servikal gebeliklerin diğer ektopik gebelik tipleri ve intrauterin gebeliklerden ayırıcı tanısında transvajinal ultrasonografi, vajinal probun servikse daha yakın olması ve yüksek çözünürlükte görüntü vermesi gibi nedenlerle abdominal ultrasonografiden üstündür. Servikal gebeliğin ultrasonografik tanı kriterleri 1.Uterin kavitenin boş olması veya yalancı gestasyonel kese izlenmesi 2.Endometriyumda desidual reaksiyon neticesinde hiperekojen görünüm 3.Uterus duvarlarının diffüz yapıda olması 4.Uterusta kum saati görünümü 5.Servikal kanalın balonlaşması 6.Endoservikste gestasyonel kese izlenmesi 7.Servikal kanalda trofoblastik dokulara ait ekojenite 8.İnternal servikal os'un kapalı görünümde olmasıdır4.
Servikal gebelik vakaları çok nadir görüldüğünden tedavisi hakkında geniş serilerle yapılmış çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak çeşitli yazarların, benimsedikleri tedavi tiplerini uyguladıkları vaka takdimleri mevcuttur. İlk yayınlarda hayatı tehdit edebilecek vajinal kanama olasılığı nedeniyle histerektominin tek tedavi şekli olduğu savunulmakta iken gelişen görüntüleme yöntemleri ve medikal tedavi ile olumlu sonuçların gözlenmesi ile günümüzde uterus koruyucu yaklaşımlar tercih edilmektedir5.
Hastanın hemodinamik olarak stabil olması ve servikal gebelik tanısının erken haftada konulması konservatif tedavi seçimi ve başarısı üzerinde belirleyici rol oynar6.
Konservatif tedavi seçenekleri medikal veya cerrahi olabilir. Konservatif cerrahi müdahaleler, şiddetli vajinal kanama ile başvuran hastalarda kanamayı durdurmak ve servikal küretaj ile gebeliğin sonlandırılacağı hastalarda postoperatif kanamanın azaltılması amacıyla uygulanabilir. Bunun yanısıra, servikal gebelik erken haftada tespit edilir ise plasental doku ve vaskularizasyon artışı olmadan önce gebeliğin büyümesini engellemek veya fetal kalp atımı oluşmuş ise durdurmak amacıyla da cerrahi tedavilere başvurulabilir.
Konservatif cerrahi tedavilerden başlıcaları; hipogastrik arterlerin bilateral ligasyonu veya anjiyografik embolizasyonu, servikal serklaj, serviksin balon tamponadı, gebelik kesesinin histeroskopik endoservikal rezeksiyonu ve transvajinal ultrasonografi yardımıyla gebelik kesesinin iğne ile aspirasyonudur7-10.
Servikal ektopik gebeliklerin medikal tedavisi sistemik veya lokal uygulanan MTX ile yapılır. MTX, folik asid antagonisti olup DNA sentezini inhibe ederek trofoblastlar gibi hızlı bölünen hücrelerin proliferasyonu üzerine inhibitör etki gösteren antineoplastik bir ajandır11.
Literatürde, servikal gebelikte folinik asid kurtarma ile birlikte yüksek dozda sistemik MTX verilmesinin başarıyla sonuçlandığına dair vaka takdimleri bulunmaktadır12.
Yüksek dozda ve tekrarlayan sistemik MTX kullanımının yan etkileri ve fetal kalp atımı pozitif gebeliklerin sistemik MTX ile sonlandırılma oranlarının daha düşük olması nedeniyle lokal tedavi yöntemleri araştırılmış olup gebelik kesesinin aspirasyonunu takiben kese içine MTX enjeksiyonu ile servikal gebeliklerin güvenli şekilde sonlandırılabileceği bildirilmiştir13-16.
Hassiakos ve arkadaşları 4 yıl boyunca başvuran 6 servikal gebelik vakasını transvajinal iğne ile aspire ederek 70 mg MTX uygulamış ve β-hCG takibine almışlardır. Plasental doku miktarı, vajinal kanama ve Doppler ultrasonografi bulgularına göre küretaj uygulama zamanını belirlemişlerdir. 5 hafta ve altındaki gebeliklerde plasental doku miktarının az olduğunu ancak 8 hafta ve üzerindeki gebeliklerde plasentanın küretaj gerektirecek miktarda artış gösterdiğini, artmış vaskularizasyonun Doppler akımı ile takip edilebildiğini; ayrıca bu hastalarda tanı anında ultrasonografide tipik kum saati görüntüsünün izlendiğini bildirmişlerdir17.
Fetal kalp aktivitesi varlığında intrakardiyak KCl enjeksiyonu sistemik MTX tedavisinin etkinliğini artırmaktadır18.
Sunduğumuziki vakada da gebelikler ilk tespit anında 5 haftadan büyük 8 haftadan küçük olup fetal kalp atımı izlenmemiştir. Bu nedenle fetal kalp aktivitesinin sonlandırılması gerekmemiştir. İlk olguda başvuru anında β-hCG değeri düşük olduğu için tek doz intravenöz MTX infüzyonuna yanıt alınacağı düşünülerek medikal tedavi ilk seçenek olmuştur. Ancak trofoblastik doku artışına bağlı olarak β-hCG değerinin yükselmesi üzerine ikinci seçenek olarak gebelik kesesi transvajinal ultrasonografi altında iğne ile aspire edilip, bunu takiben kese içine MTX verilerek servikal gebelik başarılı şekilde sonlandırılmıştır. İkinci olguda ise başlangıç β-hCG değeri daha yüksek olduğu için tek doz sistemik MTX tedavisine yanıtın düşük olacağı öngörülerek gebelik kesesinin aspirasyonunu takiben lokal MTX verilmesi ilk tedavi seçeneği olarak düşünülmüştür. Gebelik kesesinin kollabe olması ile gebeliğin büyümesi durdurulmuştur. Ancak β-hCG değeri plato çizdiği için sistemik MTX ihtiyacı doğmuştur. 1 hafta sonra hastanın vajinal kanamasının başlaması üzerine servikal kanalın vakum aspirasyonu yapılmıştır. Bu müdahale, servikal kanala düşen abort materyalinin dışarıya alınmasına benzer bir işleme dönüşmüştür.
Bu olguda β-hCG değerinin negatifleşmesinin kısa sürmesi de bu durumu doğrular niteliktedir. Aksine, önce sistemik MTX uygulanan ilk olguda transvajinal iğne ile aspirasyona kadar geçen süre uzun olduğu ve servikal küretaj ihtiyacı olmadığı için β-hCG düşüşü uzun sürmüştür.
Servikal gebeliklerin tedavisinde, servikal aspirasyon veya dilatasyon-küretaj uygulandığı zaman oluşabilecek şiddetli kanamayı engellemek veya kontrol altına almak için cerrahi yöntemlere başvurulması yerine gebelik kesesinin aspire edilmesini takiben ekspansiyonun durdurulmasının ve vaskularizasyonunun azalmasını beklemenin daha uygun bir yaklaşım olacağını düşünmekteyiz. Ancak fetal kalp atımı gözlenmeyen servikal gebeliklerin tedavisinde iğne aspirasyonu ve bunu takiben gebelik kesesi içerisine MTX verilmesi yerine tek başına iğne ile aspirasyon yapılmasının da aynı etkinliği oluşturup oluşturmayacağı sorusuna cevap vermek için benzer servikal gebelik vakalarının alındığı, iki protokolü karşılaştıran fazla sayıda hasta içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.