Karaciğer fonksiyon testleri geniş bir başlığı kapsamaktadır. AST, ALT, laktat dehidrogenaz hepatoselüler hasarı; protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, INR (international normalized ratio), albümin, faktör 5 ve 7 sentez fonksiyonları; gama glutamil transpeptidaz, alkalen fosfataz, 5’nükleotidaz safra akışı ve kolestaz; bilirubin, serum safra asitleri hepatik ekskresyon fonksiyonları hakkında bilgi verir
1.
ALT sadece hücre sitoplazmasında, AST ise hem sitoplazmada hem de mitokondride bulunur. Karaciğer hastalıklarında ALT, AST’den daha spesifik bir enzimdir. AST ve ALT karaciğer dışında kalp kası, iskelet kası, dalak, akciğer, böbrek, pankreas ve eritrositlerde bulunur. Ancak AST’nin bu organlardaki aktivitesi ALT’den daha yüksek olduğu için bu organ hasarlarında ALT’den çok daha fazla yükselir2,3.
Biyokimyasal test sonuçlarında aminotransferazlar için belirtilen referans aralıkları genellikle erişkinler için geçerli olmakla birlikte çocuklarla ilgili değerler çoğunlukla çalışma düzeyindedir. England ve ark. 1293 sağlıklı çocuktan elde ettikleri toplam 5011 ALT değeri ile ilgili yaptıkları çalışmada üst sınır değeri 18 aydan küçük erkeklerde 60 U/L, kızlarda 55 U/L; 18 ay ile 5 yaş arası erkeklerde 40 U/L, kızlarda 35 U/L olarak saptamışlardır4. Kelishadi ve ark. nın 10-18 yaş arası 4078 çocukta yaptıkları çalışmada ALT için üst sınırı 40 U/L olarak belirlemişlerdir5.
Aminotransferaz düzeylerinde 3 katına kadar yüksek değerler hafif derecede, 3-10 kat arası değerler orta derecede ve 10 katından daha fazla değerler ise ağır derecede yükseklik olarak kabul edilir6.
Hepatotropik virüsler ve sistemik febril enfeksiyona yol açan diğer virüsler sıklıkla hepatite neden olarak aminotransferazlarda farklı düzeylerde yüksekliğe neden olurlar. Tablo 1’de aminotransferaz yüksekliğine yol açan enfeksiyöz hastalıklar görülmektedir. Bakteriyel sepsis, parazitik ve fungal enfeksiyonların seyri sırasında yine aminotransferazlar etkilenmektedir7.
Hepatit virüslerini içeren serolojik panel ilk basamak tetkikleri arasında yer alır. Öncesinde sağlık problemi olmayan bir çocukta bulantı, kusma, halsizlik, ishal yakınmaları eşliğinde aminotransferaz düzeylerinde 10 katından daha fazla artış söz konusu olduğunda akut hepatit-A enfeksiyonu açısından mutlaka tetkik edilmelidir8. Hepatit-A aşısının rutin aşı programına girmesi nedeniyle hastalığın görülme oranında düşüş beklenmektedir.
Gelişmekte olan ülkelerde halen sıklıkla görülen bruselloz, ülkemizin doğu ve güneydoğu bölgelerinde endemik olarak görülmektedir. Birçok organı tutabilen bruselloz akut hepatit tablosuna yol açarak karaciğer enzimlerinde orta veya ağır düzeyde bir artışa neden olabilmektedir9.
Teitelbaum ve ark.10 çocuklarda rotavirüs gastroenteritine bağlı olarak sıklıkla hafif düzeyde aminotransferaz yüksekliği olabileceğini belirtmişlerdir.
Obezite tüm dünyada yaygınlaştığı gibi ülkemizde de hızla artmaktadır. Ülkemizde çeşitli illerde yapılan çalışmalarda çocuklarda obezite oranının %9-27 arasında değiştiği bildirilmektedir11. Engelmann ve ark.12 obez infant ve çocuklarda ALT yüksekliğinin nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı için bir belirteç olabileceğini belirtmişlerdir. Çocuklarda obezitenin artması ile birlikte nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı da daha sıklıkla tanı almaya başlamaktadır13. Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı, obeziteden başka Tip-2 diyabetes mellitus ve dislipidemi gibi metabolik hastalıklar ile de birliktelik göstermektedir14.
Antibiyotikler, antitüberküloz ilaçlar, antikonvulzanlar, parasetamol, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kemoterapotikler, bitkisel çaylar, yüksek doz vitaminler ve mantarların aminotransferazlarda yüksekliğe neden olabildikleri bilinmektedir15. Hastalar özellikle son 3-6 ay içerisinde kullandıkları ilaçlar açısından sorgulanmalıdır.
Tiroid hormonları, organların büyümesi, gelişmesi ve fonksiyonları için gerekli hormonlardır. Bu hormonlar, hepatositler dahil tüm hücrelerde bazal metabolik hızı düzenler. Bu hormonlarla ilgili bozukluklarda karaciğer fonksiyonları da etkilenmektedir16.
Doğumsal metabolizma hastalıkları, protein, karbonhidrat ve yağların sentez veya katabolizmasında anormalliklere yol açan enzim defektleri nedeniyle ortaya çıkan hastalıklardır. Çocuklarda nadir görüldükleri düşünülse de tüm karaciğer hastalıklarının %20-30’unu oluşturur17. Bu nedenle devam eden aminotransferaz yüksekliği, hekimi altta yatan karaciğer hastalığı veya multisistem tutulumlu metabolik hastalıklar açısından uyarmalıdır. Tablo 2’de aminotransferaz yüksekliğine yol açabilen metabolik hastalıklar görülmektedir.
Alfa-1 antitripsin eksikliği, otozomal resesif geçişli olup çocuk hastalarda neonatal kolestaz, kronik karaciğer hastalığı ve karaciğer yetmezliğinin en sık nedenlerinden biridir. PiZZ fenotipi karaciğer hastalığından sorumludur, ancak heterozigot durumunda hepatit C, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı ve kriptojenik siroz gibi diğer karaciğer hastalıklarının riski veya progresyonunda artışa yol açabildiği belirtilmektedir. Karaciğer hastalığının mekanizması tam olarak anlaşılamamış olsa da yapılan çalışmalarda mutant Z α1 antitripsin moleküllerinin hepatositlerden taşınımının azaldığı görülmüştür. Z proteinin hepatositin endoplazmik retikulumunda birikimi, ışık mikroskopisinde karakteristik periyodik asid Schiff-pozitif granüllerin görünümüne neden olur. Ayrıca Z proteinin endoplazmik retikulumda birikmesi, nükleer faktör kapa B, endoplazmik retikulum kaspaz, B-hücre reseptör ilişkili protein 31 ve hücresel antioksidan koruyucu mekanizmaların ortadan kalkışıyla otofajik cevapların aktivasyonuna yol açar. Tüm bu mekanizmalar sonucunda hepatoselüler ölüm gerçekleşir18.
Kistik fibroz, kistik fibroz transmembran regulatör (CFTR) gendeki mutasyondan kaynaklanan multisistemik tutulumlu genetik bir hastalık olup buna bağlı karaciğer hastalığı da artan bir şekilde tanı almaktadır. CFTR yokluğu, duktular klor sekresyonunu değiştirerek visköz biliyer sekresyon oluşmasına ve zamanla biliyer obstruksiyon gelişerek fokal biliyer siroz ve sonunda siroza neden olur. Kistik fibroz hastalarının %20-50’sinde karaciğer hastalığı gelişir. Hastalık asemptomatik karaciğer fonksiyon testlerindeki bozukluktan portal hipertansiyon ve kronik karaciğer yetmezliğinin eşlik ettiği siroza kadar geniş bir yelpazede görülebilir. Ursodeoksikolik asit tedavisi ile safra akışında ve aminotransferazlarda düzelme olduğu gösterilmiştir ancak fibroza ilerlemeyi durdurmadığı belirtilmektedir19.
Familyal intrahepatik kolestaz sendromları, hepatosit kanaliküler membran transport mekanizmalarındaki defekt nedeniyle oluşan otozomal resesif geçişli sendromlardır. Progresif familyal intrahepatik kolestaz-1 (PFIC-1): FIC-1 (ATP8B1) genindeki mutasyondan kaynaklanır. Hastaların kliniğinde sarılık, şiddetli kaşıntı, büyüme geriliği, hepatosplenomegali ve karaciğer yetmezliğine ilerleme gibi ağır bir klinik form olabileceği gibi, sarılığın eşlik ettiği veya etmediği aralıklı kaşıntı formu da olabilir. FIC-1, hepatositlerin kanaliküler membranında, kolanjiositlerde, ince barsak ve pankreas dokusunda bulunmaktadır. FIC-1 mutasyonu sonucunda safra asitlerinin biliyer ekskresyonu azalmakta ve serum safra asidi düzeyi artmaktadır. ALT, AST ve direkt bilirubin düzeyleri artış gösterirken GGT düzeyi normal veya düşüktür. Karaciğer biyopsisinde bulgular portal inflamasyon ve fibroz varlığına göre değişkenlik gösterir. Kolestiramin, ursodeoksikolik asit (UDKA) ve biliyer diversiyon bir kısım hastada etkili olabilir. Son dönem karaciğer yetmezliğinde karaciğer transplantasyonu endikasyonu vardır19.
PFIC-2: ABCB11 geninde mutasyon vardır. Serum safra asitleri artmış olduğundan dirençli kaşıntı ve kolestaz vardır. AST, ALT düzeyleri yüksek, GGT düşüktür. Karaciğer biyopsisinde inflamasyon, dev hücre transformasyonu, portal fibroz vardır. Çocukluk çağında hepatoselüler karsinoma (HCC) gelişebilir. Bu nedenle serum alfafetoprotein düzeyi ve ultrasonografik değerlendirme belli aralıklarla yapılmalıdır. Hafif formu BRIC-2 olarak adlandırılır. Kronik karaciğer yetmezliği, HCC ve şiddetli kaşıntı karaciğer transplantasyonu için endikasyon oluşturur19.
PFIC-3: Multidrug resistans P-glikoprotein, MDR-3 (ABCB4) genindeki mutasyondan kaynaklanır. Bu gen, kanaliküler fosfolipid transportundan sorumludur. Kaşıntı ve sarılık kliniği vardır. Diğer iki durumdan farklı olarak GGT yüksektir. Karaciğer biyopsisinde safra yolu proliferasyonu ve periportal fibroz vardır. MDR3 mutasyonu, tekrarlayan kolesterol safra taşları ile birliktedir. Kolesistektomi ve UDKA tedavisi ile tekrarlar önlenebilir19.
Safra asit sentez bozuklukları, infantlarda persistan kolestazın %2’sini oluşturur. Kolesterol ile başlayan safra asit sentezi, sitozol, mitokondri ve peroksizomlarda bir dizi enzimatik basamak sonucunda oluşur. Herhangi bir basamaktaki aksaklık, toksik safra asiti birikimi ile sonuçlanır. En sık görülenlerden 3β-hidroksisteroid oksidoredüktaz ve 3β-hidroksi streoid dehidrogenaz eksikliği tedavi edilmediğinde kronik karaciğer hastalığına ilerleyen neonatal kolestaza neden olurlar. Peroksizomal safra asiti sentez bozuklukları arasında en ağır klinik Zellweger sendromunda görülür. Kolik asit ile tedaviye çoğu hasta yanıt verir. Multisistem tutulumu olan hastalarda karaciğer nakil endikasyonu yoktur20.
ATP7B genindeki mutasyon sonucunda ortaya çıkan Wilson hastalığı çocuklarda genellikle rutin fizik muayene sırasında asemptomatik olarak veya kronik hepatit, siroz ve fulminan karaciğer yetmezliği tablosunda saptanabilir. Hastaların bir kısmına kardeşindeki hastalıktan dolayı tarama yapıldığı sırada tanı konur. Nörolojik semptomlarla başvuru daha çok erişkinlerde olmakla birlikte adölesanlarda da ilerleyici disartri, disfaji, apraksi ve tremor şeklinde görülebilmektedir. Nörolojik tutulumu olan hastaların yaklaşık üçte birinde psikiyatrik bozukluk olmaktadır. 30000-50000 canlı doğumda bir sıklıkta görülen hastalığın 200’den fazla mutasyonu saptanmıştır21.
Kayser-Fleisher halkası varlığı, serum seruloplazmin düzeyi düşüklüğü, idrar bakır düzeyinin artışı ve karaciğer biyopsisinde bakır düzeyinin yüksek olduğu görüldüğünde tanı koymak kolaydır ancak bazı hastalarda bulgular bu kadar belirgin olmayabilir. D-penisilamin, trientin ile şelasyon tedavisi Wilson hastalığının ilerlemesini önler, ancak dekompanse siroz, fulminan karaciğer yetmezliği veya nörolojik hasarı geriye döndürmez. Ekstrahepatik bulgular gelişmeden önce yapılan karaciğer transplantasyonu karaciğerdeki metabolik bozukluğu düzeltir21.
Neonatal hemokromatoz veya neonatal demir depo hastalığı; karaciğer, pankreas, endokrin bezler veya diğer dokularda büyük miktarlarda demir birikimi ile karakterizedir. Fatal neonatal karaciğer hastalığının bir nedenidir. Etkilenen infantlarda perinatal dönemde yüksek ferritin düzeyi, yüksek demir saturasyonu (>%98), hipoalbuminemi, hipoglisemi, hiperbilirubinemi ve koagulopati vardır. Karaciğerdeki hasar, doğum öncesinde başlamaktadır. Tanı, ya kalp, pankreas ve endokrin bezlerdeki demirin manyetik rezonans spektroskopi ile gösterilmesiyle ya da dudak veya yanak iç kısmından alınan biyopsilerde asiner tükrük bezlerdeki siderozun gösterilmesiyle doğrulanır. Deferoksamin, E vitamini, N-asetilsistein, selenyum ve prostaglandin-E1 karışımı ile tedavi denenmiş, ancak etkinliği tam gösterilememiştir. Karaciğer transplantasyonu tedavi seçeneği olarak düşünülebilir22.
Herediter fruktoz intoleransı (HFİ), aldolaz-B eksikliği sonucu oluşur ve fruktoz-1-fosfatın dihidroksiaseton fosfat ve D-gliseraldehide dönüşümü bloke olur. Fruktoz-1-fosfatın birikimi ile glikojen fosforilazın inhibisyonuna bağlı olarak hipoglisemi meydana gelir. Fazla miktarda fruktoz-1-fosfat ATP’nin azalmasına ve buna bağlı olarak yetersiz protein sentezine neden olur. Sonuçta karaciğer ve renal yetmezlik ortaya çıkar. HFİ’li hastalar, diyetlerine fruktoz, sukroz veya sorbitol girinceye kadar asemptomatiktir. Hastalığın başlangıç zamanı ek gıdalara geçiş döneminde veya meyve-sebzeler yenmeye başlandığı zamana denk gelir. Fruktoz içeren besin alındığında hipoglisemi, bulantı, kusma, karın ağrısı ve letarji ile bulgu verir. Tanısı konulmamış olgularda büyüme geriliği, karaciğer hastalığı ve renal tubuler disfonksiyon meydana gelir. Hastalar kendiliğinden tatlı gıdalardan kaçınır ve fruktoz içermeyen gıdalara yönelir. HFİ’li hastalarda diş çürüğüne rastlanmaması karakteristiktir. Tedavide fruktoz, sukroz ve sorbitol içermeyen diyet ile beslenme yeterlidir19.
Fruktoz 1,6-bifosfataz eksikliği ise FBP1 geninde mutasyonla oluşan kadın predominans genetik heterojen bir hastalıktır. Glikoneogenezde defekt olduğu için özellikle glikojen depoları yetersiz yenidoğanlarda açlıkla glikoneogenetik öncüllerin (laktat, gliserol, alanin) birikimine yol açar. Enzim karaciğer, jejunum ve böbrekte eksik olup kan ve idrar laktik asit, keton, alanin, trigliserid, ürik asit birikimi ile sonlanır. Karaciğer biyopsisinde fibrozis olmaksızın yağlı dejenerasyon vardır. Hastalar tatlı ve fruktozlu besinlerden kaçınmaz. Tanıyı karaciğer biyopsisinde enzim eksikliğinin gösterilmesi destekler. Hastalarda fruktoz-sukrozun kısıtlanması yeterlidir, eliminasyon gerekmez23.
Galaktozemi, galaktoz-1-fosfat üridil transferaz (GALT) enzimi eksikliği sonucu oluşur. Q188R mutasyonu en sık görülen mutasyondur. GALT eksikliği galaktoz-1-fosfatın uridin difosfat (UDP) galaktoza dönüşümünü bloke eder. Galaktoz-1-fosfat birikimi hastalığın tipik kliniğine yol açar. Süt alımı ile saatler içerisinde kusma, diyare, letarji ve hipotoni gelişebilir. Devamlı galaktoz alımı hemoliz, karaciğer hastalığı, sarılık, laktik asidoz ve renal tubuler asidoza yol açar. Yenidoğan döneminde Escherichia coli sepsisi ile presente olabilir. Kronik süreçte büyüme geriliği, hepatomegali, splenomegali, siroz ve katarakt gelişir. Galaktozsuz diyet ile transplantasyona ihtiyaç kalmaz. Yoğun tedaviye karşın mental retardasyon ve over disfonksiyonu gelişebilir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve asit yakınması olan yenidoğan bebeklerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir24.
Glikojen Depo Hastalıkları (GDH), glikojen sentez veya katabolizmasını düzenleyen enzimlerdeki defekt sonucu primer olarak karaciğer ve/veya kasları etkileyen hastalıklardır. Kronik karaciğer yetmezliği, hepatik tümörler veya düzeltilemeyen metabolik disfonksiyon varlığında karaciğer nakli endikasyonu vardır. Tip 1, 3, 4, 6 ve 9 glikojen depo hastalığı karaciğer ile sınırlıdır. Tip 6 ve 9 hafif seyirlidir ve karaciğer nakline ihtiyaç duyulmaz25.
GDH Tip 1: Glukoz-6-fosfataz eksikliği vardır. Glukoz-6-fosfataz eksikliği tip-1a, glukoz-6-fosfataz transporter eksikliği tip-1b olarak adlandırılır. Tip-1b’de farklı olarak nötropeni vardır. Moleküler genetik çalışmalar ile ayırımı yapılır. İnfant birkaç aylık olduğunda açlık hipoglisemileri, karında distansiyon ve büyüme geriliği meydana gelir. İlk semptomlar ek gıdaya geçinceye kadar gözden kaçabilir. Karakteristik taş bebek yüzü, yanaklarda subkutanöz aşırı yağ birikimi neticesinde olur. Distandü karın masif hepatomegaliye bağlıdır. Biyokimyasal olarak açlık sırasında plazma laktat, ürat ve trigliserid artışı ile birlikte ketotik hipoglisemi vardır. Bunlara ilave olarak GDH tip-1b hastaları, nötropenik olduğundan dolayı enfeksiyon veya inflamatuvar barsak hastalığı kliniği ile gelebilirler. Karaciğer histolojisinde glikojen depolanmasına bağlı hepatositlerde balonlaşma vardır. Tedavinin amacı hipoglisemilerin önlenmesidir. İnfantlar sık aralıklarla beslenir ve gece boyunca nazogastrik besleme yapılır. Çiğ mısır nişastası hipoglisemi gelişmesini önler. GDH tip-1b’li hastalara granülosit stimulan faktör tedavisi uygulanır. Metabolik kontrol sağlanamazsa adölesan dönemde hepatik adenom gelişebilir ve maligniteye dönüşüm gösterebilir. Hastalar malignite gelişim riskinden dolayı yıllık ultrasonografi ile takip edilmelidir. Alfafetoprotein ve karsinoembriyonik antijen düzeyi belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Büyük hastalarda renal disfonksiyon gelişebilir. Karaciğer nakli sistemik metabolik defekti düzeltir25.
GDH Tip 3: Glikojen debrancher enzimi kodlayan gende mutasyon vardır. Fenotip, tip 1’e göre daha hafiftir, ancak semptomatik hipoglisemiler vardır. Beslenme ayarlanması ile tedavi edilir, karaciğer nakli gerekmez. Çoğu hastada karaciğer ve kas tutulumu vardır. Çocukluk döneminde kas zayıflığı pek görülmez25.
GDH Tip 4: İnfantil siroz ile karakterizedir. Glikojen branching enzimi kodlayan gende mutasyon vardır. Karaciğer, kalp, kas, deri, ince barsak, beyin ve periferik sinir sisteminde glikojen birikir. Diğer organlar etkilenmezken karaciğer yetmezliği durumunda karaciğer nakil endikasyonu vardır25.
Mitokondriyal solunum zinciri hastalıkları, çocukluk çağında görülen metabolik hastalıklar arasında en sık görülen grubu oluşturur. Heterojen bir kliniğe sahip olduğundan çoğu zaman tanı koymada güçlük yaşanır. Herhangi bir organ sistemi etkilenebilir. Çoğunlukla beyin, kas ve karaciğer etkilenir. Olguların %10’unda karaciğer yetmezliği saptanır. Sadece karaciğer tutulumu varlığında karaciğer nakli endikedir26.
Tirozinemi tip 1, 1/100000 sıklıkta görülen otozomal resesif bir hastalıktır. Tirozin katabolizmasındaki son basamakta görev alan fumaril asetoasetat hidrolaz enziminde defekt vardır. Fumaril asetoasetat ve malelil asetoasetat birikimi ile sonuçlanır. Bu metabolitlerin yan ürünlerinden birisi de tanısal bir belirteç olan süksinil asetondur. Tirozinemi, akut karaciğer yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, HCC, renal tübüler disfonksiyon ve epizodik porfiri benzeri nörolojik atak şeklinde kliniğe sahip olabilir. Süksinil aseton, δ-aminolevulinik asit metabolizmasını inhibe eder. Ataklar sırasında ekstensor hipertoni, kusma ile birlikte şiddetli ağrı veya paralitik ileus, kas zayıflığı, self-mutilasyon olabilir. 2-(2-nitro-4-trifluoromethylbenzol)-1,3-cyclohexendiome (NTBC) ile metabolitlerin birikmesi önlenir. Tedavi yetersizliğinde veya karaciğerde lokalize HCC varlığında karaciğer nakli endikedir27.
Gaucher hastalığı en sık görülen lizozomal depo hastalığı olup glikoserebrozidaz eksikliği sonucu dokularda glikoserebrozid birikimi ile gider. Niemann Pick tip A ve B hastalığında sfingomyelinaz enzim eksikliğine bağlı olarak lizozomlarda sfingomyelin birikir. Niemann Pick tip C’de farklı olarak intraselüler kolesterol transportunda defekt vardır. Bu hastalıklarda aminotransferaz yüksekliği ile birlikte hepatosplenomegalinin olması depo hastalığı açısından düşündürür. Kemik iliğinde depo hücrelerinin görülmesi ve genetik çalışmalar ile tanısı kesinleştirilir28,29.
Kolesteril ester depo hastalığında, lizozomal asit lipaz eksikliği sonucu özellikle karaciğer, dalak ve makrofajlarda kolesteril ester birikimi olur ve mikrovesiküler steatoz sonucu karaciğer yetmezliği ile sonuçlanır. Hastaların büyük çoğunluğunda hepatomegali görülür ve beraberinde serum total kolesterol, LDL-kolesterol, triglserid ve aminotransferazlar yüksek iken HDL kolesterol düşük saptanır. Yayınlarda rekombinan lizozomal asit lipaz replasmanının efektif olduğu belirtilmektedir30.
Üre siklus bozuklukları, neonatal dönemde hiperamonyeminin primer nedenidir. Fakat diğer organik asidemiler de hiperamonyemi ile presente olabilir. Anoreksi, hipotermi, letarji, irritabilite, kusma, hiperventilasyon ve nöbet olabilir. Akut dönemde protein alımı kısıtlanır, yeterli glukoz infüzyonu yapılır, intravenöz ve oral sodyum benzoat, fenilasetat ile nitrojen atılımı sağlanır, hemodiyaliz ile serum amonyağı uzaklaştırılır. Uzun dönem tedavide diyetle protein alımı kısıtlanır. Tekrarlayan serum amonyum yüksekliklerinde nörolojik sekeller oluşabilir. Karaciğer nakli nörolojik sekel olmadan önce planlanmalıdır31.
Eritropoetik protoporfirya, hem biyosentez yolağındaki son enzim olan ferroşelataz eksikliği sonucunda ortaya çıkar. Karaciğerde protoporfirin birikimi ile ilerleyici karaciğer yetmezliğine neden olabilmektedir32.
Özellikle sağ kalp yetmezliğinde hepatik konjesyona bağlı olarak hepatik disfonksiyon gelişir. Akut kalp yetmezliğinde gelişen kardiyojenik iskemik hepatitte aminotransferaz düzeylerinde ani ve şiddetli bir artış görülür33. Kardiyak neden düzeltilirse hepatik disfonksiyon geriler.
Otoimmün hepatit, karaciğerde self antijene karşı otoimmün yanıt sonucu gelişen progresif inflamatuvar fibrozan bir hastalık olup siroza kadar ilerleyebilmektedir. Aminotrasferaz yüksekliği, hipergammaglobulinemi ve otoantikor varlığı ile karakterizedir. Tiroidit, tip-1 diyabet, hemolitik anemi, ülseratif kolit gibi diğer otoimmün hastalıklar eşlik edebilir. Aynı şekilde sistemik lupus eritematoz, Sjögren sendromu, skleroderma, juvenil idiyopatik artrit gibi diğer bağ dokusu hastalıkları ile de ilişkilidir34.
Pek çok hematolojik hastalıkta karaciğer etkilenmektedir. Hemoliz varlığında eritrositlerin yıkımına bağlı olarak AST düzeylerinde artış gözlemlenir. Orak hücreli anemide hemoliz ve inefektif eritropoez sonucunda AST yüksekliği, beraberinde laktat dehidrogenaz ve indirekt bilirubin artışı görülür. Dissemine intravasküler koagülasyonda hemolize bağlı sarılık ve fibrinoliz meydana gelir. Sepsis ve hipotansiyon hepatoselüler hasara katkıda bulunur. Antifosfolipid antikor sendromunda hepatik veya portal venöz tromboz sonucunda Budd-Chiari sendromu, hepatik venookluziv hastalık, portal hipertansiyon ve siroz gelişebilir. Kryoglobulinemide karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk saptanabilir. Lösemi, lenfoma ve diğer hematolojik malignensilerde karaciğer infiltrasyonuna bağlı olarak aminotransferaz düzeylerinde artış olabilir. Hemofagositik sendrom, ateş, hepatosplenomegali, sitopeni, hemofagositoz ile karakterize olup kolestaz, aminotransferaz düzeylerinde orta derecede artış, ferritin yüksekliği, hepatik sentez fonksiyonlarında azalma ve fulminan karaciğer yetmezliğine yol açabilir35.
Çocuklarda izole aminotransferaz yüksekliği, kas hastalıklarının ilk bulgusu olabilir. Wright ve ark.36 nın çalışmasında muskuler distrofi tanısı konulan çocukların ALT/AST yüksekliği ile kreatin kinaz (CK) yüksekliğinin saptanması arasında geçen ortalama süreyi 7 ay olarak bildirmişler ve CK düzeyinin ilk basamak testi olarak bakılmasını önermişlerdir.
Serum AST yüksekliğine neden olan nadir durumlardan biri de AST enziminin immünglobulin G ile kompleks oluşturarak makro-AST oluşumudur. Tek başına AST yüksekliğinde diğer nedenler ekarte edildikten sonra makro-AST düşünülmelidir37.
Barsaklar ve karaciğer arasındaki anatomik ve fizyolojik yakınlıktan dolayı, gastrointestinal sistem hastalıklarında hepatobiliyer sistem sıklıkla etkilenmektedir. İnflamatuvar barsak hastalıkları ve malabsorbsiyon sendromlarında aminotransferaz yüksekliği ile karşılaşılabilmektedir. İnflamatuvar barsak hastalığı olan çocuk hastalarda %60’a kadar geçici aminotransferaz yüksekliği olabilmektedir38. Prevalans çalışmalarında çölyak hastalığı olan çocuk hastaların yaklaşık %26-57’sinde tanı sırasında aminotransferaz yüksekliği bildirilmektedir. Çölyak hastalığında karaciğer etkilenmesinin patogenezinde intestinal permeabilite artışı ile toksinler, antijenler, inflamatuvar sitokinler ve otoantikorların portal dolaşıma geçmeleri, barsak mikrobiyotasındaki değişiklikler, kronik intestinal inflamasyon ve genetik yatkınlık sorumlu tutulmaktadır39.
Sonuç olarak, karaciğer fonksiyon bozukluğunun çok çeşitli nedenleri vardır. Öncelikle viral hepatitler olmak üzere viral olmayan enfeksiyonlar, otoimmün, metabolik, toksik karaciğer hastalıkları düşünülmelidir. Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı akılda tutulmalıdır. Özellikle nadir görüldükleri düşünülen metabolik karaciğer hastalıklarının unutulmaması önemlidir.
)
)