Çölyak hastalığı (ÇH), genetik olarak yatkın bireylerde arpa, buğday ve çavdarda bulunan glutene karşı intolerans sonucu gelişen kronik, otoimmün bir enteropati olup ömür boyu glutensiz beslenmeyi gerektirir. Dünyada ÇH sıklığı %0.05-0.1 olarak bildirilmiştir ¹. Ülkemizde ÇH sıklığı, 2-18 yaş grubundaki 1000 sağlıklı çocukta yapılan bir çalışmada %0.9, 7-18 yaş grubundaki 20190 sağlıklı çocukta yapılan bir başka çalışmada ise %0.47 olarak saptanmıştır ^2,3. ÇH, özellikle küçük yaş grubunda abdominal distansiyon, kronik ishal, büyüme geriliği, iştahsızlık, irritabilite gibi klasik bulgularla karşımıza çıkarken, daha büyük çocuklarda ise artrit, aftöz stomatit, konstipasyon, diş bozuklukları, dermatitis herpetiformis, demir eksikliği anemisi, pubertede gecikme, hepatit, nörolojik bozukluklar gibi klasik olmayan bulgularla kendini gösterebilir ⁴. Çölyak hastalığının nörolojik bulguları arasında epilepsi, periferik nöropati, baş ağrısı, mental retardasyon, bipolar bozukluklar, myelopati, hipotoni, gelişimsel gerilik, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ile tikler yer alır ⁵.

Epilepsi tanısı için Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE) kriterleri kullanılmaktadır ⁶. Bu kriterlere göre etiyoloji değerlendirildiğinde altta yatan nedenin tespit edilemediği hastalar idiopatik epilepsi tanısı gelişmekte olan ülkelerde 3.6-44/1000 oranında görülmektedir ⁷. Ülkemizden Canpolat ve ark. ⁸ okula giden 7-17 yaş grubu çocuklarda epilepsi prevalansını 6/1000 olarak saptamışlardır. Çölyak hastalarında epilepsi prevalansı % 1.2-5 oranında bildirilirken, epilepsili hastalarda çölyak hastalığı prevalansı ise %3-6 oranında bildirilmiştir ^9-11. Önemli bir sağlık problemi olan epilepsilerin sık görülmeyen nedenleri arasında ÇH da yer almaktadır. Bu çalışmada idiopatik epilepsi nedeniyle takip edilen çocuk hastalarda ÇH sıklığının belirlenmesi amaçlandı.

Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Nöroloji Polikliniği’ne Haziran 2016 ile Mart 2017 tarihleri arasında nöbet geçirme yakınmasıyla başvuran, yapılan değerlendirme sonucunda uluslararası epilepsi sınıflandırma kriterlerine göre idiopatik epilepsi tanısı alan çocuk hastalar çalışmaya alındı. Serebral malformasyon, metabolik bozukluk, kafa travması, hipoksik iskemik hasar, nörodejeneratif ve nörometabolik hastalıkları, serebral palsi gibi nöbet oluşumuna zemin hazırlayan rahatsızlığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Olgulara ÇH tanısı Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Topluluğu tanı kriterlerine ¹² göre konuldu. Çalışmaya alınan olguların serum IgA ve anti doku-transglutaminaz (tTG) IgA düzeyi çalışıldı. tTG-IgA değeri normalin üzerinde olan hastalara üst gastrointestinal endoskopik değerlendirme (Olympus Evis Lucera CLV-260SL) yapıldı. Alınan duodenal biyopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesinde Marsh skoru 2 ve üzerinde olan olgulara ÇH tanısı konuldu.

Çalışmamız Fırat Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurul tarafından onaylandı (10.05.2016/09/09).

Veriler, SPSS 22.0 Windows istatistik programı kullanılarak kaydedildi ve tanımlayıcı istatistik yapıldı.

Çalışmaya idiopatik konvulzyon/epilepsi nedeniyle Çocuk Nöroloji Polikliniği’ne getirilen 57’si (%52.3) erkek toplam 109 çocuk hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı 8.61+4.67 yıl (16 ay-17 yıl) idi. Hastaların ağırlık ve boy SDS’leri ortalama değerler arasında (-2 ile +2) olup çölyak hastalığı açısından semptomatik değillerdi. Hastaların 6’sı (%5.5) kompleks parsiyel epilepsi, 7’si (%6.4) üçlü antiepileptik ilaç kullanan dirençli epilepsi, geri kalanı (%88.1) generalize epilepsi tanısı ile takipte idi.

Çalışmaya alınan olgulardan sadece bir hastaya (%0.91) ÇH tanısı konuldu. Tanı alan olgumuz 2.5 yaşında kız hasta olup idiopatik epilepsi tanısıyla izlenmekte ve antiepileptik ilaç olarak fenobarbital kullanmakta idi. Konvulzyonları fenobarbital ile kontrol altında idi. EEG’de keskin diken dalgalar mevcut idi. Kraniyal MR görüntüsü normal idi. Olgunun hikayesinden zaman zaman karın ağrısı olduğu öğrenildi. Fizik muayenede ağırlığı 11.5 kg (z skoru: -1.43), boyu 87 cm (z skoru: -0.82), boya göre ağırlık %95 idi. Olgunun hemogram ve biyokimyasal parametreleri normal sınırlarda idi. tTG-IgA >100 U/ml (n : <18 U/ml) olarak saptandı ve üst gastrointestinal endoskopik değerlendirme sonucunda duodenum mukozasında düzleşme ve pililerde taraklanma görüldü ve alınan duodenal biyopsilerin histopatolojik incelenmesi ile Marsh skor 3b ile uyumlu olması nedeniyle ÇH tanısı konuldu ve glutensiz diyet başlanarak takibe alındı.

Nörolojik bozukluklar, ÇH’nın gastrointestinal sistem dışındaki bulguları arasındadır. Konvulzyon veya epilepsi gibi yakınmaları olan çocuklar öncelikle çocuk nöroloji polikliniklerine gitmektedir ve ilk planda santral sinir sistemi ile ilgili bir patoloji varlığı açısından araştırılmaktadırlar. Sistemik bir hastalık olan ÇH’nın laboratuvar testlerinden olan tTG-IgA testi, ancak hekimin ön tanıları arasında ise epilepsili çocuklarda bakılıp tanısı açısından çocuk gastroenteroloji uzmanlarına yönlendirilebilmektedir. Epileptik hastalarda ÇH prevalansını değerlendiren farklı çalışmalarda %0.8 ile %8.1 arasında değişen oranlar bildirilmiştir ^13-16. İdiopatik epilepsili çocuklarda ÇH prevalansı ile ilgili olarak ülkemizde yapılan çalışmalarda Dalgıc ve ark. ¹⁷ %1.17, Ertekin ve ark. ¹⁸ %9.1, Isıkay ve ark. ¹⁹ %0.9 oranında prevalans bildirmişlerdir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda hastaların serum tTG-IgA düzeyleri bakılarak ve biyopsi ile kanıtlanmış tanıları mevcut idi. Bununla birlikte Ertekin ve ark. ¹⁸ Erzurum ilinde yaptıkları çalışmalarında yüksek prevalans oranlarını epileptik çocuklarda sessiz ÇH prevalansındaki artış ile ilişkilendirdiklerini belirtmişler ve epileptik çocukların ÇH açısından taranması gerektiğini vurgulamışlardır. Çalışmamız Elazığ ilinde yer alan üniversite hastanesindeki çocuklarla yapıldı. Her iki şehir de Doğu Anadolu Bölgesi sınırları içerisinde yer almakta ve çalışmada kullanılan test ve tanı yöntemi de aynı olmakla birlikte farklı sonuçlar elde edildi. Çalışmamızda epileptik çocuklarda ÇH prevalansı %0.91 oranında bulundu ve bu sonuç ülkemizden Dalgıc ve ark.¹⁷ ile Isıkay ve ark.nın ¹⁹ sonuçlarına yakın idi. Ertekin ve ark.nın ¹⁸ çalışmasında elde ettikleri sonuç ile çalışmamız arasındaki büyük farkın nedeni anlaşılamadı.

Çölyak hastalığı ve nörolojik bozukluk arasındaki ilişki 50 yılı aşkın bir zamandır bilinmesine rağmen hangi mekanizma ile geliştiği hakkındaki bilgiler kısıtlıdır. Genetik yatkınlık ile birlikte gluten nörotoksisitesi, doku transglutaminaza özellikle de doku transglutaminaz-6 izoenzime karşı oluşan humoral ve hücresel immün cevabın patogenezde etkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca ÇH’nda malnutrisyon ve malabsorbsiyona eşlik eden nutrisyonel eksikliklerin epilepsi ve diğer nörolojik bozuklukların gelişimine katkısı olduğu üzerinde durulmaktadır ²⁰.

Çölyak hastalığının tanısında kullanılan tTG-IgA testi, ELISA ile yapılmakta olup %98 sensitivite ve spesifiteye sahiptir ²¹. Hastada olası selektif IgA eksikliğini belirleyebilmek için aynı anda serum IgA düzeyi de bakılarak yanlış-negatif ÇH tanısının önüne geçilmiş olur. Selektif IgA eksikliği varlığında tTG-IgA testi negatif olarak sonuçlanacaktır. Beraberinde serum IgA düzeyi bakılmadığı zaman ÇH tanısı kolaylıkla gözden kaçırılabilir. Selektif IgA eksikliği en sık görülen primer immün yetmezlik olup ülkemizden Baştürk ve ark.nın ²² çalışmasında sağlıklı okul çağı çocuklarında %0.52 oranında selektif IgA eksikliği bildirilmiştir. ÇH olan kişilerde selektif IgA eksikliği %2 oranında rapor edilmiştir²³. Selektif IgA eksikliği olan kişilerde ÇH taraması serum doku transglutaminaz IgG düzeyleri bakılarak yapılır. Çalışmamızda yer alan hastaların tamamında tTG-IgA ile birlikte serum IgA düzeyleri de bakıldı ve hiçbirisinde IgA eksikliği saptanmadı.

Çölyak hastalığında gelişen enteropatinin histolojik özellikleri farklı düzeylerdedir. Duodenumdan alınan biyopsilerin patoloji raporlarında intraepitelyal lenfosit miktarı, villus atrofisi, kript hiperplazisi belirtilir ve bunlara karşılık gelen Marsh skoru verilir. Marsh skoru 2 ve üzerinde ise ÇH tanısı kesinleşir¹². Olgumuzun Marsh skoru, 3b olup subtotal villus atrofisi anlamına gelmekte idi. Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Topluluğu’nun ÇH tanısı ile ilgili klavuzuna göre semptomatik hastalarda serum tTG-IgA düzeyi normalin 10 katından daha yüksek olması ve beraberinde endomisyal antikorların pozitifliği ile HLA DQ2 ve/veya DQ8 pozitifliği durumunda duodenal biyopsi yapmadan ÇH tanısı konulabileceği belirtilmektedir ¹². Buz dağı modeline benzetilen ÇH’nda semptomatik olgular buz dağının sadece görünen kısmı olup, geriye kalan çoğunluğu asemptomatik olgular oluşturmaktadır. Bu nedenle biyopsi yapmadan tanı konulabilecek grup toplam hastaların küçük bir bölümünü içermektedir, ayrıca ömür boyu glutensiz diyet gerektiren hastalığın tanısı için de biyopsinin vazgeçilmez olduğu düşüncesindeyiz.

Epileptik hastalarda karın ağrısı, kabızlık veya ishal gibi gastrointestinal semptomlar ile büyüme geriliği, kilo kaybı gibi malabsorbsiyonu düşündüren bulgular varlığında mutlaka ÇH açısından değerlendirmeleri yapılmalıdır. Ayrıca ÇH tanısı geciken epilepsili çocuklarda antikonvulzan ilaçların da malabsorbsiyonu sonucunda epilepsi ataklarının kontrolü zorlaşacaktır. Çalışmalarda glutensiz diyetin tedaviye dirençli epilepsi olgularında yararlı olduğu belirtilmektedir ^24,25. Çalışmamızda ÇH tanısı alan olgumuza glutensiz diyet başlandı ancak fenobarbital ile nöbetleri kontrol altında olduğu için glutensiz diyetin epilepsiye etkisi hakkında fikir sahibi olunamadı.

Sonuç olarak, bu çalışmada idiopatik epilepsili hastaların %0.91’inde ÇH saptandı. Epilepsi nedeniyle araştırılan çocuklarda ÇH’nın akılda tutulması ve tanıya götürecek yolda serum tTG-IgA ve IgA düzeylerinin birlikte bakılması önemlidir. Her ne kadar epileptik atağın aydınlatılması için nörolojik muayene ve tetkiklere yoğunlaşılsa da hastalar gastrointestinal yakınmaların varlığı açısından da sorgulanmalıdır.