Geç preterm doğum, 340/7 ile 366/7 gebelik haftaları arasındaki doğumlardır. Preterm doğumlar tüm doğumların %12.8’ini oluşturmaktadır ve bunların da %75’ini geç preterm bebekler oluşturmaktadır ^1,2. Son 30 yılda 34 haftadan daha küçük preterm doğum oranlarındaki artış %10 iken, aynı dönemde geç preterm doğum sayısında %25 oranında bir artış olmuştur ³. Bu oranlara göre, ülkemizde yılda 100.000 bebeğin geç preterm doğacağı tahmin edilmektedir ⁴.

Klinik araştırmalarda 32. gebelik haftası ve altındaki preterm bebeklere özgü sorunlar detaylı olarak araştırılmasına karşın, geç pretermlerle ilgili problemler yeterince tanımlanmamıştır ⁵. Hem kadın doğum hem de çocuk hekimleri tarafından bu bebeklerin genellikle gelişimsel ve fonksiyonel olarak term bebekler kadar matür oldukları ve sık görülen perinatal problemlerden korunduğu düşünülmektedir. Fakat geç preterm bebeklerde respiratuvar distres sendromu, apne, beslenme intoleransı, hiperbilirubinemi, hipoglisemi ve hipotermi gibi problemlerin gelişme olasılığı term bebeklere göre daha fazladır ⁶. Bu nedenlerle, farklı çalışmalarda da belirtildiği üzere geç preterm bebeklerin oluşturduğu ekonomik yük term bebeklere kıyasla daha fazladır ^7,8. Morbidite riski yüksek olan ve hastaneye yatış gerektiren geç preterm bebeklerin yakından izlenmesi gerekir. Bu bebeklerdeki risk faktörlerinin belirlenmesi, geniş kapsamlı koruyucu ve tedavi edici stratejilere yardımcı olur ⁹.

Çalışmamızda hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne yatırılan geç preterm bebeklerin klinik ve demografik özellikleri ile birlikte erken dönem sorunlarının incelemesi amaçlandı.

Bir Mayıs 2015 ile 1 Nisan 2018 tarihleri arasında YYBܒye yatırılan 257 geç preterm bebeğin tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi. 340/7 ile 366/7 gebelik haftaları arasında doğan ve herhangi bir nedenle YYBܒye yatırılan bebekler çalışmaya dahil edildi. Majör konjenital anomalisi olan bebekler ve ünitemizden başka hastanelere sevk edilen bebekler ise tıbbi kayıtlarındaki verileri eksik olabileceğinden çalışmadan dışlandı. Çalışmaya başlamadan önce kurumumuzun “insan araştırmaları etik kurulundan” onay alındı.

Bu bebeklerin annelerinin yaşı, doğum şekli, gebelik haftası, doğum ağırlığı, cinsiyeti, 5. dakika Apgar skoru, hastaneye yatış tanıları ve yatış süresi tıbbi kayıtlardan geriye dönük olarak araştırıldı. Hastaların akciğer grafisi bulguları da oluşturulan formlara kaydedildi. Ayrıca, geç preterm bebeklerin taburculuk sonrası tekrar hastaneye kabul oranları da araştırıldı.

İstatistiksel analizler SPSS for Windows 17.0 programı kullanılarak yapıldı ve tanımlayıcı istatistiksel analizler seçildi. Üç grubun karşılaştırması için “Kruskal Wallis testi” kullanıldı. P-değerinin anlamlılığı sonrasında alt grup analizi için “Oneway ANOVA” yöntemiyle “Tamhane’s T2 Post Hoc” analizi yapıldı.

Tanımlamalar:
Gebelik haftası: Hastaların gebelik yaşlarının saptanmasında, son âdet tarihi ve fetal ultrasonografideki (USG) ölçümlere göre hesaplanan gebelik haftası kullanıldı. Doğum haftasına göre vücut ağırlığı persentili <%10 olan bebekler gebelik yaşına göre küçük (small for gestational age, SGA), >%90 olan bebekler ise gebelik yaşına göre büyük (large for gestational age, LGA) olarak tanımlandı ¹⁰.

Erken membran rüptürü: Fetal membranların doğum eylemi başlamadan önce yırtılmasıdır. Membranların rüptürünü takip eden 18-24 saat içinde doğumun gerçekleşmemesi uzamış erken membran rüptürü olarak tanımlanmaktadır ¹¹.

Doğum ağırlığı: Bebeğin YYBܒye yatışı sırasında doğum kayıtlarında belirtilen tartısı temel alınmıştır.

Solunum problemleri: Olgularda doğumdan hemen sonra başlayan solunum sıkıntısı bulgularından takipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımına bağlı çekilmeler, inleme, siyanoz, apne ya da oksijen gereksinimi varlığı olarak değerlendirildi. Respiratuvar distres sendromu (RDS), oda havasında siyanoz, takipne (solunum sayısı >60/dk), interkostal çekilmeler, inlemeli solunum yakınmasının yaşamın 48-96 saati boyunca persiste etmesi ya da ilerlemesi ile birlikte akciğer grafisindeki yaygın retikülogranüler görünüm ve hava bronkogramı; yenidoğanın geçici takipnesi (YGT), doğumdan kısa süre sonra başlayıp genellikle 3-5 günde düzelen takipne ve orta derecede solunum sıkıntısına eşlik eden akciğer grafisinde pulmoner vasküler yatakta belirginlik, havalanma artışı, perihiler dolgunluk ve fissürlerde sıvı olması; pnömoni ise tipik radyolojik akciğer bulguları ile birlikte akut faz reaktanlarının yükseldiği solunum sıkıntısı olarak tanımlandı ¹². Apne: Oksijen saturasyonunun düşmesi ve bradikardi (kalp tepe atımı <100/dk) ile birlikte olan >20 saniye devam eden solunum durması olarak değerlendirildi ¹³.

Perinatal asfiksi: Apgar skorunun 5 ve 10. dakikada <5 olması, umblikal kord kanı veya doğumdan sonraki ilk 1 saat içinde alınan arteriyel kan gazında belirgin metabolik asidoz (pH <7.0 veya baz açığının (BE) ≥ 12mmol/L veya her ikisi birlikte) olması, konvülziyon gibi nörolojik bulguların görülmesi ve çoklu organ yetmezliği olması olarak kabul edildi ¹⁴.

Sarılık: Yaşa özgü total bilirubin değerlerinin fototerapi veya kan değişimi gerektirecek kadar yüksek olduğu hiperbilirubinemi tablosu olarak tanımlandı. Venöz kandan bakılan total bilirubin değerlerine göre fototerapi kararları, ≥35 hafta yenidoğanlarda Amerikan Pediatri Akademisinin önerilerine göre ¹⁵, <35 hafta preterm bebekler için ise Türk Neonatoloji Derneği Rehberi’nin önerilerine göre uygulandı ¹⁶.

Yenidoğan sepsisi: Aşağıdaki klinik bulgulardan en az üç tanesinin varlığı: bradikardi veya taşikardi (kalp tepe atımının >200/dk) (uyku, anemi, hipo/hipertiroidi, ağrı, beslenme sonrası gibi durumlar dışında), hipotansiyon, hipotoni, nöbet, apne, takipne, siyanoz, solunum sıkıntısı, cilt renginin ve perfüzyonunun bozulması, beslenme bozukluğu, irritabilite, letarji. Bu klinik bulgularla birlikte akut faz reaktanlarının yüksek olması ve/veya eşlik eden kan kültürü pozitifliği olarak değerlendirildi ¹⁷.

Hipoglisemi: Bebeklerin tümüne yaşamın 1, 6 ve 24. saatlerinde kan şekeri bakılmıştı. Kan şekerinin <47 mg/dL bulunması hipoglisemi olarak kabul edildi ¹⁸.

Hipokalsemi: Total serum kalsiyum düzeyinin <7.0 mg/dL ve/veya iyonize kalsiyum değerinin <2.5 mg/dL olması olarak tanımlandı ¹⁹.

Polisitemi: Venöz hematokrit düzeyinin >%65 olması polisitemi olarak değerlendirildi ¹⁹.

Çalışma dönemi süresince hastanemizde canlı doğan 3936 bebeğin 3385’i (%86) term, 551’i (%14) preterm idi. Geç preterm doğan 380 bebek tüm canlı doğumların %9.6’sını oluşturmaktaydı. YYBܒne yatırılan toplam 1411 hastadan 257’si (%18.2) çalışmaya dahil edildi. Bu hastalardan 14’ünün (%5.4) dış merkezden kabul edilmesine karşın 243’ü (%94.6) hastanemizde doğmuştu. Buna göre, hastanemizde doğan toplam 380 tane geç preterm bebeğin 243’ü (%63.9) doğum salonundan, anne yanından ya da anne ile eve taburcu edildikten sonra yoğun bakım ünitesine yatış gerektirmişti. Bu hastaların epidemiyolojik özellikleri tablo 1’de sunuldu.

Tablo 1: Geç preterm doğumların epidemiyolojik özellikleri.

YYBܒde izlenen geç preterm bebeklerde en sık hastaneye yatış nedeni solunum sıkıntısı idi. Hastaların 54’ünde (%21) fototerapi gerektiren indirekt hiperbilirubinemi gelişmişti. Bu bebeklerin erken neonatal dönem sorunları tablo 2’de gösterildi.

Tablo 2: Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış gerektiren geç preterm bebeklerde saptanan sorunlar*.

Solunum sıkıntısı gelişen bebeklerin özgün tanıları ve uygulanan tedaviler ise tablo 3’de verildi. İki bebeğin yarık damak ve dudak deformitesine bağlı beslenme sorunları nedeniyle YYBܒye yatırıldığı belirlendi.

Tablo 3: Solunum sıkıntısının nedenleri ve uygulanan tedaviler.

Hastanede yatış süresi gebelik haftası en küçük olan bebeklerde en uzundu (p =0.000). Bu fark, 34. gebelik haftası ile 35. gebelik haftası arasında doğan ve 34. gebelik haftası ile 36. gebelik haftası arasında doğan bebeklerden kaynaklanıyordu. Geç preterm bebeklerin hastanede yatış süreleri tablo 4’de verildi.

Tablo 4: Geç preterm bebeklerin gebelik haftasına göre dağılımları ve hastanede yatış süreleri.

On sekiz bebeğin (%7) taburculuktan sonraki 15 gün içinde tekrar hastaneye yatırıldığı görüldü. Tekrar hastaneye yatışın nedenlerinin beslenme bozukluğu (n =4, %22), indirekt hiperbilirubinemi (n =2, %11) ve viral enfeksiyonlar (n =2, %11) olduğu belirlendi. Çalışmaya alınan hastalardan hiçbir ölmedi.

Preterm doğumların sıklığı giderek artmaktadır ve önemli bir neonatal morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Preterm doğumlardaki artışın başlıca nedeni geç preterm doğumların artmasıdır. Çalışma süresince hastanemizde geç preterm doğum oranı %9.6 olup bu oran literatür ile uyumlu bulunmuştur. Son zamanlarda bu grubun artışının nedeni sezeryan ve indüksiyon ile doğumlardaki artış, yardımcı üreme tekniği kullanım oranındaki yükseklik ve maternal yaşın artması olarak düşünülmektedir ³. Bu grupta obstetrik endikasyonlar dışında annenin isteğine bağlı sezaryen doğumlar ve mükerrer sezeryanlar, hekimlerin normal doğumla ilgili komplikasyonlardan kaçınma isteği sezaryen oranlarının yükselmesine neden olmuştur. Yapılan bir çalışmada geç preterm bebeklerde sezaryen oranı %59.7 iken, term bebeklerde bu oran %32.5 bulunmuştur ¹. Türkiye’de yapılan bir çalışmada geç preterm doğumlardaki sezaryen oranı %85 olarak bildirilmiştir ⁴. Çalışmamızda geç preterm bebeklerdeki sezaryen oranı %86 gibi yüksek bir oranda bulunmuştur. Bu durum obstetrik endikasyon dışında bu grupta çoğul gebelik, fetal distres, makatla prezentasyon, mükerrer sezaryen ve aile ve hekim isteğine bağlı sezaryen oranlarının yüksekliğine bağlanabilir.

Geç preterm bebekler geleneksel olarak term bebekler gibi düşünülse de geç preterm bebekler, term bebeklere göre hem kısa hem de uzun dönemde fazla tıbbi problem yaşamaktadır. Yapılan çalışmalar zamanında doğan bebeklerle karşılaştırıldığında geç preterm bebeklerde solunum problemleri, hipoglisemi, beslenme güçlüğü, indirekt hiperbilirubinemi, hipotermi ve enfeksiyon gibi morbiditeler daha sık görülmektedir ^6,9. Çalışmamızda da en sık saptanan sorunların solunum sıkıntısı (%49) ve indirekt hiperbilirubinemi (%21) olduğu görüldü.

Geç preterm bebeklerde solunum problemleri hastaneye yatışın en önemli nedenlerinden biridir. Wang ve ark.’nın ⁶ yaptığı çalışmada term bebeklere kıyasla geç preterm bebeklerde solunum sıkıntısı gelişme riskinin 9 kat daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Geç preterm bebeklerde akciğer gelişiminin sakküler-alveoler evrede olması, akciğer surfaktan sisteminin tam olarak gelişmemesi, fetal akciğer sıvısının rezorbsiyonunun defektif olması ve doğum eylemi başlamadan sezaryen yapılması gibi nedenlere bağlı olarak solunum sıkıntısı daha yüksek oranlarda görülmektedir. Scheuchenegger ve ark. ²⁰ solunum sıkıntısı oranını %14,3; Atasay ve ark. ⁴ ise bu oranı %30 saptamışlardır. Çalışmamızda solunum sıkıntısı nedeniyle hastaneye yatış oranı %49 idi. Bu oranın diğer çalışmalara göre daha yüksek olması hastanemizde geç pretermler arasında sezaryen oranının daha fazla olmasına bağlı olabilir. Geç pretermlerde solunum sıkıntısının en sık nedeni, fetal akciğer sıvısının geri emilimindeki gecikmeye bağlı gelişen YGT’dir. Hasta grubumuzda da en sık solunum sıkıntısı nedeni YGT idi. Olguların hepsinin yoğun bakım ihtiyacı olmuş, 7 olguda mekanik ventilasyon, 39 olguda CPAP tedavisi gereksinimi olmuştur. Literatür incelendiğinde; Mally ve ark. ²¹ geç preterm bebeklerde RDS oranını gebelik haftasına göre %3-9 arasında bulmuşlardır. Haroon ve ark. ²² yaptıkları bir çalışmada ise geç pretermlerde RDS sıklığı %16.5 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda da olgularımızın %12.8’inde RDS saptandı. Literatürde geç pretermlerde apne sıklığı %4-7 arasında bildirilmiştir. Çalışmamızda apne oranı %4.6 olup, literatür ile uyumlu bulunmuştur. Termlere göre geç preterm bebeklerin santral sinir sistemleri yapısal olarak daha immatür ve miyelinizasyonu daha geri olduğundan dolayı bu bebeklerde apne gelişme riski daha yüksektir.

Geç preterm bebeklerde term bebeklere göre 2.4 kat daha fazla sarılık görülür ²³. Bu bebeklerdeki bilirubin yükünün artması barsak motilitesinin azalması, beslenmenin geç başlanması ve yetersiz oluşu nedeniyle enterohepatik dolaşımın artması, karaciğerin immatüritesine bağlı konjugasyonun azalması sonucudur. Tsai ve ark. ²⁴ 1491 geç preterm bebeği inceledikleri çalışmada, fototerapi gerektiren hiperbilirubinemi oranı %14 bulunmuştur. Çalışmamızda fototerapi uygulama oranı %21 olarak saptanmıştır. Fototerapi verilme oranının literatüre göre daha yüksek saptanmasının sebebi çalışmaya alınan bebeklerin YYBܒne yatan hasta bebekler nedeniyle fototerapi verme sınırlarının daha düşük olması olabilir.

Preterm bebeklerde enfeksiyon riski immün sistemin immatür olması ve bu bebeklere invaziv girişimlerin fazla yapılması nedeniyle daha yüksektir. Geç preterm bebeklerin sepsis şüphesi ile değerlendirilmeleri, zamanında doğan bebeklerle kıyasla 4-5 kat fazladır ⁶. Binarbası ve ark. ²⁵ yaptıkları çalışmada, bu bebeklerde klinik sepsis oranını %8.2 saptamışlardır. Atasay ve ark.’nın ⁴ çalışmasında ise geç preterm bebeklerin enfeksiyon oranı %15 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda klinik sepsis oranı %10 olup dört olgumuzun kan kültüründe üreme saptandı.

Geç preterm bebeklerde beslenme güçlüğü bir diğer önemli sorundur. Binarbası ve ark. ²⁵ geç preterm bebeklerde yaptıkları çalışmada %9.1 oranında beslenme sorunu bildirmiştir. Çalışmamızda beslenme güçlüğü oranı %11.6 bulunmuştur. Geç preterm bebeklerde görülen beslenme güçlüğü gibi sorunlarla birlikte hipoglisemi de sıktır. Term infantlara göre, geç pretermlerde hipoglisemi sıklığının 3 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir ⁴. Teune ve ark.’nın ²⁶ yaptığı bir derlemede geç pretermlerde hipoglisemi sıklığı %7.1 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olmak üzere bu bebeklerde %6.9 oranında hipoglisemi görülmüştür. Bu bebeklerin emmesinin güç ve yavaş̧ olması yanı sıra hepatik glukoneogenez, glikojenoliz ve lipoliz eksikliği olması hipogliseminin nedenidir. Gecikmiş ve efektif olmayan oral beslenme de hipoglisemiye katkıda bulunabilir.

Geç preterm bebeklerin zamanında doğmuş̧ bebeklere kıyasla YYBܒde bakım gereksinimlerinin ve hastanede yatış sürelerinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Binarbası ve ark. ²⁵ yaptıkları çalışmada geç preterm bebeklerin ortalama yoğun bakımda yatış süresini 6.7 gün, Celik ve ark. ²⁷ da 7.4 gün olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda da benzer şekilde hastaların hastanede yatış süreleri ortalama 8.5 gün olarak saptandı. Bu bebeklerin yeniden hastaneye ve acil servislere başvuru oranı da term bebeklerden daha yüksektir. Escobar ve ark. ²⁸ 36. gebelik haftasında doğan bebekleri 38-40. gebelik haftasında doğanlarla karşılaştırdıklarında, bu bebeklerin hastaneden taburcu olduktan sonraki 15-182 gün içinde hastaneye tekrar yatış oranlarını daha yüksek bulmuşlardır. Celik ve ark. ²⁷ geç pretermlerin %4.4 oranında tekrar hastaneye yattıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda taburculuktan sonraki iki hafta içinde 18 bebeğin (%7) tekrar hastaneye yattığı görüldü. En sık hastaneye tekrar yatış nedenlerinin beslenme bozukluğu, indirekt hiperbilirubinemi ve viral enfeksiyonlar olduğu belirlendi.

Tomashek ve ark. ²⁹ geç pretermlerdeki mortalite oranının term bebeklerden 3 kat daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Celik ve ark. ²⁷) geç preterrmler arasında mortalite oranını %2.1, Bulut ve ark. ⁹ ise %0.8 olarak bildirmiştir. Ancak, bizim serimizdeki geç preterm bebeklerden hiçbirinde ölüm olmadı.

Bu çalışma, doğumdan sonraki saatler içinde YYBܒye yatan bebekleri ve anne ile birlikte taburcu edildikten sonra beslenmeme, kilo kaybı, hipoglisemi, sarılık veya diğer solunum problemleri nedeniyle hastaneye başvurup da hastaneye yatan hastaları kapsamaktadır. O nedenle, hastanemizde doğan geç preterm bebeklerin yaklaşık %64’ünün yoğun bakım ünitesine yatışı gerekmişti. Gebelik yaşı daha küçük olan geç preterm bebekler doğumda ya da doğumdan kısa bir süre sonra yoğun bakım ünitesine yatırılırken gebelik yaşları biraz daha büyük olan geç preterm bebekler ise taburculuk sonrası evden geri hastaneye getirilen hastalardır. Bu yüksek oran geç preterm bebeklerin doğumdan sonra ya da anne ile birlikte eve gittikten sonra YYBܒye yatışlarını gerektirecek sorunlarının olduğunu ve bu nedenle zamanında doğmuş bir bebekten farklı olarak yakından takip edilmeleri gerektiğini göstermektedir. Ancak, tıbbi kayıtların geriye dönük olarak incelenmesinden dolayı sınırlı perinatal verilere ulaşılabilmesi çalışmamızı kısıtlayan bir faktördür.

Sonuçlarımız geç preterm infantların solunum sıkıntısı, hiperbilirubinemi, beslenme intoleransı, hipoglisemi, sepsis gibi kısa dönemde görülen pek çok komplikasyona eğilimli olduğunu göstermektedir. Bu bebeklerin morbiditeler nedeniyle hastanede yatış süreleri uzun ve taburcu olduktan sonra hastaneye tekrar yatış oranları yüksektir. Bu nedenle daha riskli bir grup olan geç preterm bebeklerin dikkatli ve yakın izlemine önem verilmesi gerekmektedir.