İnterskalen brakial pleksus blok (ISBPB), omuz, klavikula ve üst kol cerrahilerinde hem anestezi amaçlı hem de postoperatif dönemde analjezi elde etmek amacıyla sıkça kullanılmaktadır. Özellikle omuz cerrahisinde postoperatif analjezide etkilidir ¹. Son yıllarda ultrason rehberliğinde periferik sinir bloğu teknikleri; kas, damar, sinir yapılarının sonoanatomik olarak daha net görülebilir olması nedeniyle blok uygulamalarında başarı oranını arttırmış, daha popüler hale gelmiştir ^2,3. ISBPB uygulaması sırasında, pleksus anatomik olarak birçok damar ve sinir yapılarına yakın olduğu için istenmeyen komplikasyonlar görülebilmektedir. Brakial pleksus ve N. Phrenicus sonoanatomide anatomik olarak yakınlığı görülebilir. N. Phrenicus, anterior skalen kas anteromedial yüzeyi boyunca seyreder ve ISBPB uygulamalarında ajanın yayılımı sırasında lokal anesteziğin etkisine bağlı %100’ e yakın oranda etkilenir ve bu hemidiyafragmatik pareziye neden olabilir ⁴. Bu tür bloklarda Frenik sinir tutulumu, ya verilen volümün anterior skalen kas fasyası içindeki frenik sinire doğrudan enjeksiyonu ya da fazla miktarda lokal anestezik ajanın kör enjeksiyonu sonucu ilacın kranial yayılımıyla C3, C4 ve C5 sinir köklerinin etkilenmesi nedeniyle meydana gelebilir ^5,6. Hemidiyafragmatik parezi, aynı taraftaki alt akciğer lobunda ventilasyon-perfüzyon oranının bozulmasına yol açarak solunum fonksiyonlarını etkiler. Bu durum daha önceden solunum problemleri olan hastalarda istenmeyen klinik sonuçlara yol açabilmektedir ^7,8. ISBPB uygulamasında postoperatif dönemde nörolojik komplikasyon diğer bölge bloklarına göre daha fazladır ve yaygın intrafasyal ISB’ larda nerdeyse %50’ ye yakın oranda subepinöral injeksiyon gerçekleşebilmektedir ^9,10.

Çalışmamızda; ISBPB uygulamaları sonrası Frenik sinir tutulumu sonucu gelişebilen hemidiyafragmatik parezi ilişkili olarak, hastaların solunum fonksiyonları ve arteriyel kan gazında meydana gelebilecek değişiklikleri araştırmayı amaçladık.

Bu prospektif, gözlemsel çalışma için öncelikle, İstinye Üniversitesi Etik Kurulu’ndan 30/10/2014 tarihli toplantıda, 19/04 numaralı karar ile izin ve hastalardan yazılı bir onam elde edildi. Çalışmaya, 17/10/2014- 6/09/2019 tarihleri arasında elektif koşullarda omuz bölgesi ve üst kol cerrahisi planlanan, cerrahi süresi 2 saati geçmeyen, ASA sınıflaması ASA I-II, preoperatif akciğer patolojisi olmayan, toplam 64 hasta dahil edildi. Kullanılan lokal anestezik ajana karşı allerji varlığı, preoperatif dönemde obstrüktif veya restriktif akciğer hastalığı veya aşırı sigara kullanım öyküsü olan, koroner arter hastalığı ve cerrahisi geçirmiş hastalar ile, başarısız blok olarak değerlendirilen 2 hasta çalışmadan hariç tutuldu. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’ de belirtilmiştir.

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri.

Blok planlanan hastalara premedikasyon uygulanmadı. Hastaların işlem öncesi ve sonrası monitörizasyonu ile; kalp hızı, noninvaziv olarak sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel basınç ölçümü, 3’ lü EKG elektrodu (DII derivasyon) ile kardıyak takip ve pulse oksimetri ile periferik oksijen satürasyon ölçümü yapıldı. Hastalar supin pozisyona alınarak, omuz 450 yükseltildi, baş ise işlem yapılacak tarafın karşısına çevrildi (Resim 1).

Resim 1: İnterskalen brakial pleksus blok yapılışı.

ISBPB işlemi, omuz bölgesi veya üst kol cerrahisinde anestezi sağlanması amacıyla yapıldı ve USG de lineer prob seçilerek transvers şekilde C5 ve C6 seviyesinde, brakial pleksus yapıları sternokleidomastoid kas komşuluğunda hipoekoik olarak ayırt edildi. Prob daha laterale kaydırılarak yakın komşuluktaki carotis arter, ven ve vertebral arterden uzaklaşıldı. Anterior ve median skalen kaslar arasında interskalen alana, 25-gauge 5 cm büyüklüğünde iğne kullanılarak, C5, C6, C7 brakial pleksus kökler etrafını çevreleyecek şekilde, %0,5 bupivacaine ortalama 25 ml. (0,3-0,4 ml/ kg) lokal anestezik ajan enjekte edildi ve lokal anestezik ajan dağılımı sağlandı (Resim 2).

Resim 2: USG rehberliğinde İnterskalen brakial blok uygulaması sırasında, C6 seviyesinden interskalen olukta sonografik olarak hipoekoik görünen brakial pleksus oklarla belirtilmiştir. AS: Anterior skalen kas, MS: Midskalen kas.

Anatomik varyasyonlar nedeniyle sonoanatomik olarak güç olan bazı olgularda, blok iğnesi yardımıyla 2cc serum fizyolojik (SF) vererek hidrodiseksiyon işlemi uygulanarak trunkusların daha kolay ayırt edilebilir hale gelmesi sağlandı. İşlem sonucunda cerrahi için, yaklaşık 15-20 dk bekleme süresi ile yeterli anestezi sağlandı. Blok başarısı 20.dk’ da duyu kaybı ve motor güç kaybı kontrolü ile değerlendirildi. Hastalarda cerrahi sırasında anestezi sağlama amaçlı gerçekleştirilen ISBPB işlemi öncesi (baseline, T0) ve blok işlemi uygulandıktan sonra 20. dk’ da (T20) zaman noktalarında; hastaların kalp hızı, sistolik, diyastolik ve ortalama arteryel kan basıncı, periferik O2 satürasyonu, spirometri ile solunum fonksiyon testleri ve arteryel kan gazı ölçümleri yapıldı. Arteriyel kan gazı oda havasında önceden belirlenen zaman noktalarında alındı. Spirometri ile solunum fonksiyon testleri, her iki zaman noktasında da hastalar oturur pozisyonda iken yapıldı. Spirometri ile vital kapasite (VC), zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspiratuar volüm 1.sn (FEV1) ve maksimum nasal inspiratuar solunum manevrası (Sniff PmaxPeak [kPa]) hem TO zaman noktasında, hem de T20 zaman noktasında ölçülerek kaydedildi. Ayrıca solunum frekansı önceden belirlenen zaman noktalarında tesbit edilip kaydedildi. FVC, FEV1 ve Sniff PmaxPeak’ de baseline (TO) ölçülen değere göre >%20 artış frenik sinir tutulumu dolayısıyla hemidiyaf-ragmatik parezi olarak yorumlanıldı ¹¹.

İstatiksel analiz
Power analiz önceki bir çalışmaya dayalı verilerle yapıldıktan sonra, örneklem büyüklüğü 58 olarak belirlenildi. Hasta sayısı yeterli olduğu için çalışmaya toplam 64 hasta dahil edildi. Verilerin normallik dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile yapılmış olup normal dağıldıkları görüldü, bu nedenle parametrik testler uygulandı. ISBPB öncesi ve sonrası 20. dk’daki değer-ler arasındaki istatistiksel karşılaştırmalar student’s t-testi (paired sample t testi) ile yapıldı. Baseline (TO) ve blok sonrası 20. dk (T20) zaman noktalarındaki spirometrik variabilite arasındaki değişiklikler de student’s t-testi (paired sample t testi) ile analiz edildi. p <0,05 olasılık değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

ISBPB yapılan hastalarda yüksek oranda üst ekstremite ve omuz bölgesinde duyu ve motor blok sağlanarak cerrahi girişim amaçlı rejyonel anestezi sağlandı. Fakat 4 hastada blok başarılı değildi ve cerrahiye genel anestezi ile devam edildi. ISBPB işlemi öncesi baseline (TO) ve blok uygulandıktan sonra 20.dk (T20) zaman noktalarında, kalp hızı ve non-invaziv olarak sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel basınçlar ölçüldü ve kaydedildi. Blok işlemi uygulanması sonrası 20. dk (T20)’ da; kalp hızında daha belirgin olmak üzere (p =0,003), sistolik (p =0,375), diyastolik (p =0,608) ve ortalama arteriyel basınçta (p =0,496) baseline (T0) değerlere göre düşme gözlendi (Tablo 2).

Tablo 2: Zaman noktalarında kalp hızı, sistolik, diastolik ve ortalama arteriyel basınç değişiklikleri.

ISBPB sonrası 20.dk’ da yapılan ikinci (T20) spirometrik ölçümde, baseline spirometri (T0) ile karşılaştırıldığında vital kapasite (VC), zorlu ekspiratuar volüm 1.sn (FEV1), Sniff PmaxPeak’ de önemli oranda azalma gözlendi. Bu bulgular frenik sinir tutulumuna işaret etmekteydi. Tablo 3’ de spirometrik bulgular gösterilmiştir. Solunum frekansı blok öncesi baseline 16 ± 2 olarak kaydedilen değer ile karşılaştırıldığında, ISBPB sonrası ölçülen 22 ± 4 değerinde önemli oranda artış gözlendi (p <0,001). Bu bulguların frenik sinir tutulumu ile ilişkili olduğu düşünüldü.

Tablo 3: İnterskalen brakial pleksus blok öncesi baseline (TO) ve blok sonrası 20. dk (T20) spirometri ve arteriyel kan gazı bulguları.

Arteriyel kan gazın analizinde PaO₂’ de önemli oranda düşme gözlenirken, PaCO₂’ de artma gözlendi. Ancak PaCO₂’ deki artış belirgin değildi ve istatistiki olarak anlamlı değildi (p <0,001). Arteriyel kan gazı analiz bulguları tablo 3’ de gösterilmiştir.

ISBPB ile ilişkili olarak, 12 hastada Horner sendromu ile ilişkili bulgular, 4 hastada ses kısıklığı gelişti ve yaklaşık 24 saat sonra düzeldi. Ayrıca 6 hastada hipotansiyon ve eşlik eden bradikardi gözlendi ve bu hastalar efedrin 10mg ve atropine 0.5 mg i.v. ile tedavi edildi. Klinik olarak 2 hastada dispne gözlendi ve non-invaziv ventilasyon ve desdek tedavi ile düzeldi. Çalışmadaki hastalara uygulanan ISBPB ile ilişkili veriler tablo 4’de verilmiştir.

Tablo 4: İnterskalen brakial pleksus blok ile ilgili veriler.

Hastaların hiç birinde enfeksiyon, hematom, kalıcı parestezi ve üst ekstremite veya omuz bölgesinde cerrahi sonrası ilk hafta içinde blokla ilişkili motor zayıflık gözlenmedi. Uyandırma odasında postoperatif takip edilen 59 hastada modifiye aldrete skoru 10 iken, 4 hastada 9, 1 hastada ise 8 seviyesinde idi. Modifiye Aldrete skoru 9 ve üzerindeki hastalar servise transfer edildi.

Çalışmamıza dahil edilen toplam 64 hastada, USG rehberliğinde ISBPB uygulaması ile başarılı blok oranımız % 93,75’ di. Bishop et al. ¹³ tarafından yayınlanan bir makalede araştırmacılar %97 oranında başarılı blok elde ettiklerini ortaya koymuşlardır. Lang et al. ¹⁴ yaptıkları çalışmada ISBPB sırasında trunkusların lokal anestezik ajan ile kısmen veya tümüyle yıkanmasının blok başarısını etkilemediğini açıklamışlardır.

Bizim çalışmamızda ana sonuç şuydu ki, ISBPB uygulamaları sonrası solunum fonksiyon testlerinde bozulma %100’ e yakın oranda gözlendi. Çalışmamızda omuz bölgesi ve üst kol cerrahisi için anestezi sağlama amaçlı gerçekleştirilen ISBPB sonrası özellikle 20.dk da belirginleşen FVC, VC, FEV1 ve Sniff PmaxPeak ve PaO₂’ de azalma, PaCO₂’ de artma meydana gelmiştir. PaO₂’ de azalma; blok uygulanan tarafta hemidiyafragma parezisi sonucu alt akciğer lobunda ventilasyon ve perfüzyonun oranının bozulması, alvolerarterial oksijen farkında artış kaynaklı görünmektedir. Gelişebilen hipoksemiye, hastanın supin pozisyonda olması nedeniyle abdominal yapıların felç taraftaki diyafragmayı yukarı doğru iterek, akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesini azaltması da katkıda bulunabilir. Çalışmalarda ISBPB sonrası zorlu vital kapasitede (FVC) %40 düzeyinde bir azalma olduğu belirtilmiştir

¹⁵. PaCO₂’ deki yükselme anlamlı düzeyde olmamıştır. PaCO₂’ de belirgin artma olmaması, CO₂’ e duyarlı solunum yanıtını sürdürmede, gelişen tek taraflı diyafragma felcinin, interkostal kaslar veya aksesuar sinirin innerve ettiği diğer inspiratuar solunum kasları sayesinde kompanse edilmesiyle ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Bununla birlikte, ISBPB sonrası inspiratuar kaslar olarak kabul edilen aksesuar ve skalen kasların da etkilenebileceği unutulmamalıdır. Çalışmaya dahil edilen hastalarda solunum hızında artış gözlenmiş ve bu sonuç PaO₂’ deki azalma ile ilişkilendirilmiştir. Bunun yanında vagal refleks ve kimyasal solunum uyarıcıların da katkı sağladığı düşünülmüştür. ISBPB ile ilişkili olarak hemidiyafragmatik parezi sık olarak gözlenmesine rağmen, normal akciğer fonksiyonlarına sahip hastalarda klinik bulgunun çok düşük oranda görülmesi bu kompansatuar mekanizmalar nedeniyledir. Bu kompansasyonun yeterli olması için, kardiyak hastalık olmaması önemlidir.

Bu bulgulara rağmen sadece 2 hasta dispne tariflemiş, diğerlerinde klinik bulgu gözlenilmemiştir. Dispne gelişen 2 hastada ise non–invaziv ventilasyon yeterli olmuş, invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olmamıştır. Literatür gözden geçirildiğinde, Uremy WF et al. ⁸ yaptıkları çalışmada, çalışmamızı destekler şekilde, ISBPB sonrası dönemde yüksek sıklıkta standart pulmoner fonksiyonlarda, zorlu vital kapasitede (FVC) ve zorlu ekspiratuar volümde 1.s (FEV1) azalma gözlendiğini belirtmişlerdir. ISBPB ilişkili olarak ortaya çıkan tek taraflı frenik sinir bloğu gelişen olgular literatürde tanımlanmıştır ⁷. Kaufman et al ¹⁶, ISBPB sonrası gelişen doğrudan frenik sinir yaralanmalarının bir vaka serisini yayınlamışlardır. Tobias JD et al. ¹² 45 erişkin hastayla ilgili yaptıkları çalışmada, transkutanöz olarak solunum paternlerindeki değişiklikleri araştırmışlar, ISBPB sonrası dönemde solunum hızının ve CO₂ düzeyinin arttığını ortaya koymuşlardır. Biz çalışmamızda spirometrik ölçümler ve arteriyel kan gazı analizi ile frenik sinir tutulumu ve onunla ilişkili hemidiyafragmatik pareziyi belirlemeye çalıştık. Bu tür sinir tutulumunu belirlemede göğüs duvarı mekanik hareketini saptamak için göğüs duvarı magnetometrisi, tek taraflı hemidiyafragmatik pareziyi belirlemek için ise ultrasonografi (USG)’ den yararlanılabilir. Son bir çalışmada Lopez Escarraga et al. ¹⁸ omuz artroskopisi yapılan 22 hastada yaptıkları çalışmada, ISBPB işleminden sonra gelişen akut frenik sinir bloğu ile ilişkili hemidiyafragmatik parezinin tanısında, inspiratuar/ ekspiratuar diyafragmatik thickness index’ in kullanılabileceğini ortaya koymuşlardır. Önceden baseline ön değerlendirme gerektirmemesi önemli bir avantajdır.

Biz çalışmamızda, cerrahi sırasında anestezi elde etmek amacıyla ISBPB uygulaması sırasında ortalama 25 ml. (0,3-0,4 ml/ kg) %0,5 bupivacaine dozunda lokal anestezik ajan ile hem duyu hem motor blok sağladık. ISBPB uygulamalarında gelişebilecek komplikasyonların sıklığını ve şiddetini azaltmak için ilaç doz miktarı azaltılmaya çalışılmıştır. Daha düşük dozda benzer etki elde etmeye yönelik çalışmalar vardır ¹⁹. Çalışmalarda ISBPB sırasında, 20 ml yerine 10 ml veya 5 ml olacak şekilde lokal anestezik volümleri kullanıldığında, hemidiyafragmatik parezi oranının sırayla %93 veya %45 düzeyine kadar gerilediği gösterilmiştir. Gautier et al. ²⁰ tarafından yapılan bir çalışmada araştırmacılar, kök başına 1,7 ml lokal anestezik ajan kullanarak toplam 5 ml ropivacaine %0, 75 ile, genel anesteziye gerek kalmadan başarılı şekilde cerrahi sırasında anestezi elde etmişlerdir. Genel anestezi ile anestezi yönetimi sağlanmış, postop analjezi amaçlı yapılan USG rehberliğinde ISBPB için minumum etkili hacimler McNaught and Falcao tarafından ortaya konulmuştur ^21,22. Ayrıca brakial pleksusa 8 mm kadar daha lateral mesafeye yapılan anestezik madde enjeksiyonunun omuz bölgesinde postoperatif analjeziyi sağladığı çalışmalarda gösterilmiştir ^23,24. ISBPB işlemini USG rehberliğinde yapmak, anatomik olarak yapıların ayrımını kolaylaştıracağı için, blok başarı oranını arttıracağı gibi, bununla birlikte frenik sinir tutulumunu azaltacağı açıktır ³. ISBPB sırasında frenik sinir tutulumunu azaltmak için, bloğu intrafasyal yapmak yerine, iğne hedef alanı ekstrafasyal olacak şekilde daha lateralden yapmanın hem daha düşük oranda diyafragma parezisine, dolayısıyla solunum fonksiyonları üzerine daha az etkisi olduğu hem de benzer düzeyde postoperatif analjezi sağladığını ortaya koyan çalışmalar mevcuttur. Ancak ekstrafasyal uygulamada lokal anestezik ajanın sinir köklerine etkisi daha yavaş olacağı için ISBPB’ un gerçekleşmesi daha geç olacaktır. Fakat bu sonuç, istenmeyen solunum etkisinin daha az olması yanında önemsizdir. İntrafasyal olanda etki başlangıcı daha hızlıdır ²⁵. Bergmann L. et al. ²⁶ tarafından elektif omuz cerrahisi geçiren 84 hastada yapılan, prospektif, randomize bir çalışmada araştırmacılar benzer şekilde, USG rehberliğinde anterior yaklaşım ile yapılan ISBPB uygulamasında, spirometri ile ölçülen frenik sinir tutulumunun posterior yaklaşım ile yapılan ISBPB görülenden daha az sıklıkta görüldüğünü açıklamışlardır. Bu sonuç, posterior yaklaşım ile gerçekleştirilen ISBPB uygulamasında C5, C6, C7 sinir köklerinin anestezik maddenin anatomik yakınlık nedeniyle kolayca yayılımı sonucu kas fasyası içindeki frenik sinirin tutulumu ile ilişkilendirilmiştir. ISBPB’ un, diyafragmatik fonksiyonları yeterli olmayan veya pulmoner fonksiyonlarda %25 seviyesinde bir azalmayı tolere edemeyecek hastalarda yapılmaması gerektiği yapılan çalışmalarda vurgulanmıştır ⁸.

Bu çalışmada birkaç limitasyon bulunmaktadır. Öncelikle çalışmaya dahil edilen hastalar diyafragmatik, solunumsal ve kardiyak patoloji öyküsü olmayan hastalardı. Bu nedenle bu tür komorbiditesi olan hastalar için çalışmadaki sonuçlar genellenemez. Ayrıca cerrahi öncesi spirometri ile solunum fonksiyon testleri yapılan hastalarda öğrenme olgusu, ISBPB sonrası 20. dk’ da yapılan spirometri sonuçlarını etkilemiş olabilir.

Sonuç
Sonuç olarak; omuz bölgesi veya üst kol cerrahisi sırasında gerçekleştirilen ISBPB uygulaması sonrası, yakın komşuluk nedeniyle frenik sinir tutulumu sık görülmektedir ve bu aynı taraf hemidiyafragmatik pareziye yol açmaktadır. Bu etki sonucunda ISBPB ile ilişkili VC, FVC, FEV1, arteriyel O₂ basıncında azalma gözlenirken PaCO₂’ de artış gözlenmektedir. Bu nedenle, cerrahi öncesi diyafragmatik patoloji öyküsü olan, pulmoner fonksiyonları yetersiz veya kardiyak hastalığın eşlik ettiği hastalar, ISBPB için riskli hastalardır. Bu tip blok uygulamaları sırasında solunum fonksiyonlarında bozulma gelişebileceği dikkate alınmalı, blok hasta yarı oturur pozisyonda yapılmalı, işlem sırasında hastalara oksijen desteği sağlanarak, uygun monitöriasyon ile hastalar yakından takip edilmelidir.

Bilgilendirme: Çalışmamız sırasında katkı ve işbirliğinden dolayı hastanenin göğüs hastalıkları kliniği doktorlarına teşekkür ederiz.

Fonlama: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almamıştır.

Çıkar çatışması: Yazarlar çalışma ile ilgili çıkar çatışması bildirmemişlerdir.