Pulmoner damar yaralanmaları çoğunlukla ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşur. Künt travmalara bağlı yaralanmalar ise bu yapıların genişleyebilme potansiyeli ve düşük basınçlı olmaları nedeniyle çok daha nadirdir. Bu damar yaralanmalarının insidansı net olarak bilinmemektedir ¹.

Pulmoner arterin perikard içinde olan yırtıklarında, hastada kalp tamponadı belirtileri ön plandadır. Ana pulmoner arterin perikard dışında yaralandığı vakalarda veya pulmoner arter dallarından birinin lezyonunda şok tablosu ve hemotoraks saptanır. Hemoptizi görülebilir. Hastada solunum sıkıntısı gelişir ². Yaralanmanın lokalizasyonu ve şüphe uyandırıcı radyolojik bulgular oluşabilecek ölümcül komplikasyonların önlenmesinde çok önemlidir ^3,4. Tamponand, hemotoraks ya da hemopnömotoraks olmaksızın gelişen pulmoner damar yaralanması bildirilmemiştir.

Çalışmamızda, ateşli silah yaralanması nedeniyle acil servise getirilen pnömotoraks ve hemotoraks gelişmeyen, sadece radyolojik olarak şüphe uyandıran, sol alt lob pulmoner arter yaralanması olan hastayı paylaşmayı amaçladık.

Ateşli silah yaralanması nedeniyle acil servise getirilen 24 yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde sol hemitoraks anterior ve lateralde 4 adet saçma giriş deliği mevcuttu. Her iki hemitoraksı solunuma eşit katılan hastanın, oskültasyonunda akciğer sesleri doğaldı. Vitalleri ve laboratuvar bulguları da normal olan hastanın akciğer grafisinde inferior mediasten ve sol alt lob süperiorda mermi saçmalarına ait görünüm mevcut olup pnömotoraks ve hemotoraks yoktu. Parankimde kontüzyonu andıran lokal opak görünüm tespit edildi. Çekilen bilgisayarlı toraks tomografisinde, sol akciğerde şüphe uyandırıcı fissür içi mayi birikimi ve mediastende mermi saçması tespit edildi. Bu bulgular, hastaya, acil torakotomi endikasyonu oluşturdu (Resim 1, 2).

Resim 1: Mediastende, perikard komşuluğundaki mermi saçmasına ait görünüm.

Resim 2: Fissür içi yerleşim gösteren mayi ve mermi saçmasına ait görünüm.

İntraoperatif, perikarda penetre mermi saçması ve sol fissür yerleşimli yaygın hematom görüldü. Fissür diseksiyonu sonrası şiddetli kanaması olan hastada mermi saçmasının sol alt lob arterini yırtığı görüldü. Kanaması kontrol altına alınan hastaya primer onarım yapıldı. Postoperatif komplikasyon gelişmeyen hasta şifayla taburcu edildi.

Pulmoner yatakta kan basıncının düşük olması, küçük pulmoner arter yırtıklarının spontan olarak iyileşmesini sağlamaktadır. Pulmoner damarlar çok ince duvarlı ve frajil oldukları için bu damarların tamiri de zordur ².

Pulmoner hilum yaralanmalarında en uygun cerrahi yaklaşım, yaralanma tarafında 4. interkostal aralıktan yapılan lateral torakotomi ile gerçekleştirilir. Ana pulmoner arterin ufak çaptaki yırtıkları primer sütürle tamir edilebilir. Daha geniş yaralanmalarda tüm hilum manuel olarak veya büyük bir vasküler klemp ile oklüde edilebilir. Takiben yaralanmanın tam olarak ne boyutta olduğu değerlendirilir. Büyük ve tam kesilerde ekstrakorporeal dolaşım yardımı ile uçuca anastomoz gerekir. Akciğer loblarına giden pulmoner arter dallarının rüptürleri primer dikilebilir veya ligatüre edilebilir. Bazen, lobektomi veya pnömonektomi yapılsa da, bu işlem, prognozu daha da ağırlaştırır ².

Pulmoner venlere hava girmesi sonucunda meydana gelen sistemik hava embolisi, pulmoner hilum yaralanmalarına özgü bir komplikasyondur. Hava embolisi çoğunlukla pozitif basınçlı ventilasyonun başlangıcı takiben aniden gelişir ve lateralizasyon gösteren nörolojik defisitler ve/veya ventriküler fıbrilasyon saptanır. Acil torakotomi ve pulmoner hilumun klemplenmesi hayat kurtarıcıdır. Ayrıca kalpten sol ventrikül apeksi aracılığıyla ve asendan aortun en üst noktasından hava çıkarılması gerekebilir. Göğüs açılarak açık resüsitasyon gerçekleştirilir ve pnömonektomi gerekebilir ⁵⁷. Gizli vasküler yaralanmalar genelde intimal flepler, segmenter darlıklar, hemodinamik olarak anlamı olmayan arteriovenöz fistüller veya psödoanevrizmalardır. Bu yaralanmaların distal pefüzyonu etkilemeden kendiliğinden iyileştiği veya stabilize olduğunu gösteren bulgular mevcuttur ⁶. Bizim olgumuz, zaman içinde viseral plevra rüptürüne neden olabilecek ve şiddetli kanama ile ciddi komplikasyonlar oluşturabilecek bir yaralanma idi.

Tedavi edilmeyen vasküler yaralanmaların potansiyel komplikasyonu kanama, tromboz, psödoanevrizma, arteriovenöz fistül oluşumu ve kompartman sendromudur. Göğüs içindeki vasküler yaralanmalar genellikle hemotoraks tedavisi için göğüs tüpü uygulandıktan sonra tanı alır. Kan kaybı miktarına bağlı olarak şok bulguları görülebilir ve cerrahi eksplorasyon yapılır ⁷. Olgumuz, tüp torakostomi gerektirecek hiçbir radyolojik ve klinik bulguya (pnömotoraks, hemotoraks) sahip değildi. Fissür içi yerleşimli mayi ve kalbe yakın mermi saçması cerrahi endikasyon oluşturdu.

Sonuç olarak, bu tür yaralanması olan hastalarda dikkatli klinik muayene ve şüpheli radyolojik bulguların göz önünde bulundurulmasının hayat kurtarıcı olabileceği kanaatindeyiz.