Akut böbrek hasarı (ABH), böbrekte meydana gelen ani fonksiyon kaybına bağlı olarak üre ve diğer azotlu atık ürünlerinin vücuttan atılamaması, hücre dışı sıvı hacmi ve elektrolit içeriğinin bozulmasıyla sonuçlanan bir klinik tablodur ¹. ABH, oldukça sık görülen bir komplikasyondur ve hastaneye yatan hastalarda görülme oranı %2-5’dir ².

Hipernatremi, 145 meq / L'nin üzerinde serum sodyum (Na) değerinin belirlenmesi olarak tanımlanır. Hastanede yatan hastaların %0.3-3.5'inde görülebilen mortalitesi ve morbiditesi oldukça yüksek bir elektrolit bozukluğudur ³. Hipernatremi genel olarak yaşlı ve düşkün hastalarda özellikle de mental durum bozukluğu olan yaşlı hastalarda görülmektedir ^4-5. Hipernatremi belirtileri çoğunlukla nörolojiktir. Bulantı, kusma, huzursuzluk, kas güçsüzlüğü, fasikülasyonlar, konfüzyon, somnolans, konvülziyon, fokal nörolojik defisitler ve koma görülebilir. Klinik belirtilerin şiddeti hipernat-reminin derecesi ve gelişim hızı ile ilişkilidir ⁶.

ABH vakalarında sodyum düzeyi değişiklikleri (hipo-natremi ve hipernatremi) sık olup hiponatremiye göre hipernatremi görülme oranı daha nadirdir ⁷.

Depresyon tipik olarak olağan etkinliklerden ve daha önce kişiye zevk veren durumlardan artık eskisi gibi zevk alamamama ve bunlara karşı ilginin kaybolmasıyla kendini gösteren, çökkünlük, karamsarlık yanında keder ve elem duygularıyla seyreden depresif bir duygu durumu, gerek mental gerekse fiziksel alanda enerji azlığı ile kendini gösteren psikomotor yavaşlama, düşünce içeriği kısıtlılığı ile belirgin bilişsel yavaşlama ve işlevsellikte azalma ile kendini gösterir ⁸. Deliryum ise ani başlayıp dalgalanmalar gösteren, bilinç durumunda değişiklik, dikkat bozuklukları ve uyku düzensizliği ile karakterize, geçici mental bir sendromdur ⁹. Daha önce organik veya psikolojik hastalık anamnezi olmayan vakamızda hipotiroidi tanısı konulması levotiroksin başlaması sonucu gelişen içe kapanma, konuşmama ve kanser hastası olduğunu düşünme gibi psikolojik şikayetlerden sonra oral alım bozukluğu (7-10 gün) gelişen ABH ve hipernatremi vakasını sunmak amaçlandı.

Otuz beş yaşında öncesinde herhangi bir hastalığı olmayan bayan hasta 1 ay önce baş ağrısı, ağız ve cilt kuruluğu şikayetleri ile yaptırdığı tetkiklerde hipotroidi tanısı konulup levotroksin tedavisi başlanmış. Hastaya tedavi başlandıktan sonra kendi içine kapanma, konuşmama ve kendisinde kanser olduğuna inanma gibi psikolojik bulgular başlamış. Bu süreç içinde hastada oral alım bozukluğu başlamış. Yedi-on günlük oral alım azalmasından sonra bulantı kusma şikayetleri ve anormal konuşmaları başlaması üzerine hasta yakınları tarafından Psikiyatri polikliniğine götürülmüş ve yapılan tetkiklerinde hipernatremi ( Na:180 mmol/L) ve böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk olması üzerine kliniğimize yönlendirilmiş ve bu ön tanılar ile yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Hastanın ilk fizik muayenesinde şuuru konfüze cilt ve dil kuru deri turgoru azalmıştı ve tansiyon 85/55 mmhg, solunum sayısı 36 ve nabız 102 atım/dk idi. Hastanın geliş ve takipleri sırasındaki laboratuvar değerleri tablo 1’de özetlendi.

Tablo 1: Hastanın laboratuvar sonuçları.

Hastanın volüm açığı ve Na yüksekliği dikkate alınarak hipotonik (%5dextroz-0.45 NACl) sıvılarla kademeli ve yakın Na düzeyi takibi yapılarak tedavi başlandı. Hastanın yatışının ilk gününde idrar çıkışı 200 cc/gün idi. Bakılan kontrol biyokimyada üre/kreatinin değerlerinde yükselme, idrar çıkışının olmaması ve şuurunda değişme olmaması üzerine hasta yoğun bakım ünitesinde 2 saatlik hemodiyalize (diyalizat Na:150 mmol/L) alındı. Hastanın ajitasyon ve şuur değişikliği için Nöroloji ile konsülte edilerek kranial diffüzyon MR görüntülemeleri çekilip nörolojik muayene ile birlikte değerlendirildi ve nörolojik olarak normal olduğu kanaatine varıldı. Hasta psikiyatri ile konsülte edildi, konsültasyon neticesinde hastanın dikkat eksikliği, içe kapanıklık, aile bireylerine özellikle çocuklarına ilgi duymaması, kanser hastası olduğuna inanması ve yoğun bakımda monitör bağlantılarını koparması, damar yolunu çekmesi ve yataktan kendini atmak istemesi durumundan dolayı hastada majör deperesyon ve deliryum tablosunda olduğu düşünüldü ve haloperidol 3x10 damla başlanılması önerilerek mevcut tablonun düzelmesi sonrası transfer için görüşülmesi kararı alındı. Günlük böbrek fonksiyonlarında gerileme olmayınca yoğun bakım yatışının üçüncü gününde ikinci defa hemodiyalize alındı. Hastanın sonraki günlerinde bakılan üre, kreatinin, Na değerleri geriledi, idrar çıkışında artış oldu. Yatışının 12. gününde üre, kreatinin, Na değeri normale geldi. Hasta önce servise ve biyokimyasal parametreleri tümüyle normale geldikten sonra Psikiyatri kliniğine transfer edildi.

Hipernatremi, acil kliniğe başvuran hastalarda göreceli olarak sık rastlanılabilen, yüksek mortalite oranları ile seyreden bir elektrolit bozukluğudur. Hastaneye yatan hastalarda görülme sıklığı %0.5-2 arasında değiştiği bildirilmiştir ⁴. Hipernatremi yüksek mortalite oranları ile seyretmektedir. Hastanede yatan hipernatremi saptanan hastalarda mortalite oranının yaklaşık %40 civarında olduğu bildirilmiş ve acil servise başvuru anında serum Na değeri arttıkça mortalite oranlarının da yükseldiği bildirilmiştir ¹⁰. Hatta serum Na değeri >160 mEq/L olduğunda mortalite değerinin %75’den fazla olduğu bildirilmiştir ^4,10.

ABH ile hipernatremi birlikteliği ABH ve hiponatremi birlikteliğinden daha nadir görülür ancak daha kötü bir prognoza sahiptir ve kritik hastalarda bağımsız bir mortalite faktörüdür. Woitok ve ark. ⁷ yaptığı ABH olan acil hastalarda disnatremi çalışmasında hastaneye başvuran hastaların %8'inde ABH saptamış ve 392 hastada (%23.16) hiponatremi, 24 hastada (%1.4) hipernatremi tespit etmiştir. Literatör incelememizde majör depresyon ve ABH+hipernatremi ile ilgili yeteri kadar çalışmanın olmadığını gördük. Vakamızda Na değeri başvuru anında 180 mEq/L idi ve ABH ile birlikteliği mortalite ihtimalini artırıyordu. Bu nedenle hastanın tedavisinin titiz bir şekilde yapılması gerekiyordu. Hastaya verilen tedavi neticesinde hasta normal renal fonksiyon değerleri ve majör depresyon için psikiyatri bölümünün kontrolünde ketiapin 300 mg, klonazepam 2 mg, lityum karbonat 100 mg ve endokrin bölümünün kontrolünde hipotroidi için levotroksin 100 mcg ile taburcu edildi ve poliklinik takipleri devam ediyor.

Bu vakayı sunmamızdaki amaç daha önce herhangi organik ve psikolojik bir hastalık anamnezi olmayan majör depresyon ve deliryum sonucu gelişen, genelde yaşlı, gözetimsiz veya çok küçük yaştaki olgularda gelişen ve mortalitesi yüksek olan hipernatremi ve ABH vakasını sunmak ve tedavisinin önemine dikkat çekmektir.