Toksik bir maddeye temas ardından 24 saatten daha kısa süre sonra gelişen klinik durum akut zehirlenme olarak tanımlanır. İnhale edilmesi, yenmesi, cilt ile temas etmesi zararlı olan maddeler ile olabileceği gibi normalde kullanılan ilaçların fazla dozda ve/veya yanlış yaş grubu tarafından alınması nedeniyle de gelişebilir. Çocukluk çağında genellikle hafif semptomlar görülmekle beraber nadiren hayatı tehdit edici durumlar ile karşılaşılmaktadır ^1-3. Tüm zehirlenme olgularının 2/3’ünü çocukluk çağı olguları oluşturmakla beraber gelişmiş ülkelerde %2 ve gelişmekte olanlarda %5 üzerinde çocuk ölüm nedenleri arasında yer alır⁴. Zehirlenmeler 3 yaş ve altında %32.6 iken 5 yaş ve altında %44.2 oranındadır⁵. Türkiye’de Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM)’e göre yıllık başvuru 2020 yılında tüm yaş gruplarında toplam 187.528 olup, 88.084 tanesi 0-19 yaş grubu olarak bildirilmiştir⁶. Zehirlenmelerin ağırlığı, morbidite ve mortalite durumunu hasta yaşı, toksik madde türü ve miktarı, hastaneye getirilme zamanı belirlemektedir^7,8.

Çalışmamızda çocuk yoğun bakım ünitemizde (ÇYBÜ) zehirlenme tanısı ile tedavi edilen hastaların demografik özellikleri, zehirlenme nedenleri, kullanılan tedaviler ve tedavi yöntemleri, morbidite ve mortalite durumu retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Üçüncü basamak yerel bir eğitim ve araştırma hastanesi olan hastanemizin 49 çocuk yoğun bakım yatağı vardır. Zehirlenme olguları dışında tüm dahili hastalıklar ile beraber postoperatif cerrahi ile travma hastalarının da katılımı ile yıllık yaklaşık 500 hastanın tedavisi yapılabilmektedir. Toksik madde maruziyeti, toksik dozda ilaç alımı, zehirlenme bulguları saptanan ve UZEM tarafından ÇYBÜ izlemi önerilen hastalar ünitemize kabul edilmektedir. Çalışmamıza Ocak 2017 ile Ağustos 2022 arasında kalan yaklaşık 6 yıllık süreçte 1 ay-18 yaş arasındaki tüm çocuk yoğun bakımda tedavi edilen zehirlenme olguları dahil edildi. Çalışmanın örneklem büyüklüğü, bu zaman dilimi içinde hastane bilgi yönetim sisteminde bulunan tüm verilere göre belirlendi. Çocuk acil biriminde izlenerek semptomatik olmayan, toksik dozda ilaç almamış, yaşı 1 ay-18 yaş dışı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların verileri retrospektif olarak elektronik ve/veya arşiv dosyalarından elde edildi.

Çalışmaya alınan hastaların demografik verileri, yatış süresi, yaş ve cinsiyet durumu, Pediatrik Risk of Mortality III Skoru (PRISM III), Glasgow Koma Skoru (GKS), kazara veya suisid amaçlı alımı, zehirlenme tipi, zehirlenme eğer ilaç toksisitesi ise ilaç grubu, kabul yeri, klinik ve laboratuvar patolojileri, mortalite ve morbidite durumu, antidot kullanımı, santral venöz katater (SVK) ihtiyacı, organ yetmezlikleri, diyaliz ve plazmaferez yapılma durumu detaylı olarak incelenmiştir.

PRISM III skorlamasında, hastanın ilk 24 saatteki klinik ve laboratuvar verileri ile hesaplanır. Klinik ve laboratuvar veriler olarak; kan basıncı, solunum sayısı, PaCO2, PaO2 / FiO2 oranı, kalp atım sayısı, GKS, pupil durumu, koagülasyon ve serum bilirubin, glukoz, iyonlar ve bikarbonat düzeyleri kullanılır. GKS ise 3-15 arasında hastanın bilinç durumunun takibinde yol gösterici olan 15 farklı parametre içeren santral durumun göstergesi olan skorlama sistemidir.

Zehirlenme tipi, kazara olma durumu ve antidot kullanımı ile PRISM III ilişkisi; yaş ve cinsiyete göre zehirlenme tipi ile kazara olma durumu; madde ve ilaç zehirlenmelerinin detaylı incelenmesi yanısıra klinik ve laboratuvar etkileri değerlendirilmiştir. Klinik ve laboratuvar verileri incelenirken kan gazında pH<7.25 ile HCO3<16 mmol/L metabolik asidoz kabul edilmiş olup hemogram, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile koagülopati, elektrokardiyogram (EKG) aralıkları, ekokardiyografide (EKO) ejeksiyon fraksiyonu değerlendirilmesinde yaşa göre Z skorları esas alınmıştır. Posteroanterior akciğer grafi (PAAG) görüntülemelerinde ÇYBÜ yatış anında ilk çekilen grafi kullanılmıştır.

İlaç grubu sınıflandırılmasında; antidepresan, antiepileptik, antibiyotik, antiparazitoz, antihipertansif, parasetamol, kolşisin, antipsikotik, metformin, demir, miyorelaksan yer almaktadır. Madde maruziyeti grubunda ise organofosfat ve safwarfarin içeren fare zehiri bulunmaktadır.

Etik Onam
Etik Kurul izni çalışma için Harran Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan 05.09.2022 tarihli HRÜ/22.17.09 onay numarası ile alınmıştır.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analiz için ‘SPSS for Windows 22.0’ programı kullanıldı. Çalışmadan elde edilen sürekli değişkenler medyan (en küçük-en büyük) olarak, kategorik değişkenler ise yüzde frekansı olarak ifade edildi ve 0.05’in altındaki p değerleri, istatistiksel açıdan anlamlı olarak kabul edildi. Gruplar, Shapiro-Wilk normallik testi ile değerlendirildi. Gruplar, nonparametrik test olan Mann Whitney U ile karşılaştırıldı. Kategorik veriler ki-kare testi ile karşılaştırıldı.

Çalışmamızda retrospektif olarak 6 yıllık tarama sonucu ÇYBܒnde yatan 2860 hasta içinde toplam 81 (%2.83) hasta çalışmaya dahil edilmiş olup 33 (%40.74) erkek ve 48 (%59.26) kız vardı. Bu hastaların 70 (%86.42)’i hastanemiz acil servisinden ve 11 (%13.58)’i başka hastanelerden kliniğimize kabul edilmişti. Bu hastaların 72 (%88.89)’sinin önceden bilinen bir hastalığı yoktu. ÇYBܒne yatırılan bu hastaların PRISM III skoruna bakıldığında medyanı 3.00 olup, yatış günü medyanı ise 2.00 bulundu. Hastaların yatış anında GKS>8 77 (%95.06) ve GKS<8 4 (%4.94) olup bu hastaların sadece 1 (%1.23) tanesi tedavi sürecinde hayatını kaybetmiştir. Çalışmamızdaki hastaların hiçbirisinde sekel bulgu kalmamış olması sevindiricidir. Hastaların 66 (%81.48)’sı ilaç ile zehirlenme iken 15 (%18.52)’i madde maruziyeti nedeniyle zehirlenmişti. Çalışmamızda kazara zehirlenme 57 (%70.37) olup suisidal amaçla zehirlenme ise 24 (%29.63) idi.

Yatış anında 68 (%83.95)’i solunum desteği ihtiyacı gerektirmezken 11 (%13.58)’i maske ile oksijen desteği ve 2 (%2.47)’si entübe mekanik ventilatör ihtiyacı göstermiştir. 71 (%87.65) hastada hemogram ve 60 (%74.07) hastada kan gazı tetkiki normaldi. 7 (%8.64) hastada koagülopati saptandı. Yatış anında 3 (%3.07) hastada EKG ve 3 (%3.07) ayrı hastada da EKO anormalliği vardı. İnotrop ihtiyacı ise 5 (%6.17) hastada gelişmişti. İzlemde 3 (%3.7) hastaya juguler ve 2 (%2.47) hastaya da juguler ile femoral katater yerleştirildi. Organ yetmezliği olarak 4 (%4.94) böbrek ve 5 (%6.17) karaciğer yetmezliği saptandı. Hastalardan 77 (%95.06)’sinde diyaliz ihtiyacı olmazken 3 (%3.70) hastada hemodiyaliz ve 1 (%1.23) hastada sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) ihtiyacı oldu. Plazmaferez ise 3 (%3.70) hastaya yapıldı. Çalışmadaki 69 (%85.19) hastaya antidot verilmezken 12 (%14.81) hastaya zehirlenme nedenine yönelik antidot desteği verilmiştir. Tablo 1’de tüm bu deskriptif bilgiler detaylı şekilde verilmiştir.

Tablo 1: Hastaların deskriptif bilgileri.

Hastalarımızda zehirlenme nedeniyle hiç kardiyak arrest gelişmemiştir ve tedavi sonucunda sekel durumu saptanmamıştır. Tüm hastaların PAAG’leri normaldir. Diyaliz tedavisi alan hastalar incelendiğinde sırasıyla 1 gün, 2 gün, 3 gün diyaliz tedavisi almışlardır ve tüm hastalar hemodiyaliz tedavisi almıştır. Plazmaferez tedavisi alan hastalardan ikisi 1 gün, biri 3 gün plazmaferez tedavisi almıştır.

Hastaların zehirlenme sebebinin ilaç veya madde maruziyeti olması (p =0.369), kazara veya suisidal amaçla olması (p =0.600) durumlarında bu hastaların PRISM III değerleri mortaliteyi ön gördürecek şekilde yüksek saptanmamıştır. Bu durumun aksine antidot verilen hastalarda PRISM III değeri yüksekliği anlamlı bulunmuştur (p =0.006). Zehirlenme tipi, kazara olma durumu ve antidot verilme durumuna göre PRISM III skorları yüksekliği değerlendirilmesi tablo 2’de gösterilmektedir.

Tablo 2: Zehirlenme tipi, kazara olma durumu ve antidot verilme durumuna göre PRISM III skorları.

Zehirlenme tipinin yaş (p =0.713) ve cinsiyet (p =0.605) ile ilişkisi saptanmamıştır. Diğer bir taraftan zehirlenmenin kazara olanların yaş ortalaması, suisidal amaçla olanların yaş ortalamasından daha düşük saptanmıştır. Buna ek olarak, kız çocuklarının içinde zehirlenmenin suisidal amaçla olanların oranı 20 (%41.67), erkek çocuklarının içinde zehirlenmenin suisidal amaçla olanların oranından 4 (%12.12) daha yüksek saptanmıştır. Ayrıca kız çocuklarının içinde zehirlenmenin kazara olanların oranı 28 (%58.33), erkek çocuklarının içinde zehirlenmenin kazara olanların oranından 29 (%87.88) daha düşük saptanmıştır. Yaş ve cinsiyete göre kazara olma durumu ilişkisine bakıldığında yaş (p <0.001) ve cinsiyet (p =0.004) ile olan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu veriler tablo 3’te detaylı olarak gösterilmektedir.

Tablo 3: Yaş ve cinsiyete göre zehirlenme tipi ve kazara olma durumu.

Zehirlenme tiplerine göre incelendiğinde; ilaç ve madde grupları içinde madde maruziyeti 15 (%18.52) olup, ilaç zehirlenmeleri ise 66 (%81.48) hasta olarak bulunmuştur. Tablo 4’te madde ve ilaç alt grupları detaylı olarak verilmiştir.

Tablo 4: Zehirlenme tipinin ilaç ve madde grupları.

Çalışmamızda, antideprasan grubu ilaç olarak en yüksek oranda 15 (%18.52) zehirlenmeye yol açan ilaçlar iken, Safwarfarin (fare zehiri) ise madde olarak en yüksek oranda 10 (%12.35) zehirlenmeye yol açan grup olarak belirlenmiştir.

Madde maruziyeti nedeniyle çalışmaya giren hastaların etkileme durumları detaylı şekilde ve tek tek incelendiğinde, organofosfat maruziyeti ile zehirlenen çocukların 5 (%50)’inde metabolik asidoz, 3 (%30)’nde anormal solunum paterni, 1 (%10)’er tanesinde ise anormal hemogram bulgusu, kardiyak yetmezlik ve koagülopati saptanmıştır. Safwarfarin ile zehirlenen çocukların 1 (%20)’er tanesinde anormal solunum paterni, metabolik asidoz ve kardiyak yetmezlik saptanmıştır.

İlaç zehirlenmesi nedeniyle çalışmaya giren hastaların etkilenme durumları incelendiğinde antidepresan ilaç grubu ile zehirlenen çocukların 5 (%33.33)’inde metabolik asidoz, 3 (%20)’ünde anormal solunum paterni ve aritmi, 1 (%6.67)’inde anormal hemogram bulgusu saptanmıştır. Antiepileptik ilaç grubu ile zehirlenen çocukların 3 (%33.33)’ünde metabolik asidoz, 2 (%22.22)’sinde anormal solunum paterni, 1 (%11.11)’er tanesinde ise anormal hemogram bulgusu, diyaliz ihtiyacı, böbrek ve karaciğer yetmezliği saptanmıştır. Antibiyotikler ile zehirlenen çocukların 1 (%25)’inde anormal solunum paterni ve anormal hemogram bulgusu saptanmıştır. Kolşisin ile zehirlenen çocukların tamamında ise ciddi şekilde anormal hemogram bulgusu ve koagulopati, 3 (%75)’ünde karaciğerde yetmezliği, 2 (%50)’sinde metabolik asidoz, böbrek yetmezliği, diyaliz ve plazmaferez ihtiyacı, 1 (%25)’inde anormal solunum paterni saptanmıştır. Çoklu ilaç zehirlenmesi olan çocukların 3 (%33.33)’ünde metabolik asidoz, 1 (%11.11)’er tanesinde anormal solunum paterni, kardiyak yetmezlik, koagulopati, diyaliz ihtiyacı, plazmaferez yapılması, böbrek ve karaciğer yetmezliği saptanmıştır. Demir kullanımı ile zehirlenen çocukların 2 (%50)’sinde metabolik asidoz ve anormal hemogram bulgusu, 1 (%25)’er tanesinde anormal solunum bulgusu ve koagulopati saptanmıştır. Tüm çalışmaya dahil edilen antihipertansif, antipsikotik, antiparazitoz, parasetamol, metformin ve miyorelaksan ile zehirlenen çocuklarda anormal klinik bulgu saptanmamıştır.

Çocuklar metabolizmaları gereği erişkinlerden farklıdır, bu nedenle normal dozda ilaçlar veya erişkinlerde toksik olmayacak maddeler bile zehirlenmeye sebep olabilir⁸. Çocukluk çağı zehirlenmeleri önlenebilir mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerindendir. İlk 3 yaş grubunda kazara zehirlenmeler ön planda iken 15-19 yaş grubunda suisidal amaçlı zehirlenmeler daha sıktır⁹. Çalışmamızda zehirlenmenin kazara olanların yaş ortalaması, suisidal amaçla olanların yaş ortalamasından daha düşük saptanmıştır. Zehirlenmelerin genel kız/erkek oranı incelendiğinde 1.45 bulunmuştur. Literatürde kız/erkek oranı 0.8-1.76 arasında bildirilmektedir (10-13). Çalışmamızda kazara zehirlenme daha sık olup 57 (%70.37) idi. Yaş ve cinsiyete göre kazara olma durumu ilişkisine bakıldığında ise yaş (p <0.001) ve cinsiyet (p =0.004) ile olan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Zehirlenmenin ilaç veya madde olmasının yaş ve cinsiyet ile ilişkisi saptanmamıştır (p >0.05). Kızlarda suisidal amaçla içen 20 (%41.67), erkeklerde ise 4 (%12.12) hasta saptanmıştır. Ülkemizdeki ÇYBÜ zehirlenmelerinin incelendiği bir çalışmada kazara zehirlenme oranı %59.1 olup yine kız cinsiyette suisidal zehirlenmeler daha sık bulunmuştur⁹.

Zehirlenme tipi olarak sıklıkla çocuklar ilaçlar ile zehirlenmektedir. Bizim hastalarımızın 66 (%81.48)’sı ilaç ile zehirlenme, 15 (%18.52)’i madde maruziyeti ile zehirlenme idi. Özdemir ve arkadaşlarının geniş çaplı ÇYBÜ zehirlenmeleri çalışmasında da benzer şekilde %64.4 ilaç ile, %35.6 madde maruziyeti nedeniyle zehirlenme saptanmıştır¹². ÇYBܒnde izlenen hastalarımızın yatış günü medyanı ise 2.00 olup, Even ve ark.’nın (14) 1.2±0.7 gün süresinden fazla bulunmuştur.

Hastalarımızın PRISM III skoru medyanı 3.00 olup, GKS <8 4 (%4.94) idi. Sadece 1 (%1.23) hastamız safwarfarin maruziyeti nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde %1.8-11.6 oranında değişen mortalite oranı gelişmiş ülkelerde %1’dir (8, 15, 16). Çalışmadaki 69 (%85.19) hastaya antidot verilmezken 12 (%14.81) hastaya verilmiştir. Bu süreçte 4 (%4.94) böbrek ve 5 (%6.17) karaciğer yetmezliği saptandı. Tüm hastalarımızdan 77 (%95.06)’sinde diyaliz ihtiyacı olmazken 3 (%3.70) hastada hemodiyaliz ve 1 (%1.23) hastada SRRT ihtiyacı oldu. Plazmaferez ise 3 (%3.70) hastaya yapıldı. Zehirlenme ilişkili organ yetmezliği ÇYBÜ yatış süresini uzattığı Çukurova Üniversitesi’nin çocuk acil ve çocuk yoğun bakımı kapsayan geniş çalışmasında istatistiksel anlamlı bulunmuştur^14,17. Yine aynı çalışmadan antidot kullanım oranı %36 saptanmış olup çalışmamızda %14.81 idi. Antidot verilen hastalar ile PRISM III skorları arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (0.006), bu durum mortalite riski yüksek olguların semptomatik olduğuna dair bir gösterge kabul edilebilir. Hastaların zehirlenme sebebi ilaç veya madde maruziyeti olması, kazara veya suisidal olması ile PRISM III skorlaması arasında anlamlı istatistiksel ilişki saptanmamıştır (p >0.05).

Literatür ile uyumlu olarak ilaç ile zehirlenme daha fazla olup 66 (%81.48) hasta ve madde maruziyeti 15 (%18.52) olup ilaç/madde oranı 4.39 bulundu. Konya ili ve çevresini kapsayan ülkemizden çalışmada bu oran 3.3 olup ilaç olarak en sık grup çalışmamızda da (%18.52) olduğu gibi antidepresanlar (%11.6) ilk sırada yer almıştır⁸. Yine Erciyes Üniversitesi’nin çalışmasında da en sık ilaçlar santral sinir sistemi ilaç grubu içinde trisiklik antidepresanlar olarak bulunmuştur⁹. Ülkemizdeki birçok farklı çalışmada da aynı şekilde ilaç ile zehirlenmeler ön planda yer aldığı görülmektedir^18-20.

Zehirlenmenin türü, maruziyet şekli, başvuru süresi klinik durum, tedavi ve prognoz açısından çok önemlidir^21,22. Çeşitli araştırmalarda asemptomatik klinikteki çocukluk çağı zehirlenme oranı %10-60 olarak verilmektedir^19,23. Bizim çalışmamızdaki süreçte de asemptomatik olgulara antidot ve/veya spesifik tedavi verilmemiş olup bu oran 69 (%85.19) bulunmuştur.

Çalışmamızın düşük sosyokültürel özellikli bölgede ve tek merkezi kapsaması gibi sınırlılıkları olsa da 6 yıllık zehirlenme tanısı ile yatan hastaların değerlendirildiği büyük popülasyonu kapsayan çocuk yoğun bakım çalışması olması nedeniyle anlamlıdır.

Çocukluk çağında özellikle gelişmekte olan ülkelerde zehirlenmeler önemli ve önlenebilir bir mortalite nedenidir. Zehirlenmenin türü, maruziyet şekli ve miktarı, maruziyet sonrasından başvuruya dek geçen süre, çocuğun yaşı tedavi ve prognoz için çok önemlidir. Ailelerin eğitimi tüm bu nedenlerle çok önem taşımaktadır. Doktorlar olarak, bir ilaç kullanımı veya madde maruziyeti ardından aniden ortaya çıkan, önceden sağlıklı çocuklarda nedeni belirlenemeyen klinik belirti ve bulgular görüldüğünde zehirlenme durumu ayırıcı tanıda yer almalıdır. Zehirlenmenin hayati riski yüksek olduğu durumlarda hastalar çocuk yoğun bakımda izlenerek tedavi edilmelidir.