Tip 1 Diabetes Mellitus (DM); çocukluk yaş grubunda pankreasın β hücrelerinin genellikle otoimmün nedenlerle harap olması sonucu gelişen, insülin yetersizliği ve hiperglisemi ile karakterize kronik metabolik bir hastalıktır. Vakalar en sık 5-7 yaş ve ergenlik döneminde (10-14 yaş) tanı almaktadır ¹. Dünyada 5 yaş civarındaki genel prevalans 1/1430, 16 yaşında ise 1/360'tır ². Ülkemizdeki prevalansı yaklaşık 1/2000'dir ¹.

Etyolojisinde genetik ve çevresel birçok etken rol oynamaktadır. Tip 1 DM; poliüri, polidipsi ve polifajiye rağmen kilo kaybı gibi semptomlar ile kendini göstermekte; insülin, egzersiz ve diyetin planlanması ile tedavi edilmektedir.

Tip 1 DM tanılı çocuk ve ergenlerde hastalığın ve tedavinin yaşama etkisine bağlı olarak izlemde bir takım psikolojik sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Çoğu zaman hastalar kan şekeri regülasyonu ve gelişebilecek komplikasyonlar bakımından iyi bir şekilde izlenirken; psikososyal bozukluklar açısından yeterince değerlendirilememekte ve uygun yardımı alamamaktadır. Sık kan şekeri ölçümleri, enjeksiyonlar, kontroller ve hastane yatışları, inkar, öfke, korku, suçluluk duyguları, yoğun yaşam tarzı değişlikleri ve diyet uygulamaları; çocuk üzerinde, aile üzerinde ve çocuk-aile ilişkileri üzerinde ağır bir yük oluşturmaktadır. Kültürel olarak gündelik hayatta ve özel günlerde (bayram, kutlama vs), birçok sosyal ortamda yemek etkinliklerinin olması, bu hastalarda kendini toplumdan farklı hissetme, yalnızlık ve izolasyon gibi duygu ve düşüncelere neden olmakta ve hastaların tanı sonrası çok fazla psikososyal sorunla karşılaşmaları söz konusu olmaktadır. Özellikle ergenlik döneminde hastalığın algılanması ve tedavi-takip süreçlerinin hasta tarafından kabul edilmesi ile ilgili ciddi sorunlar olabilmekte ve bu durum ebeveynlerin hasta ile çatışma yaşamasına ve hasta tarafından tedavinin reddine kadar gidebilmektedir.

Bu çalışmada Tip 1 Diabetes Mellitus (DM) tanılı çocuk ve adölesanların yaşam kalitesi ve depresyon düzeylerinin değerlendirilmesi ile bu sonuçların sosyodemografik ve klinik özelliklerle ilişkisinin incelenmesi amaçlandı. Ayrıca ileri psikiyatrik değerlendirmenin gerekli görüldüğü hastaların Çocuk Psikiyatrisi Bölümü'ne yönlendirilmesi hedeflendi.

Bu çalışmaya 05.07.2021-01.01.2022 tarihleri arasında Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği'ne başvuran, yaşları 8-17 arası olan, gönüllü olarak çalışmaya katılmayı kabul eden Tip 1 DM hastaları ile aynı yaş grubundaki sağlıklı çocuklar ve bu bireylerin ebeveynleri dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen Tip 1 DM hastaları ve sağlıklı çocuklar için hazırlanmış olan sosyodemografik özellikler ve klinik veri formu dolduruldu. Formda tüm hastalar için yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), yaşadığı yer, evdeki kişi sayısı, evdeki çocuk sayısı, anne-baba yaşı, anne-babanın eğitim durumu ve mesleği, ailenin aylık gelir düzeyi ve anne-baba medeni durumu kaydedildi. Tip 1 DM hastalarında ise ek olarak tanı tarihi, son 3 kontroldeki HBA1C (Hemoglobin A1C-glikolize olmuş hemoglobin yüzdesi) düzeyleri, insülin dozları, insülin tedavisinin kim tarafından uygulandığı, ailede başka diyabet hastası olup olmadığı, poliklinik kontrolüne gelme sıklığı, tanıdan itibaren DKA nedeniyle yatış sayısı, toplam hastaneye yatış sayısı, düzenli egzersiz yapma durumu, paketli gıda tüketim durumu, aktif/pasif sigara içiciliği bilgileri kaydedildi.

Çalışmada hasta ve kontrol grubunda yaşam kalitesini değerlendirmek için Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ-KINDL) kullanıldı ³. Ebeveynler tarafından çocukların yaşam kalitesinin değerlendirilmesi amacıyla ise ebeveyn-ÇİYKÖ formu kullanıldı. ÇİYKÖ; hastaların fiziksel ve psikososyal yaşantılarını hastalıktan bağımsız olarak değerlendiren bir yaşam kalitesi ölçeğidir ³. Bu ölçeğin yaş gruplarına göre 8-12 yaş (Kıd-KINDL) ve 13-18 yaş (Kiddo-KINDL) olmak üzere 2 ayrı formu vardır. 23 maddeden oluşan ÇİYKÖ ölçeğinde seçenekler 0'dan 4'e doğru 'hiçbir zaman' ve 'hemen her zaman' arasında bir cevap içerir. Puanlamada ise 0 ile 100 arasında puanlanır ve sorunun yanıtı 'hiçbir zaman' olarak işaretlenmişse 0=100, 'nadiren' olarak işaretlenmişse 1=75, 'bazen' olarak işaretlenmişse 2=50, 'sıklıkla' olarak işaretlenmişse 3=25, 'hemen her zaman' olarak işaretlenmişse 4=0 puan verilir. Ölçeğin puanlamasında 3 ayrı alan mevcuttur. Bu alanlar; ölçek toplam puanı (ÖTP), fiziksel sağlık toplam puanı (FSTP) ve psikososyal sağlık toplam puanıdır (PSTP). ÖTP hesaplanırken puanlar toplanıp doldurulan madde sayısına bölünür. İlk sekiz soru için aynı şekilde hesaplanan puan FSTP olarak değerlendirilirken sonraki 15 sorudan elde edilen puan ise PSTP olarak kaydedilir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır ^4,5.

Çalışmada hasta ve kontrol grubunda depresyon düzeylerini değerlendirmek için Çocuklar için Depresyon Ölçeği (ÇDÖ) uygulandı ⁶. ÇDÖ 6-17 yaş çocuklarına uygulanabilen bir özdeğerlendirme ölçeğidir. Ölçek çocuğa okunarak ya da çocuk tarafından okunarak doldurulur. 27 maddelik ölçekte her madde için üç değişik seçenek bulunmaktadır. Çocuktan son iki hafta için kendisine en uygun cümleyi seçmesi istenir. Her madde için belirtinin şiddetine göre 0, 1 ya da 2 puan verilir. Maksimum puan 54, önerilen kesim puanı 19'dur. Alınan puan ne kadar yüksekse, depresyon düzeyi o kadar ağır demektir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır ⁷.

Sosyodemografik özellikler ve klinik veriler, çocuk ÇİYKO, ebeveyn ÇİYKO ve ÇDÖ ölçek puanları SPSS 20.0 (Statistical Package Social Sciences Version 20.0) istatistik programına aktarıldı. Nicel değişkenlerin gruplar arasındaki ortalamalarını karşılaştırırken 2 Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik testi ve Tek Yönlü Varyans Analizinden yararlanıldı. Nitel değişkenler arasında ilişki olup olmadığını değerlendirmek için çapraz tablolar ve ki-kare testleri, nicel değişkenler arasındaki ilişki için pearson korelasyon katsayısı kullanıldı. ÇDÖ puanı üzerinde değişkenlerin etkisini incelemek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi ve doğrusal regresyon analizi yapıldı. p değerleri 0.05'ten küçük hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışma öncesinde Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 21-KAEK-172 sayılı etik kurul onayı alındı.

Bu çalışmaya; 8-17 yaş aralığında, Tip 1 DM tanılı 83 (%49,1) hasta ile aynı yaş aralığında ek hastalığı olmayan 86 (%50,8) sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 169 çocuk ve ebeveynleri dahil edildi. Çalışmadaki Tip 1 DM hastalarının 44'ü (%53,1) kız cinsiyetti. Kontrol grubunun ise 38'i (%44,2) kızdı. Hasta grubunun yaş ortalaması 12,3±2,7 yıl, kontrol grubunun yaş ortalaması ise 12,5±2,9 yıldı. Hasta ve kontrol grupları yaş ve cinsiyet açısından benzerdi ancak bazı özellikler iki grup arasında belirgin şekilde farklı bulundu. Her iki grubun fiziksel ve sosyodemografik özellikleri ve gruplar arası karşılaştırma Tablo 1'de görülmektedir.

Tablo 1: Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik ve fiziksel özelliklerinin karşılaştırılması.

Çalışmaya dahil edilen hasta grubunun son 3 HBA1C ortalaması 9,3±2,1; ortalama hastalık süresi ise 4,8±3 yıl idi. Bu veriler ve diğer özellikler Tablo 2'de görülmektedir.

Tablo 2: Çalışmadaki Tip 1 Diabetes Mellitus hastalarının bazı klinik ve laboratuvar özellikleri.

Çalışmada ÇİYKÖ puanları açısından hasta ve kontrol grupları karşılaştırıldı. Hasta grubunda ortalama ÇİYKÖ FSTP, PSTP ve ÖTP değerlerinin kontrol grubundan daha düşük olduğu görüldü ancak bu fark istatistiksel açıdan anlamlı değildi (Tablo 3). Ebeveyn-ÇİYKÖ FSTP, PSTP ve ÖTP ortalama değerleri ise hasta grubunda kontrol grubundan anlamlı şekilde daha düşük bulundu (Sırasıyla p =0,003, p =0,010, p =0,004) (Tablo 3).

Tablo 3: Hasta ve kontrol gruplarının çiykö puanlarının karşılaştırılması.

Hasta grubu kendi içinde ÇİYKÖ puanları ile sosyodemografik ve klinik özellikler arasındaki ilişki açısından değerlendirildi. İnsülin tedavisini kendisi uygulayan hastalarda ÇİYKÖ FSTP, ÇİYKÖ PSTP ve ÇİYKÖ ÖTP'nin, tedavinin başkası tarafından uygulandığı hastalara göre anlamlı şekilde yüksek olduğu görüldü (p değerleri sırasıyla 0,033, 0,019 ve 0,010). Düzenli egzersiz yapan hastaların yapmayanlara göre ÇİYKÖ PSTP ve ÇİYKÖ ÖTP değerleri anlamlı şekilde yüksek bulundu (p değerleri sırasıyla 0,025 ve 0,033). Diğer parametrelerle ÇİYKÖ puanları arasında anlamlı ilişki bulunmadı.

Çalışmada hasta ve kontrol grupları arasında yapılan karşılaştırmada ÇDÖ puan ortalamasının hasta grubunda anlamlı şekilde daha yüksek olduğu görüldü (p <0,001) (Tablo 4). ÇDÖ puan düzeyine göre yapılan değerlendirmede ise hasta grubunda ÇDÖ puanı 19 ve üzerinde olanların sayısı kontrol grubuna göre anlamlı şekilde yüksekti (p <0,001) (Tablo 4).

Tablo 4: Hasta ve kontrol gruplarının ÇDÖ puanlarının karşılaştırılması.

Çalışmada hasta ve kontrol grupları arasında temelde bazı fiziksel ve sosyodemografik özellikler istatistiksel olarak farklı olduğundan (Tablo 1), ortalama ÇDÖ puan farkının yalnızca 'Tip 1 DM hastası olma' durumuna bağlı olup olmadığını anlamaya ilişkin doğrusal regresyon analizi yapıldı. Bunun sonucunda Tip 1 DM hastası olma dışındaki değişkenlerin (Vücut ağırlığı, boy, aylık gelir, anne eğitim düzeyi, baba eğitim düzeyi, annenin çalışma durumu, baba meslek grubu, ebeveynlerin medeni durumu, paket gıda tüketimi) ÇDÖ üzerinde belirgin etkisi olmadığı görüldü (p <0,001) (Tablo 5).

Tablo 5: ÇDÖ puanı üzerinde seçili değişkenlerin etkisine ilişkin doğrusal regresyon analizi sonuçları.

Çalışmada ÇDÖ puan düzeyi bağımlı değişken olarak alınarak oluşturulan modelde lojistik regresyon analizi uygulandığında; hasta grubunda ÇDÖ puanının 19 ve üzerinde olma riskinin kontrol grubuna göre 12,5 kat daha fazla ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p <0,001, odds oranı=12,511), diğer değişkenlerin etkili olmadığı görüldü (Tablo 6).

Tablo 6: ÇDÖ puan düzeyi üzerinde seçili değişkenlerin etkisine ilişkin lojistik regresyon analizi sonuçları.

Çalışmada her iki grubun kendi içlerinde ortalama ÇDÖ puanı ile diğer özelliklerin ilişkisine bakıldığında anlamlı ilişki bulunmadı. Hasta grubunda ÇDÖ puan düzeyinin diğer özelliklerle ilişkisine bakıldığında ise; puanı 19 ve üzerinde olan hastaların ailelerinin ortalama aylık gelirinin, puanı 19 altında olanlara göre daha düşük olduğu görüldü, diğer özellikler ile ÇDÖ puan düzeyi arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p =0,020).

Bu çalışmada; Tip 1 DM tanılı çocuk ve adölesanların yaşam kalitesi ve depresyon düzeyleri ve bunların sosyodemografik ve klinik özellikler ile ilişkisi incelendi. Tip 1 DM tanılı hastaların sağlıklı çocuklara kıyasla daha yüksek depresyon düzeyine ve depresyon açısından 12,5 kat artmış riske sahip oldukları bulundu. Ayrıca hasta grubunda ebeveynler tarafından bildirilen yaşam kalitesinin kontrole göre belirgin düşük olduğu görüldü.

Literatürde Tip 1 DM tanılı çocuklarda sağlıklı çocuklara göre daha yüksek oranda depresyon görüldüğünü bildiren birçok yayın mevcuttur. Reynolds ve ark. ⁸ bu hasta grubunda depresyon görülme sıklığının arttığını bildirmiş, Buchberger ve ark. ⁹ ise yayınladıkları sistematik derleme ve metaanalizde Tip 1 DM tanılı çocuk ve gençlerde depresyonun genel toplum ortalamasının üzerinde ve %12-20 civarında olduğunu bildirmişlerdir. Benzer sonuçlar ülkemizde son yıllarda yapılan çalışmalarda da bildirilmiştir ^10,11. Kardaş B ve ark. tarafından yapılan çalışmada Tip 1 DM tanılı çocuk ve gençlerde depresyon sıklığının arttığı, ayrıca bu durumun glisemik kontrolü de etkilediği bulunmuştur ¹¹.

Çalışmamızda hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde gelir düzeyi ile ÇDÖ arasında negatif yönlü bir ilişki bulundu. Literatürde farklı çalışmalarda; cinsiyet, gelir düzeyi, hastalık süresi, hastaneye yatış sayısı, HBA1C düzeyi (glisemik kontrol), anne-baba eğitim düzeyi, evdeki kişi sayısı, kardeş sayısı, düzenli egzersiz gibi faktörlerin ÇDÖ puanı ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir ^12,13.

Literatürde depresif semptomlardaki artışın, daha yüksek HBA1C düzeyleri ile ilişkili olduğuna dair çalışmalar olduğu gibi bu ilişkinin aksini ortaya koyan ve HBA1C ile depresyon arasında anlamlı bir ilişkinin bulunmadığını gösteren çalışmalar da vardır. Bizim çalışmamızda da depresyon düzeyi ile HBA1C arasında herhangi bir ilişki saptanmadı. Çalışmamızın sonuçlarına bakıldığında; Tip 1 DM-depresyon ilişkisinin glisemik kontrolden bağımsız olduğu ve glisemik kontrolü iyi olsa dahi tüm hastaların depresyon açısından aralıklı taranması gerektiği sonucuna varılabilir. Amerikan Diyabet Birliği 2022 yılı önerilerinde çocuk ve adölesan Tip 1 DM hastalarının, tanı anında ve takipleri boyunca psikososyal problemler bakımından (kaygı bozukluğu, yeme bozuklukları, depresyon vs.) 7-8 yaşından itibaren değerlendirilmelerini önermektedir ¹⁴.

Çalışmamızın bir diğer önemli sonucu yaşam kalitesi ile ilgiliydi. Hastaların düzenli egzersiz yapıyor olması ve insülin tedavisini kendisinin uyguluyor olmasının yaşam kalitesini artırdığı bulundu. Literatürdeki çalışmalarda, Tip 1 DM hastalarında yaşam kalitesini etkileyen faktörler arasında; yaş, cinsiyet, glisemik kontrol, insülin rejiminin türü, kardeş sayısı, egzersiz ve diyet bulunmuştur ^15-18. Bizim çalışmamızda bulduğumuz ilişkinin hastalığın kabullenilmiş olmasına ve egzersizin olumlu etkilerine bağlı olabileceği düşünüldü. Tong A ve ark. ¹⁹ tarafından yapılan bir çalışmada Tip 1 DM'li hastalarda başlangıçta sıkı kan şekeri kontrolü, sık insülin enjeksiyon uygulamasının yaşam kalitesini azalttığı, fakat hastaların zamanla hastalığa adapte oldukları ve ilk zamanlar kötüleşen yaşam kalitesinin ilerleyen dönemde giderek iyileştiği rapor edilmiş, bizim çalışmamızla benzer şekilde kabullenmenin önemi üzerinde durulmuştur.

Yapılan çalışmalarda hem hastaların kendilerinin tanımladığı hem de aileler tarafından bildirilen yaşam kalitesinin Tip 1 DM tanılı çocuklarda sağlıklı çocuklara göre daha düşük olduğu bildirilmiştir ²⁰. Bizim çalışmamızda da literatüre benzer şekilde Tip 1 DM hasta grubunda, hastaların ebeveyn tarafından tanımlanan ÇİYKO puanları; fiziksel, psikososyal ve toplam puan türünde sağlıklı çocuklara göre anlamlı şekilde daha düşük bulundu. Diğer tüm koşullar iyileştirilmiş olsa bile hastalığın, hastaların ve ailelerinin yaşam kalitesi ve psikolojisini kötü yönde etkilediği bilinmektedir ¹⁸. Bu durum; ekip çalışması ile hasta ve ailesinin psikolojik yönde desteklenmesi gerektiğinin düşündürmekle beraber yaşam kalitesini artırmak için bu bireylerin hayatlarını kolaylaştıracak farklı girişimleri zorunlu kılmaktadır. Çalışmamızda hasta grubunda ileri teknolojik alet kullanımı (sürekli glukoz takip cihazı-sensör, insülin pompası vs.) sık olmadığı için etkisi değerlendirilememiş olmakla beraber son yıllarda yapılan çalışmalarda bu cihazların kullanımı ile Tip 1 DM tanılı çocuk/adölesanlarda ve ailelerinde yaşam kalitesinde iyileşme olabileceği görülmüş, yeni yaklaşımlarda hastalık tanısı konulduktan hemen sonra bu cihazların kullanılmaya başlanması önerilmiştir ^21-25. Bu nedenle özellikle yetkili kurumlar tarafından sağlık politikaları planlanırken bu durumun göz önünde bulundurularak Tip 1 DM hastalarının bu cihazlara erişiminin desteklenmesi önem arz etmektedir.

Tip 1 DM; fiziksel bir hastalık olmanın yanı sıra tanı sonrası hastaların ve ailelerin yaşam tarzlarını değiştirmek zorunda olmaları nedeni ile psikososyal boyutu da olan bir hastalıktır. Çalışmamız, Tip 1 DM tanılı çocuk ve ergenlerin izleminde ekip olarak çalışmanın gerekliliğini ve hastaların ve ailelerinin psikolojik ve sosyal açıdan iyi oluşları sağlanmadan metabolik kontrollerinin sağlanmaya çalışılmasının eksik bir yaklaşım olacağını ortaya koymaktadır. Tanı anından itibaren hasta ve ailelerinin psikososyal açıdan desteklenmesi, hastaların çocuk-ergen ruh sağlığı ile ilgilenen uzman kişilerin de dahil edildiği ekip ile takip edilerek yaşam kalitelerinin yükseltilmesi, depresyon ve benzeri psikopatolojiler açısından aralıklı taranması ile oluşabilecek komplikasyonların engellenmesi sağlanmalıdır. Ayrıca Tip 1 DM hastalarının yeni nesil teknolojilere erişim konusunda desteklenmesi, böylece hastaların ve ailelerin yaşam kalitesinin iyileştirilmesi hedeflenmelidir.