Torakal disk herniasyonları tüm disk hernileri arasında nadir görülen bir rahatsızlıktır. Tüm disk hernileri arasında yaklaşık %1 oranında görülür ¹. Sıklıkla torakal disk hernileri orta yaşlarda (30–50 yaş) ve %60 oranında erkeklerde görülür. Torakal alt seviyedeki mobilitenin fazla olması nedeniyle hernilerin çoğu T11–12 seviyesinde olmakla beraber %75 oranında T8 seviyesinin altında görülmektedir ². Semptomatik torakal disk hernisi yaygın olmayan bir problemdir. Asemptomatik vakaların prevalansı %14.5 olarak rapor edilmiştir ³.

Semptomatik hernilerde semptomlar çok değişiklik gösterebilir. Spinal kord basısı, kauda equina ve sinir kök basısı semptomları gibi üst ve alt motor nöronlara ait kompleks semptomlar gösterebilirler ⁴. Semptomları çok değişken olup başka patolojilerle benzerlik gösterdiğinden tanısı oldukça zordur. Bizim sunduğumuz olguda olduğu gibi torakal disk hernisi, göğüs ve sırt ağrısı bulguları ile kendini gösterdiğinde atipik göğüs ağrısı zannedilebilir. Atipik göğüs ağrısı iskemik kalp hastalığını dışlamak için incelemeye ihtiyaç gösteren problemli ve yaygın bir semptomdur. Atipik göğüs ağrısı terimi kardiyak göğüs ağrısının bazı özelliklerini göstermesine rağmen muhtemelen kardiyak orijinli olmayan ağrıyı belirtmek için kullanılır ⁵. Atipik göğüs ağrısı oluşturan sebepler oldukça geniş bir yelpazeye sahiptir (gastroösofajiyal reflü, safra kesesi sorunları, meme hastalıkları, psikolojik bozukluklar, solunumsal hastalıklar, mediastenin bening ve malign tümörleri ve fibromiyalji gibi muskuloskletal hastalıklar vb) ve ayırıcı tanıda oldukça fazla zaman ve ekonomik kayba neden olmaktadır ^5,6.

Yirmi dört yaşında yaklaşık bir yıldan beri sırt ve göğüste kuşak şeklinde ağrıdan ve sol bacakta uyuşmadan şikayet eden bayan hasta, son zamanlarda şikayetlerinin artması üzerine başvurdu. Şu ana kadar göğüs ağrısı nedeniyle sık sık acil polikliniğine başvuran hasta Kardiyoloji, İç hastalıkları ve Göğüs hastalıkları gibi kliniklerde atipik göğüs ağrısı, özofajit, kolelitiyazis ön tanıları ile takip edilmiş fakat yapılan incelemelerde (eforlu EKG, EKO, batın ultrasonografi, akciğer grafisi vb) herhangi bir patoloji tespit edilememişti. Hastanın sorgusunda 1 yıl önce ağır kaldırma hikayesi mevcuttu. Ağır kaldırma sonrası başlayan sırt, göğüs ve bel ağrılarının uzun süre ayakta kalmakla, hareketle, öksürme, hapşırma, derin nefes alma ile arttığı, istirahat ile azaldığı öğrenildi. Hastada idrar ve gaita inkontinansı hiç olmadı. Özellikle göğüs ve sırt ağrısını hasta sıkı bir korse ile sarılmış gibi hissettiğini söyleyerek tarif ediyordu. Son iki aydır sol bacağında uyuşma, hareketlerinde ve günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık vardı. Hastanın görsel analog skalaya (GAS) göre ağrı skoru 86 mm idi. Lokomotor sistem muayenesinde; üst ekstremiteler normaldi. T10–11 ve T12-L1 bölgelerinde basmakla hassasiyet ve ağrı mevcuttu. Dorsal,öne fleksiyon, lateral fleksiyonlar, rotasyonlar ve ekstansiyon ağrılı ve kısıtlıydı. Dorsal Schober 31,5 cm (1,5 cm açılımlı) olup kısıtlıydı. El- zemin mesafesi 35 cm. idi. Fibula başı parmak ucu mesafesi sağda 8 cm solda 13,5 cm. idi. Lomber eklem hareket açıklıklığı tüm yönlere olmak üzere minimal kısıtlı ve ağrılıydı. Lomber schober 13 cm idi (3 cm açılımlı). Torakal ve lomber bölgelerde ileri derecede paravertebral spazm tespit edildi. Üst ekstremite nöromüsküler muayene normaldi. Torakal bölgenin duyu muayenesinde; göğüs sol tarafında T11-T12 dermatomuna uyan bölgelerde hipoestezi vardı. Karın kasları zayıftı (3/5). Alt ekstremite nöromüsküler muayenesinde; solda Achilles refleksi hipoaktif, motor ve duyu muayenesi normaldi. Patolojik refleksleri yoktu. Düz bacak kaldırma testi bilateral negatifti (90 derecede).

Laboratuvar tetkiklerinden tüm kan sayımı, sedimantasyon, idrar tetkiki ve tüm biyokimya testleri normaldi. Torakolomber direk grafide, dorsal kifoz ve lomber lordozda hafif azalma haricinde patolojik görünüm mevcut değildi. Torakal manyetik rezonans (MR) incelemesinde T10– 11, T11–12 düzeylerinde dural saka bası yapan sol posterolateral diffüz annüler disk bulgingi görüldü (Şekil 1). Dorsal spinal kord morfolojisi ve sinyal intensitesi normal olarak izlendi (Şekil 2).

Aksiyal magnetik resonans kesitinde T10-T11 düzeyinde dural saka bası yapan sol posterolateral disk bulgingi

Sagittal magnetik resonansta T10-11 ve T11-12 düzeylerinde disk bulgingi

Hastaya torakolomber bölgeye enfraruj, vakumlu enterferans, paravertebral US ve karın bel güçlendirici izometrik, pelvik tilt egzersizleri, postür ve germe egzersizlerinden oluşan 14 seanslık bir fizik tedavi programı uygulandı. Tedavi sonrasında hastanın GAS ağrı skorunda azalma oldu (32 mm). Lokomotor sistem muayenelerinde dorsal Schober 33 cm, lomber Schober 15 cm, el zemin mesafesi 3,5 cm ve fibula başı parmak ucu mesafesi sağda 2, solda 5 cm idi. Torakolomber hareket açıklıklarında artış olup hareketler ağrılı değildi. Hastamızdaki T11-12 yüzeyel duyu bozukluğu düzeldi ve karın kasları gücü bir derece arttı (4/5).

İntervertebral disk herniasyonları klinikte sıklıkla karşılaşılan iş ve güç kaybına neden olan önemli bir problemdir. Torakal omurgadaki disklere bağlı problemler, bu bölgenin özel anatomik ve biyomekanik yapısı nedeniyle oldukça nadirdir ^1,7-10. Travma sıklıkla başlatıcı bir faktördür. Kalçaların üzerine düşme, fleksiyonda uzun süre kalma gibi yanlış postür veya eğilerek ağır kaldırma gibi aksiyal yüklenmenin olduğu bir travma söz konusudur. Başlangıçta asemptomatik olup zaman içerisinde fiziksel aktivite ile semptomatik hale gelir ¹¹. Torakal disk hernisi semptomatik olduğunda klasik klinik sendrom oluşturmadığından tanısal bir ikilem yaratır. Sunulan bu olguda daha laboratuar incelemeye geçmeden, detaylı bir anamnezin alınmasının ne kadar önemli olduğu görülmektedir.

Yaygın olarak torakal disk hernisinde; semptomlar iyi lokalize edilemeyen sırt, bel ve bacak ağrıları, uyuşukluk, soğukluk veya kuvvet kaybı şeklinde olabilir ^4,9,10. Semptomların bilateral görülmesi iki kat daha fazladır. Fakat her iki taraf eşit şekilde etkilenmeyebilir.

Torakal disk herniasyonunda sıklıkla başlangıç semptomu olan ağrı bazen anlaşılmaz bir göğüs, bel, karın veya inguinal ağrı şeklinde olabilir. Bazen herni seviyesine uyan bölgede kuşak şeklinde ağrı ve uyuşma görülür. Non–spesifik semptomlar ve retrosternal, retrogastrik ağrı iç organ patolojilerini (koroner kalp hastalığı, özofajit, GİS ülseri, kolelitiazis gibi) taklit ederek tanısal zorluklara sebep olabilir ^5,6,8,10-12. Ayrıca tanıda zona zoster, tümör, ankilozan spondilit ve interkostal nevralji de göz önünde bulundurulmalıdır ¹³. Alt abdominal ağrıya ve özellikle renal kolik benzeri semptomlara neden olabilir ^10,12,14. Yine intradural disk hernileri spinal bası oluşturarak nörofibroma, lipoma, menenjioma, epidermoid tümör, araknoid kist, araknoiditis ve metastazları taklit edebilirler ^13,15,16.

Torakal segmentteki spinal kanal çapının dar olması nedeniyle burada oluşan herniler sıklıkla miyelopatiye neden olur ^11,17. Hastaların %90’ında tanı spinal kord kompresyon bulguları ile konulur ve paraplejiye neden olabilir ^8,18,19. Torasik disk herniasyonunda bildirilen parapleji ve myelopatiden kaçınmak için erken tanı önemlidir ^18,20. Sunduğumuz olguda atipik göğüs ağrısı çeşitli kliniklerce farklı tanılar altında incelenmiş olup zaman ve maliyet kaybına neden olmuştur. Bu bulgularla gelen hastalarda erken tanı ve tedavinin yapılabilmesi için torakal disk hernisinin de gözden geçirilmesi önemlidir. Ayırıcı tanıda torakal disk hernisi göz önünde tutulmazsa hasta birçok invaziv prosedürlere maruz kalabilir. Gözlenen bulgular bazen tanı kargaşası yaratsa da atipik göğüs ağrısı ile gelen bir hastada torakal disk herniasyonu unutulmamalıdır.

Tanı; MR, myelografi ve komputerize tomografi ile konulur ^{10,12,19,21,22}. Günümüzde MR hem noninvaziv olması hem de yumuşak doku patolojilerini daha iyi göstermesi ve multiplanar olması nedeniyle disk hernilerinin tanısında daha fazla tercih edilir olmuştur ^9,10,21,22. Asemptomatik hastalarda yapılan sistemik MR’da %37 torakal disk hernisi bulunmuştur ²³.

Miyelopatik semptomları olmayan hastaların tedavisi konservatif olup fizik tedavi, analjezik ve antienflamatuar ilaçların verilmesini içerir ^10,11. Konservatif tedaviye dirençli hastalarda cerrahi dekompresyon yapılabilir ¹⁹. Ciddi nörolojik defisitin olmadığı fakat ağrının ön planda olduğu olgumuzda uygulanan konservatif tedaviden belirgin derecede fayda görüldü. Miyelopati ve parapleji riskinin fazla olması nedeniyle torakal disk hernili hasta iyi takip edilmeli ve bu ciddi komplikasyonlar hakkında uyarılmalıdır.

Sonuç olarak bu vakamızda; torakal disk hernisi sırt ve göğüs ağrısının nadir rastlanan nedenlerinden olsa da özellikle sırt ve göğüs ağrısı, üst veya alt motor nöron semptomları ile gelen hastalarda düşünülmelidir. Sırt, göğüs ve batın ağrısına neden olan diğer pek çok patolojiyi taklit ettiği için tanısı zordur. Bu durumun göz önünde bulundurulmasının ve bu hastalara MR incelemesi yapılmasının gerekliliğine dikkat çekmek istiyoruz.