Genel olarak malign tümörler benign tümörlerden daha fazla damar içermektedirler ¹. Malign tümörlerin iki önemli özelliği kontrol dışı büyüme ve invazyona eğilimleridir. Her iki özellik, angiogenesis ve neovaskülarizasyon adı verilen vasküler sistem değişiklikleri ile ilişkilidir ^2,3.

1981’de Folkman ve arkadaşları birkaç milimetrelik malign tümörlerde bile tümör angiogenesis faktörün yeni kan damarlarının yapımını provoke ettiğini göstermiştir ⁴. Renkli dupleks ultrasonografi (RDUS) benign solid kitleleri malignden ayırmada, meme ultrasonografisine (US) yardımcı ek bir inceleme yöntemidir ⁵.

Malign neovaskülarizasyon, anormal düzende ve duvar yapısında damarlar ile karakterizedir. Bilinen en önemli iki özellik arteriovenöz şant oluşumu ve damar duvarında kas tabakasının azlığı ya da yokluğudur ⁶. Bu özelliklerden arteriovenöz şant oluşumunun yüksek sistolik hızlı akım, damar duvarındaki düz kasların azlığı ya da yokluğunun ise düşük dirençli akım olarak US’ye yansıyacağı kabul edilerek benign ve malign tümörlerin ayırıcı tanısında çeşitli RDUS çalışmaları yapılmıştır ⁷. Malign kitleleri benign lezyonlardan ayırmada RDUS’da farklı akım parametreleri incelenmektedir. Bunlar; damarların sayısı, pik sistolik akım hızı (Vmax), rezistif indeks (RI) ve pulsatilite indeksidir (PI) ^8,9.

Biz de çalışmamızda, son zamanlarda meme US’ye yardımcı ilave bir inceleme yöntemi olarak görülen RDUS ile meme kitlelerinin benign-malign ayırımında RI ve PI değerlerinin rolünü inceledik.

Ocak 2001 ile Aralık 2002 tarihleri arasında, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji bölümünde incelediğimiz, mamografilerinde ve/veya ultrasonografilerinde meme kitlesi saptadığımız, yaşları 26 ile 69 arasında (ortalama 48+2) olan toplam 53 olguyu çalışmaya aldık. Mammografi yapılan olguların iki yönlü mammografilerini, Metaltronica mamografi cihazında elde ettik. US ve RDUS incelemelerini, Toshiba 140 A cihazının 7.5 MHz’lik yüzeyel probu ile yaptık. Kitle içerisindeki vaskülarite varlığını, vasküler yapıların lokalizasyonunu ve akım türünü belirledik. Kitle içerisinden arteriyal vasküler akım saptadığımızda RI ve PI değerlerini ölçtük. Kitlelerin histopatolojik sonuçlarını aspirasyon-eksizyonel biyopsilerle veya operasyon sonuçlarıyla elde ettik.

Çalışmamızda; gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel yöntem olarak Mann Whitney U testi kullanıldı. p< 0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Mamografide malign meme kitlesini düşündüren bulgular; nonhomojen opasitenin düzensiz ve/veya lobüle konturlu olması, mikrokalsifikasyon içermesi, komşuluğundaki cilt kalınlığının artması ve meme başının retraksiyonuydu. Ayrıca meme parankim distorsiyonu veya asimetrik meme dansitesi de şüpheli bulgulardı. Mamografide benign meme kitlesini düşündüren bulgular; homojen opasitenin düzgün lobüle konturlu olması, makrokalsifikasyon içermesiydi.

Ultrasonografide ise düzensiz-lobüle konturlu hipoekoik solid lezyonlar veya düzensiz konturlu heterojen ekodaki lezyonlar malign olarak değerlendirildi. Malign kitlelerin bazılarının arkasında akustik gölge izlendi. Benign lezyonlar düzgün-lobüle konturlu anekoik (kist), hipoekoik (fibroadenom) veya hiperekoik (lipom) izlendi. Kistlerde arka duvar eko şiddetlenmesi, bazı fibroadenomlarda ise kenar gölgesi vardı.

Mammografi ve/veya ultrasonografi bulgularına göre malign meme kitlesi olduğu düşünülen ve histopatolojisi ile desteklenen 31 olgunun 3’ünde (%9.7) RDUS’da kitleden vasküler akım alınamadı. 28 olguda (%90.3) kitleden vasküler akım alındı. Akım alınan olguların 8’inde lezyon santralinde, 20’sinde lezyon periferinde arteriyal akım mevcuttu Şekil 1.

US’de düzensiz konturlu, hipoekoik olarak izlenen ve histopatolojisi invaziv duktal karsinom çıkan olguda RDUS’da periferik arteriyel vasküler akım izlendi. RI:0.67, PI:1.08.

RI değerleri 0.57 ile 1.00 arasındaydı (ortalama RI: 0.74). PI değerleri 0.90 ile 3.17 arasındaydı (ortalama PI: 1.48). Schelling ve arkadaşlarının ¹⁰ meme kitlelerindeki RI ve PI için tespit ettikleri malignite değerlerine göre; 28 olgunun 15’inde (% 54’ünde) RI>0.68 ve 25’inde (% 89’unda) PI>1.07 idi . Akım alınan lezyonların histopatolojik sonuçlarına göre; 24’ü invaziv duktal karsinom, 2’si lobüler karsinom, 1’i apokrin karsinom ve 1’i medüller karsinom idi (Tablo-1). Akım alınamayan 3 olgunun histopatolojik sonucu; invaziv duktal karsinom, lobüler karsinom ve medüller karsinomdu.

Tablo 1: Vasküler akım izlenen malign kitlelerde, vasküler akım lokalizasyonu, RI, PI değerleri ve histopatolojik sonuçları.

Histopatolojisi benign olarak tespit edilen 22 meme kitlesinin 11’inde (% 50) akım mevcuttu. 11’inde ise (% 50) akım tespit edilemedi. Akım alınabilen olguların 3’ünde akım santralde, 8’inde ise periferdeydi Şekil 2.

US’de düzgün konturlu, hipoekoik olarak izlenen ve histopatolojisi apse çıkan olguda RDUS’da periferik arteriyel vasküler akım izlendi. RI:0.61, PI:1.06.

RI değerleri 0.50 ile 0.86 (ortalama RI 0.65), PI değerleri 0.67 ile 2.43 arasındaydı (ortalama 1.10). 11 olgunun 7’sinde (% 64’ünde) RI<0.68 ve 6’sında (% 55’inde) PI<1.07 idi .Akım alınabilen 11 olgunun 5’i fibroadenom, 4’ ü apse, 2’si lipom, geri kalan 11 olgunun ise 7’si fibroadenom, 2’si apse, 1’i fibrokist, 1’i lipomdu (Tablo-2).

Tablo 2: Vasküler akım izlenen benign kitlelerde, vasküler akım lokalizasyonu, RI, PI değerleri ve histopatolojik sonuçları.

Gruplar arası karşılaştırmada, Mann Whitney U testi kullanıldı. Her iki grup arasındaki RI ve PI değerlerinde anlamlı fark tespit edildi (p<0.05). Ancak PI değerlerinde daha anlamlı fark olduğu saptandı.

Yüksek tanısal doğruluk oranına rağmen, US bazen benign lezyonları malign tümörlerden ayırmada yetersiz kalmaktadır ¹¹. 1980’lerin sonuna doğru meme tümörlerinin değerlendirilmesinde RDUS, sürekli dalga Doppler incelemesinin yerini almaya başlamıştır ¹. Sürekli dalga formu ve dupleks US çalışmalarında, karsinomlarda fibroadenomlara göre daha yüksek Doppler şifti gösterilmiştir ¹².

Daha önceki dönemlerde; daha az duyarlı yöntemlerle, karsinomlarda kan akımı sıklıkla tespit edilirken, nadiren benign lezyonlarda saptanmaktaydı ¹³. Fakat RDUS’nun düşük akım volümü ve daha düşük akım hızlarını göstermedeki duyarlılığındaki artışla, benign lezyonlardaki damarlar da görüntülenebilir hale geldi ^1,14.

Meme lezyonlarının RDUS semiyolojisi şunlardır: kan akımının varlığı, damar düzeni, vaskülarizasyon miktarı ve vasküler damarların sayısıdır ¹⁵. Engin ⁷, 81 meme kitlesini (15 malign, 21 fibroadenom, 45 diğer benign lezyonlar) RDUS ile incelediği çalışmasında. Karsinomların tümünde, fibroadenomların ise %76.19’unda (16/21) akım izledi. Bizim çalışmamızda malign meme kitlelerinin 28’inde (%90’nında), benign lezyonların ise 11’inde (%50’sinde) arteriyal akım aldık.

Meme tümörlerinin akım karakteristikleri diğer organlardan farklıdır. Jinekolojik malignitelerde yüksek diastolik akım tipikken, meme lezyonlarında nadir olarak görülmektedir. Bu nedenle, arteriovenöz anastomoza bağlı yüksek pik sistolik akım, ve kısmen düşük diastolik akım yüksek RI’yı açıklayabilir ¹¹.

RDUS ile meme kitlelerinde yapılan çalışmalarda, RI ve PI değerleri karsinomlarda yüksek ¹⁶ ya da düşük ¹⁷ olarak tespit edilmiştir. Bu uyuşmazlığın nedeni açık değildir. Ancak Doppler sinyalinin elde edildiği bölgeye bağlı olabilir (tümör santrali, tümör periferi ya da komşu damar). Peters Engl ve arkadaşları ¹⁸ malign tümörlerde RI’nın 0.7 üzerinde ya da eşit olmasının duyarlılığını % 82 ve özgüllüğünü % 81 olarak bulmuşlardır. Wilkens ve arkadaşları ise ⁹ malign tümörlerde RI’nın 0.6’nın üzerinde olmasının duyarlılığını %84, özgüllüğünü % 65 bulmuşlardır. Schelling ve arkadaşları ¹⁰; 59 malign, 30 benign meme kitlesinde RDUS ile yaptıkları çalışmada;. benign-malign meme kitlelerinin ayrımında RI ve PI parametrelerinin en iyi belirleyiciler olduğunu, RI> 0.68, PI> 1.07 değerlerini malignite kriteri olarak saptadılar.

Chao ve arkadaşları ¹⁹ yaptıkları bir çalışmada RI’nın benign ve malign lezyonları ayırmada tatmin edici bir fayda sağlamadığını göstermişlerdir. Dock ve arkadaşları ⁸, Madjar ve arkadaşları ²⁰ ve Youssefzadeh ve arkadaşlarının ²¹ yaptıkları çalışmalarda; RI gibi PI’nın da malign lezyonların ayırımında güvenilir olmadığı bildirilmektedir.

Literatürde Vmax ve RI değerleri ile ilgili farklı görüşler olmakla birlikte, genel görüş bu kantitatif göstergelerin, malign meme lezyonlarında benign lezyonlara göre daha yüksek olduğu yönündedir ²².

Çalışmamızda malign meme kitlelerinden elde edilen RI ve PI değerleri benign kitlelere göre daha yüksekti ( Malign lezyonlarda ortalama RI=0.74, ortalama PI=1.48 iken benign lezyonlarda ise ortalama RI= 0.65, ortalama PI= 1.10 idi ). RI>0.68 olmasının malignitedeki duyarlılığı % 54, özgüllüğü % 89; PI>1.07 olmasının malignitedeki duyarlılığı % 90, özgüllüğü ise % 55 olarak tespit ettik.

Sonuç olarak; biz çalışmamızda malign meme kitlelerinde benign lezyonlara göre daha fazla arteriyal akım saptadık. RDUS ile tespit ettiğimiz RI ve PI değerlerinin ise benign-malign meme lezyonlarının ayırımında US ve mammografiye yardımcı parametreler olduğunu saptadık.