PKE, 1/100 000 sıklıkta görülen, özellikle deri, göz ve kardiyovasküler sistem tutulumu ile karakterli bağ dokusu hastalığıdır. Hastalar, kalsifiye olmaya meyilli anormal elastik fibrillerin varlığı nedeniyle; deri lezyonları, ileri derecede görme kaybı, gastrointestinal sistemde ciddi kanamalar ve intermitant kladikasyo şikayetleri ile doktora başvururlar. Genellikle otozomal ressesif geçiş (%90) saptanmakla birlikte, otozomal dominant ve sporadik olgular da görülebilir ^1,2,3,4. Belirgin bir coğrafi ve ırk dağılımı tanımlanmamıştır. ABCC6 (MRP6) transmembran transporter proteinini kodlayan gendeki mutasyonun PKE’a neden olabileceği bildirilmiştir [,,,].

Son zamanlarda baktığı cisimlerde dalgalanma şikayeti nedeniyle 69 yaşında bir erkek hasta PAÜ Göz polikliniğine başvurdu. 15 yıldır hipertansiyonu olan hastanın ayrıca gövdesinde sarı lekeler ve büklüm yerlerinde sarkma şikayeti mevcuttu. Soygeçmişinde bir özellik saptanmadı. Her iki gözün muayenesinde, fundusta ‘angioid streakler’ izlendi (Resim 1). Sol popliteal fossada izlenen ve eksizyonel biyopsi ile çıkarılan doku örneği 0.6x0.4 cm boyutlarında olup yüzeyi düzgün görünümde ve gri-beyaz renkliydi. H&E yanısıra Von-Kossa ve Verhoff özel boyamalarında, orta ve derin dermiste, bazofilik ve yer yer granüler görünümde kalsifikasyon alanları arasında, düzensiz dejenere, bazıları şişmiş yapıda elastik fibriller izlendi (Resim 2a, 2b, 2c). Dermisteki lezyona uyan alanlarda epidermis doğal görünümde idi.

a) Hastanın sağ gözünde Angioid Streak (AS) ve subretinal neovasküler membran (SRNVM) izlenmektedir. b) Hastanın sağ gözündeki lezyonların floresan anjiografideki hiperfloresan görüntüsü izlenmektedir.

Şekil 2: a) Orta ve derin dermisde kalsifikasyon alanları arasında, düzensiz dejenere, bazıları şişmiş yapıda fibriller. HE X10

Şekil 2: b) Orta ve derin dermisde kalsifikasyon alanları arasında, düzensiz dejenere, bazıları şişmiş yapıda fibriller. Von Kossa X20

Şekil 2: c) Orta ve derin dermisde kalsifikasyon alanları arasında, düzensiz dejenere, bazıları şişmiş yapıda fibriller. Verhoff X40

PKE, 1/100 000 sıklıkta görülen, başlıca deri, göz ve kardiyovasküler sistem bulguları ile karşımıza çıkan sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. Her ırkta görülebilir, kadın-erkek oranı 2:1 bildirilmiştir ^3,4,10.

Olgumuz öncelikle baktığı cisimlerde dalgalanma şikayeti ile göz polikliniğine başvurmuştu. Göz dibinin incelenmesinde ‘Angioid streakler’ saptandı. Bu lezyon, optik diski çevreleyen ve retinal damarlar altında uzanan gri kırmızıkestane renkli lineer çizgiler şeklinde izlenir. Retina pigment epiteli ile koroid fleksus arasında uzanan Bruch’s membranının, elastinden zengin dış tabakasının yırtılmaları ve kalsifikasyonu neticesinde oluşur ^6,7. Angioid streak’ler PKE yanı sıra Paget hastalığında (osteitis deformans), Marfan sendromunda, Ehlers-Danlos sendromunda ve hemolitik anemilerde de görülebilir ¹. Olgumuz için, tipik göz dibi bulgusu yanısıra, büklüm yerlerinde sarkma ve sarı renkli papüller tarif etmesi nedeniyle, öncelikle PKE yönünden daha detaylı değerlendirilmek üzere dermatoloji konsültasyonu istenmiştir. Ayrıca, PKE’da daha az sıklıkta izlenebilecek diğer göz lezyonları olan ‘kuyruklu yıldız benzeri’ lezyonlar, arka kutupta portakal kabuğu manzarası (leopard spotting), druzen, makülanın retiküler pigmenter distrofisi ve fokal atrofik pigmente epitel, olgumuzda saptanmamıştır ¹. Bu bulguyu takiben hastanın detaylı dermatolojik incelemesinde, alt ekstremitede, her iki kruris anteriorda postenflamatuar görünümde 0.5x0.3 cm boyutlarında basmakla solmayan viyole renkli maküller ve sol popliteal fossada 8-10 adet sarımsı papül izlendi. Tırnaklar normal görünümdeydi. Oral mukoza, baş ve saçlı deri, üst ekstremite ve gövdede belirgin lezyon saptanmadı.

PKE olgularında deri lezyonları sıktır ve ortalama 20-25 yaşları arasında, hastalığın erken döneminde görülür. Deri, genel olarak gevşek ve kırışık bir görünümdedir. Olgumuz, deri lezyonlarının ne zaman başladığını tam olarak hatırlayamamaktadır. Lezyonlar, sıklıkla antekübital ve popliteal fossa ile inguinal bölge ve periumblikal alanlarda birkaç milimetre çapında sarımsı papüller şeklinde izlenir ^1,2. Daha az sıklıkla ise yüz, dudak, oral mukoza, yumuşak damak ve burun mukozası tutulabilir. Olgumuzda, sol popliteal fossada izlenen lezyonlardan biri tanı için eksizyonel biyopsi ile çıkarıldı. Doku örneğine ait H&E yanısıra Von-Kossa ve Verhoff özel boyamalarında, orta ve derin dermiste, bazofilik yer yer granüler görünümde kalsifikasyon alanları arasında, PKE için tipik olduğu belirtilen, düzensiz dejenere, bazıları şişmiş yapıda elastik fibriller saptandı (Resim 2a,2b,2c). Dermisteki lezyona uyan alanlarda epidermiste belirgin bir özellik izlenmedi. Olgumuzda izlenen histopatolojik bulgulara ek olarak, dejenere elastik fibrillere komşu alanlarda Alcian blue ve koloidal demir ile hafif bazofilik mukoid bir materyal saptanabileceği, hatta kalsifiye elastik fibrillere karşı dev hücre reaksiyonu gelişebileceği belirtilmiştir ². Ayrıca literatürde, PKE ve kalsinozis kutisin birlikte görüldüğü bir vaka bildirilmiştir ⁸.

Klinik bulguların yeterince uyarıcı olmadığı olgularda, sadece biyopsi materyalinde saptanan bulgular ışığında, histopatolojik ayırıcı tanıda, perforasyon olsun ya da olmasın kalsifik elastozis, kalsiflaksis, penisilamin entoksikasyonu ve solar elastozis düşünülmelidir. Perfore kalsifik elastozisde, PKE’dan farklı olarak kalsifiye elastik fibriller, epidermisi bir kanal yoluyla geçer ve yüzeye ulaşır. Perforasyonun izlenmediği kalsifik elastozisin PKE’dan ayrımı zor olup eşlik eden göz ve kardiyovasküler sistem bulgularının olması PKE lehine değerlendirilir. Solar elastozisde ise kalsiyum ile boyanma göstermeyen anormal elastik doku, yüzeyel dermiste ve tek tek fibriller yerine bir kitle şeklinde izlenir. Kalsiflaksis, sıklıkla kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili hiperparatiroidi zemininde gelişen ciddi bir klinik durumdur. Kalsiyum fosfat dengesinin bozulması sonucunda kalsiyum fosfat tuzları, travma alanı, enjeksiyon odağı ve subkutan küçük-orta çaplı damarlarda birikir. Uzun süreli penisilamin kullanımına bağlı olarak ciltte, anetoderma ve elastosis perforans serpiginosa benzeri lezyonlar oluşabilir ^1,2.

Kardiyovasküler sistem bulguları, göz ve deri bulguları kadar semptomatik olmayabilir. Ancak literatürde, kardiyak tutuluma sekonder ani ölüm görülen bir olgu bildirilmiştir ⁹. Klinik olarak, koroner arter ve periferik büyük arterlerde internal ve eksternal elastik laminanın birlikte etkilenmesi sonucu angina pektoris ve intermitant kladikasyo görülmesi yanısıra mide mukozasındaki ince duvarlı damarlarda sadece internal elastik membranın dejenerasyonu sonucu hematokezya veya melena saptanabilir ^1,2,6,7. Olgumuzun, 15 yıldır sistemik hipertansiyon öyküsü dışında, angina pektoris, hematokezya veya melena yönünde bir bulgusu yoktu.

PKE, olgumuzdaki gibi deri ve göz bulgularının birlikte görüldüğü durumlarda tanınması kolay bir hastalıktır. Ancak sadece kardiyovasküler tutulumda ayırıcı tanıda atlanabilir.

Şu ana kadar olan çalışmalarda, PKE geni kromozom 16p13.1 lokalizasyonunda ve yaklaşık 500 kb olarak saptanmıştır. ABC-C6 (MRP-6) adındaki gen mutasyonu, PKE fenotipine sahip olguların %80’inde tanımlanmıştır ¹.

Genel olarak PKE olgularında klinik bulguların (deri, göz, vasküler) varlığı ve ciddiyeti, genetik olarak geçiş biçimleri ile ilişkili gösterilmemiştir. Aynı aile üyelerinde bile bulguların farklılık göstermesi, PKE’mun sadece genetik geçiş gösteren bir hastalık değil, genetik zeminde, çevresel etkenler, hormonal durum ve diyetin, karşılıklı etkileşimi ile şekillenen bir hastalık olabileceği yönündedir ^5,6. Bu olgu ışığında, aile bireylerinde ksantomatöz deri lezyonları görülmesi durumunda, ayırıcı tanıda PKE da düşünülerek, sistemik ve genetik tarama yapılmasının önemi vurgulanmıştır.