Serebral palsi (SP), doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerde oluşan beyin hasarına bağlı statik ensefalopati olarak tanımlanır ¹. SP insidansının 2.5:1000 canlı doğum olduğu bildirilmektedir. SP ilerleyici olmayan motor bir anormallik olmasına karşın; sıklıkla görme, işitme, konuşma ve beslenme bozuklukları, mental gerilik, epilepsi, inkontinans v.b de tabloya eşlik edebilir ². Etiyolojide çeşitli spesifik nedenler sayılmakla beraber, genelde erken doğum ve çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 gr) çocuklarda daha sık olduğu rapor edilmektedir ². SP’li hastaların önemli bir kısmına (%25-45) eşlik eden nörolojik sorunlar, hastanın yeni psikomotor yetenekler kazanmasına önemli ölçüde engel oluşturur. Beraberinde yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkiler. Bu çocukların erken tanı ve multidisipliner bir yaklaşım ile ileriki yaşamlarında kazanacakları ve geliştirecekleri psikomotor yeteneklerin olumsuz yönde etki-lenmesi önlenebilmektedir ¹. Serebral palsili çocuklarda %80 gibi yüksek oranda göz bulgularına rastlanmaktadır ^3,4.

Yaptığımız bu çalışma ile bölgemizde SP tanısı ile takip ettiğimiz çocuklarda oküler bulguların sıklığını ve çeşitliliğini belirlemeyi amaçladık.

Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları bölümünde, yaşları 5 ay ile 15 yıl arasında değişen (6,66 ± 4,29) SP’li 28 erkek ve 18 kız hasta ile yaşları 6 ay ile 15 yaş arası değişen (7,01 ± 4,26) 32’si erkek ve 18’i kız sağlıklı kontrol grubu 2003 Eylül-2004 Aralık tarihleri arasında çocuk hastalıkları, nöroloji ve psikiyatri polikliniklerinden gönderilen çocuklar muayeneye gelme sıralarına göre incelenmeye alındı.

SP sınıflaması Crothers ve Paine’in sınıflamasına göre yapıldı (5). Bu sınıflamaya göre SP 4 ana grupta ele alınabilir:

1. Spastik Tip:
a) Spastik Kuadriparezik
b) Spastik Diplejik
c) Spastik Hemiplejik
2. Ekstrapiramidal Serebral Palsi
3. Hipotonik SP
4. Mikst ve atipik formlar

Tüm çocukların göz muayeneleri aynı oftalmolog tarafından yapıldı. Snellen görme eşeli ile koorperasyon sağlanan çocukların görmesi alındı, biyomikroskobik muayeneleri yapıldı, sikloplejik refraksiyon ölçümleri, okulomotor durum değerlendirmesi ve göz dibi muayenesi yapıldı. Tüm çocukların Görsel Uyarılmış Potansiyelleri (VEP) flaş uyaran ile değerlendirildi.

Hastaların zeka durumu, konuşma fonksiyonları, motor becerileri ve eşlik eden diğer sorunları (inkontinans, yutma güçlüğü, hidrosefali) belirlenmeye çalışıldı.

Çalışmada kullanılan tüm değişkenler kategorik olduğundan dolayı gruplar arası karşılaştırmalar ki-kare testi ile yapıldı (2X2 tablolarda beklenen değer 5’in altında bulunduğunda Fischer kesin ki-kare testi kullanıldı), sayı ve yüzde ile ifade edildi. p değeri <0.05 olanlar anlamlı kabul edildi. Hesaplamalar SPSS 13.0 demo programı ile yapıldı.

Yaş ve cinsiyete göre hasta ve kontrol grupları arasında fark yoktu (p>0.05). Hasta grubunun %39.1’i, kontrol grubunun %36’sı kız ve yine hasta grubunun %60.9’u ile kontrol grubunun %64’ü erkekti. Hasta grubunda SP’nin tip dağılımı sırası ile; 46 hastadan 36’sı spastik tip (%78.3) ve bunun 20’si (%43.5) spastik diplejik, 9’u (%19.6) spastik kuadroparezik, 7’si (%15.2) ise spastik hemiparezik tipteydi. Ekstrapiramidal tipte 4 hasta (%8.7), hipotonik tipte 1 hasta (%2,2), mikst tipte 5 hasta (%10.9) yer alıyordu.

Hasta grubunda kırma kusuru %76.1 (35 hasta), kontrol grubunda %56 (28 çocuk) oranında bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Kırma kusurunun tiplerine baktığımızda hasta grubunda 7 (%15.2), kontrol grubunda 3 (%6) hipermetropi, hasta grubunda 23 (%50), kontrol grubunda 20 (%40) hipermetrop astigmatizma, hasta grubunda 1 (%2.2) ve kontrol grubunda 1 (%2.0) miyop ve yine hasta grubunda 4 (%8.7) ve kontrol grubunda 4 (%8.0) miyop astigmatizma tipinde kırma kusuru mevcuttu. Hasta grubundaki hipermetroplardan 2’si, hipermetrop astigmatlardan 13’ü toplam +2.50 dioptri ve üzerindeyken, kontrol grubunda hipermetroplardan 1 tanesi, hipermetrop astigmatlardan 9’u toplam +2.50 dioptrinin üzerinde kırma kusuruna sahipti. Yine hasta grubundaki miyop astigmatlardan 3’ü kontrol grubundakilerden ise 2’si –2.50 dioptri üzerinde bir kırma kusuruna sahipti.

SP’li grubun 28’inde (%60.9) Snellen eşeli ile görme keskinliği ölçülebildi. Kontrol grubunun ise 36’sının (%72) görme keskinliği ölçülebildi. Görme keskinliklerinin değerlendirilebilmesi açısından gruplar arası anlamlı istatistiksel fark yoktu (p>0.05). Ancak ölçülebilen görme keskinlikleri her iki grupta karşılaştırıldığında, SP’li grupta kontrole göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük değerlere rastlandı (p<0.05). Ölçülebilen görme keskinliklerinin derecesi göz önüne alındığında SP’li grupta 18 hastanın düzeltilmiş görmeleri 0.1-0.8 arasında değişirken, 10 hastanın düzeltilmiş görmesi 1.0’a çıkıyordu. Kontrol grubunda ise 24 hastanın düzeltilmiş görmeleri 0.1-0.8 arası, 12 hastanın düzeltilmiş görmesi 1.0’a çıkıyordu.

Okülomotor problem SP’li çocuklarda 20 (%43.5), kontrol grubunda 10 (%20) oranında bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi (p<0.05). SP’li çocuklardan 15’inde (%32.6), kontrol grubundaki çocukların 9’unda (%18) şaşılık tesbit edilirken, yine SP’li çocukların 10’unda (%21.7), kontrol grubunun 3’ünde (%6) nistagmus mevcuttu. Hem şaşılık hem de nistagmus oranı SP de kontrole göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p<0.05). SP’li çocuklardaki şaşılıkların 11’i (%23.9) ezotropya/forya, 4’ü (%8.7) ekzotropya/forya, kontrol grubunda ise şaşılıkların 7’si (%14) ezotropya/forya ve 2’si (%4) ekzotropya/forya olarak belirlendi. SP grubunda 5 (%10.9), kontrol grubunda 2 hastada hem şaşılık hem de nistagmus vardı. SP’li çocuklardan 5’inde (%10.9), kontrol grubunun 3’ünde (%6) fiksasyon yemezliği varken, fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).

SP’li çocuklardan 5’inde (%10.9) optik atrofiye rastlanırken, kontrol grubunda optik atrofi yoktu. Bu bulgu SP de optik atrofinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğunu gösteriyordu (p<0.05). Buna karşın yapılan VEP incelemelerinde SP’li çocuklardan 7’sinde (%15.2), kontrol grubunun ise 3’ünde (%6), bir gözde P 100 latansında uzama tesbit edildi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Tablo 2’de serebral palsi ve kontrol grubunun göz bulguları görülmektedir.

Tablo 2: Serebral Palsideki Göz Bulguları

Erken ve düşük doğum ağırlığı hikayesi SP grubunda %30.4 (14 hasta), kontrol grubunda %10 (5 çocuk) oranındaydı ve istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05) (Tablo 1). Eşlik eden diğer problemler açısından her iki grup karşılaştırıldığında, SP grubunda 29 hastada (%63), kontrol grubunda 4 çocukta (%8) ek probleme rastlandı ki aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p<0.05) (Tablo 3).

Tablo 1: Serebral Palsi ve Kontrol Grubunun Bazı Karakteristik Özellikleri

Tablo 3: Serebral Palsi ve Kontrol Grubundaki Ek Problemler

Serebral palsi, çeşitli sebeplere bağlı beyin hasarından kaynaklanan, ilerleyici olmayan kalıcı nörolojik bozuklukları tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Etyolojide çeşitli faktörler suçlanmakta olup, risk faktörleri olarak doğum öncesi maternal enfeksiyon, travma, beyin lezyonları, doğum esnasında asfiksi ve travma, erken doğum, çok düşük doğum ağırlığı sayılabilir ^1,2.

SP de oküler bulgular çalışma serilerine göre değişmekle beraber %50-85 arasında rapor edilmektedir ^3-6.

En sık görülen tipi, Grether ve ark.’nın serisinde spastik diplejik tip (%41), Crothers ve ark.’nın serisinde spastik hemiplejik tip (%40.5) olarak rapor edilmektedir ^5,6. Oküler bulguların en sık görüldüğü tip ise spastik diplejik tip olarak rapor edilmektedir ⁷. Çalışmamızda en sık spastik diplejik (%43.5) tip mevcut olup, yine oküler bulguların en fazla görüldüğü tip de spastik diplejik tipdi. Bazı çalışmalarda en sık görülen oküler bulgu şaşılık olarak rapor edilmekte olup, çoğunlukla ezotropya şeklindedir. Ezotropya oküler bulguların neredeyse yarısını oluşturmaktadır ^3,4. Bizim çalışmamızda da refraksiyon kusurundan sonra en sık görülen oküler problem şaşılıktı (%32.6) ve bunun çoğu ezotropya/forya (%23.9) şeklindeydi.

Ingram’ın serisinde şaşılık en sık spastik diplejik tipte (%43) rapor edilmiştir ⁸. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde en sık bu tipte şaşılık vakasına rastladık (%40).

Oküler problemlerin en az görüldüğü grup extrapiramidal tip olarak rapor edilmektedir ⁷. Extrapiramidal tipte 1/3 şaşılık ve 1/3 nistagmus tesbit edilmiştir ⁸. Çalışmamızda bu grupta yer alan 4 hastadan sadece 1’inde (%25) ezotropya ve nistagmus vardı.

Kırma kusuru çalışmamızda %76.1 oranında bulunmuşken, Black ve Lo Cascio %50, Dowdeswell ve ark. %78, Duman ve ark. %62.5 olarak bu oranı rapor etmişlerdir ^3,9-11. Sobrado ve ark. SP’de kırma kusuru olarak en sık hipermetrop astigmatizmayı rapor ederken, Duman ve ark. en sık miyop astigmatizmayı rapor etmektedirler ^11,12. Bizim çalışmamızda hipermetrop astigmatizma en sık kırma kusuru tipiydi.

Serebral palside tek veya çift taraflı optik atrofinin en sık sebebi doğum esnasında orbitaya direk travma, yada daha az sıklıkta kafatası tabanına olan travmadır. Optik atrofi en sık spastik kuadroparezik tipte olup, bu grubun yaklaşık yarısında grand mall epilepsi ile beraberdir ^13-15. Çalışmamızda spastik diplejik gruptan 2, hemiplejik, kuadroparezik ve mikst tipten birer çocukta optik atrofi tesbit edilmiş olup, sadece kuadroparezik tipteki optik atrofi bilateraldi.

Serebral palside görsel uyarılmış potansiyellerin (VEP) çalışılması tanı ve prognoz açısından önemlidir. da Costa ve ark. çeşitli tiplerde 37 SP’li hastada yaptıkları çalışmada motor fonksiyon ile görme keskinliği arasında pozitif yönde korelasyondan söz etmekte ve VEP’in bu hastalarda yardımcı olabileceğini rapor etmektedir ¹⁶. Bizim çalışmamızda da mental motor retardasyonu olan ve koorpere olunamayan çocuklarda görsel fonksiyonlar hakkında fikir sahibi olabilmek için VEP’in yararlı olduğu düşüncesindeyiz. Asfiksiye bağlı gelişen SP de kortikal körlük veya serebral maturasyon gecikmesi söz konusu olabilir. Bu tip çocuklarda elektroretinografi (ERG) normal olsa bile VEP genellikle anormaldir ¹⁷. Bu gibi kortikal körlük gelişen çocuklarda belirgin bir düzelme olabileceği gibi, sıklıkla kalıcı bir görsel algılama problemi olabilmektedir ^17,18.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada 41 SP’li çocuk görmeleri iyi ve kötü olarak iki alt gruba ayrılmış olup, görmeleri iyi gruptan %4.3’ünde, kötü olan gruptan %33.3’ünde VEP’in anormal olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu rapor edilmiştir ¹⁹. Bizim çalışmamızda ise SP’li 46 çocuk ile sağlıklı kontrol grubunu karşılaştırdığımızda, SP’de VEP’de P 100 latans uzamasının istatistiksel olarak anlamlı olmadığını gördük. Vaka sayımızın sınırlı olmasının bunda etkili olabileceği düşüncesindeyiz.

Erken doğum (<36 hafta) ve çok düşük doğum ağırlıklı (<1500g) çocuklarda SP riski yüksek olduğundan çalışmamızda erken doğum ve düşük doğum ağırlığı hikayesini de sorguladık ². Çalışmamızda erken ve düşük doğum ağırlıklı doğum hikayesinin SP’li grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olması, bahsedildiği gibi bu parametrelerin SP de önemli risk faktörleri olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda, SP’de tabloya eşlik eden problemlerden mental motor retardasyon, inkontinans, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü ve hidrosefali mevcudiyetini de sorguladık ². Bu saydığımız problemler hasta grubunda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu.

Sonuç olarak; serebral palsili çocuklarda mevcut psikomotor fonksiyon kayıpları onların yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu çocuklarda görme sorunları yüksek orandadır. Bu durumun erken tanı ve tedavisi çocuklara sosyal ve psikolojik destek sağlayarak, yaşam kalitelerinin daha iyi bir düzeye gelmesine yardımcı olacaktır düşüncesindeyiz.