Kikuchi- Fujimoto Hastalığı (KFH) çok nadir görülen, etyolojisi bilinmeyen, ateş, nötropeni, histiyositik nekrotizan lenfadenitle karakterize olup kendi kendini sınırlayabilen bir hastalıktır. İlk kez 1972 yılında Kikuchi ve Fujimoto tarafından tanımlanan hastalık daha çok Uzak Doğu Asyalı kadınlarda görülmektedir ¹. Hastalık en sık servikal lenf bezlerinde ortaya çıkar ve kesin tanısı lenf bezinin histopatolojik incelenmesiyle konulur ². Sistemik lupus eritematozus (SLE) çok sayıda organ tutulumu yapan otoimmün bir hastalıktır.

Boyun ve koltukaltında şişlik yakınması ile başvuran ve SLE tanısı alan olgu klinik ve histopatolojik açıdan benzer özellikler göstermesi nedeniyle SLE ayırıcı tanısına dikkat çekmek amacıyla sunuldu.

Enfeksiyon hastalıkları kliniğinde Kikuchi-Fujimoto ön tanısıyla takip edilen 36 yaşındaki bayan hasta öyküsünde 1 yıl önce başlayan diz ve el parmaklarında ağrı, baş dönmesi, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı (18 kg), ağız içinde yara, bayılma, ateş ve 4 aydan beri devam eden koltukaltı ve boyun bölgesinde ağrısız şişlikler geliştiğini bildirdi. Hastanın 2 ay önce yüzünde kaşıntıyla birlikte sivilce şeklinde bir kızarıklık başladığı, giderek kızarıklığın arttığı, üzerinin kepeklendiği ve güneşe çıktığında şikayetlerinde artış olduğu öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde ateş 39,6 ºC, nabız 100/dk ve tansiyon arteriyel 120/70 mmHg olarak tespit edildi. Hastanın her iki servikal, aksiller ve inguinal bölgelerinde en büyüğü 2x2 cm boyutlarında olan çok sayıda, yumuşak kıvamlı, mobil ve ağrısız lenfadenopatiler mevcuttu. Hastanın diğer sistem muayeneleri doğaldı.

Hastanın dermatolojik muayenesinde burun üzerinde ve her iki malar bölgede eritemli üzerinde skuam ve telenjiektaziler olan 0,2x0,2-2x1 cm boyutlarında çok sayıda papül ve plaklar mevcuttu (Şekil 1). Tam kan sayımı ve serum biyokimyasal değerleri normal olan hastanın eritrosit sedimantasyon hızı 31 mm/saat olarak ölçüldü. İdrar ve kan kültürlerinde üreme olmadı, boğaz kültüründe boğaz flora elemanları üredi. Hepatit B, Hepatit C, HHV-8, Brusella standart tüp aglütinasyon ve Gruber Widal testi negatif olarak saptandı. Serum C3 ve C4 düzeyleri normal sınırlarda olan hastanın KFH etyolojisinde suçlanan viral ajanlardan Parvovirüs IgM değeri 1.96 IU/mL (normal< 1 IU/mL) pozitif, IgG ise negatif idi. PPD testi, C-ANCA ve P-ANCA değerleri negatif bulundu. Kollajen doku hastalıklarında tanısal değeri olan testlerden antinükleer antikor (ANA) 2.3 U/ml (normal < 0.57 U/ml), antids-DNA 245 U/ml (normal < 20 U/ml) ve antism-DNA 3.86 (normal < 1.1) pozitif olarak saptandı.

Şekil 1: Burun üzerinde ve bilateral malar bölgede eritemli, üzerinde skuam ve telenjiektaziler olan 0,2x0,2-2x1 cm boyutunda papül ve plaklar

Sağ aksiller bölgeden yapılan eksizyonel biyopsinin histopatolojik incelenmesinde lenf düğümü yapısının genel olarak bozulduğu, düzensiz ve birbirinden ayrı nekroz odakları içerdiği görüldü. Nekroz odaklarında nükleer artıklar ve çevresinde çok sayıda histiyosit ve plazma hücreleri saptandı. Ayrıca lenfoid hücreler arasında belirgin immünoblast varlığı ile damar duvarlarında fibrinoid nekroz ve bir kısmında soğan zarı görünümü dikkati çekti. Materyalin periodic acid schiff (PAS) boyamasında hematoksilen cisimcikler (Şekil 2 ve 3) izlendi.

Şekil 2: SLE lenfadenopatisinde nekroz odaklarında nükleer parçacıklar, makrofajlar, lenfositler, plazma hücreleri ve amorf nekrotik materyalden oluşan hematoksilen cisimcikler. (HEX100)

Şekil 3: SLE lenfadenopatisinde nekroz odaklarındaki PAS pozitif boyanan hematoksilen cisimcikleri (ortada) (Periodic acid- SchiffX200)

Hastanın malar bölgesindeki lezyondan alınan biyopsi materyalinin histopatolojik incelenmesinde yüzeyde hiperkeratoz ve foliküler plakların olduğu, çok katlı yassı epitelde diskeratotik hücrelerin yanı sıra bazal tabakada likefaksiyon dejenerasyonu ile dermo-epidermal bileşkede belirgin kronik iltihabi infiltrasyon ve ödeme rastlandığı (Şekil 4) ve patolojik bulguların SLE ile uyumlu olduğu rapor edildi.

Şekil 4: Malar bölgeden alınan cild biyopsisinde hiperkeratotik çok katlı yassı epitelde retelerde düzensizleşme ve yer yer kaybolmanın yanı sıra diskeratoz, bazal tabakada belirgin hidropik dejenerasyon ve hafif fibrin birikimi ile dermal-epidermal bileşkede yoğun lenfositten zengin iltihabi infiltrasyon ve ödem. (HEX100)

Amerikan Romatoloji Derneği (A.R.A) tanı kriterlerini karşılayan hastaya SLE tanısı konuldu. Hasta romatoloji kliniğine devredilerek 30 mg/gün dozda sistemik steroid ve cilt lezyonlarına topikal steroid tedavisi başlanıldı. Takibe alınan hastanın cilt lezyonları tamamen düzeldi.

Kikuchi-Fujimoto hastalığının patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Değişik antijenlerle tetiklenen, otoimmünite ve apoptozisin rol oynadığı hiperimmün bir reaksiyona bağlı olduğu düşünülmektedir ³. Son zamanlarda KFH için antijenik uyarıdan HHV-8, EBV, HHV-6, Sitomegalovirus, Varisella Zoster virusu, Parvovirus B19, HIV, Brucella mellitensis, Giardia lamblia gibi viral, bakteriyel ve paraziter enfeksiyonlar suçlanmaktadır ^4,5. Kollajen doku hastalıklarından özellikle SLE başta olmak üzere skleroderma, Still hastalığı ve antifosfolipid sendromu ile birlikteliği bildirilmiştir ^6,7.

Literatürde son yıllarda KFH’nın SLE ile birlikteliğine dikkat çekilerek viral ajanlarla tetiklenen SLE benzeri otoimmün bir hastalık olabileceği bildirilmiştir ^3,5,7. Bununla birlikte çok sayıda ortak klinik özellikler de gösteren bu iki hastalığın klinik ve histolojik ayırıcı tanısını yapmak güçtür.

KFH’nin vaz geçilmez bulgusu olan lenfadenopati (LAP) en sık servikal (%56-%98) bölgeye lokalizedir ³. SLE’de %60 oranında ve yine en sık servikal (%43) bölgede lokalize olan LAP gözlenir ⁸. Ancak SLE’de ilk klinik bulgular arasında LAP gözlenilmesi çok nadirdir. Bizim hastamızda generalize LAP varlığı ve ilk klinik bulgu olarak gözlenilmesi dikkat çekiciydi.

KFH’nin histopatolojik bulgularının SLE lenfadenitine çok benzemesi nedeniyle kendini sınırlayan bir SLE formu olduğu da öne sürülmektedir ⁷. Ancak her iki hastalığın histopatolojik açıdan bazı farklılıkları olduğu bilinmektedir KFH’nin histopatolojisinde yaygın karyorekzis ve nükleer artıkların eşlik ettiği yama tarzında fokal nekrotik odaklar ve bu alanların etrafında çoğalan histiositler, immünoblastlar, yer yer plazma hücreleri ve T lenfositleri ile karakterizedir. SLE histopatolojisinde ise yaygın nekroz ve karyorekzis bulunmasına rağmen özellikle parakortikal bölgede hematoksilen-eozin cisimciklerinin ve yoğun plazma hücrelerinin varlığı ve vasküler fibrinoid nekroz olması ile KFH’den ayırt edilebileceği belirtilmiştir ^7,9. Hastamızın histopatolojisinde çok sayıda histiyosit ve plazma hücrelerine rastlanılması, damar duvarlarında fibrinoid nekroz olması, bir kısmında soğan zarı görünümü ve hematoksilen cisimciklerin de gözlenilmesiyle KFH tanısından uzaklaşılmış ve SLE ile uyumlu bulunmuştur.

KFH yorgunluk, başağrısı, kilo kaybı, gece terlemeleri, artralji, bulantı-kusma, ateş, oral ülserler, aseptik menenjit, serebellar ataksi gibi nörolojik bulgular ve ekzantemle seyredebilir ^2,3,5,10. KFH’nin tüm klinik bulguları aynı zamanda SLE’de gözlenebilmektedir. Bizim hastamızda nörolojik tutulum dışında tüm bulgular mevcuttu.

Literatürde KFH’nin deri bulguları %31 oranında morbiliform, %8 fotosensitivite, %23 oral ülserler olarak bildirilmiştir ¹¹. Hastalığın cilt bulguları arasında özellikle yüz, gövde ve üst ekstremitelerde olmak üzere eritemli makül, papül, plak ve nodüller, gövde ve alt ekstremitede papülopüstüller ve tıpkı SLE’deki gibi yüzde kelebek tarzında erüpsiyonlar, dudaklarda ve göz kapaklarında ödem, eritema multiforme benzeri lezyonlar, gingivada erozyon-ülser ve lökositoklastik vaskülit bulunabilir ^2,3,8,11. Olgumuzda oral ülserler ve yüzde SLE benzeri lezyonlar mevcut olup yüzdeki lezyonların histopatolojik incelenmesi SLE ile uyumlu bulunmuştur.

Kikuchi-Fujimoto hastalarının laboratuar bulgularında yaklaşık %50 oranında lökopeni, %5 oranında lökositoz mevcuttur. Lökositoza %25 oranında atipik lenfositler eşlik edebilir. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve sedimantasyon hızında artış da gözlenebilmektedir ^5,7,9-11. Bu olguda sedimantasyon yüksekliği dışında tüm kan değerleri normal düzeyde idi.

Yaklaşık 4 ay içerisinde kendiliğinden gerileyen bir hastalık olan KFH’nin spesifik bir tedavisi olmayıp sistemik kortikosteroidler ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Özellikle SLE birlikteliği olan hastalarda antimalaryaller daha etkili bulunmuştur ^5,9,12.

Sonuç olarak KFH ile SLE arasındaki ilişki ve birliktelik tam olarak açıklanamamıştır. Bu nedenle bizim olgumuzla KFH tanısı alan hastaların SLE gelişimi açısından uzun süre izlenilmesinin gerekliliğine dikkat çekmekteyiz.