HE’nin bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemelerinde (MRG) özellikle paryetooksipital bölgelerde vazojenik ödeme bağlı değişiklikler görülür ³. HE’ de ödeme bağlı değişiklikler sık olmamakla birlikte beyin sapı, bazal ganglion ve serebellum gibi beynin diğer alanlarında görülse de bu değişiklikler genellikle paryetooksipital bölgelerin tutulumu ile birlikte olmaktadır ⁴. Burada, radyolojik incelmelerde ağırlıklı olarak frontotemporal alanları etkileyen atipik HE’li bir olgunun klinik, laboratuar, BT ve MRG bulguları sunulmuş ve ayırıcı tanı literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Yapılan laboratuar incelemelerinde; tam kan sayımında lökosit: 18000/uL, sedimantasyon: 40 mm/saat (0-9mm/saat), biyokimyasal incelemede potasyum: 2.9mEq/L (3.5–5.5 mEq/L), BUN: 57.5 mg/dL (5–24 mg/dL), kreatinin: 3.3 mg/dL (0.4–1.4 mg/dL), serolojik incelemede ASO: 464 IU/mL (0– 200 IU/mL), CRP: 26.8 mg/L (0–5 mg/L), RF: 9.1 IU/mL, idrar tetkikinde yüksek protein (150 mg/dL) ve bol eritrosit saptandı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde protein düzeyi 122 mg/dL (15–45 mg/dL) olarak yüksek bulunurken diğer parametrelerde anormal bulgu saptanmadı.

Konfüzyonu ve letarjisi olan hastaya santral sinir sistemini değerlendirmek amacıyla kraniyal BT incelemesi yapıldı. BT’ sinde her iki derin temporal lobda, eksternal kapsülde, sol frontoparyetal loblarda sulkuslarda silinmeye yol açan, ventriküllere bası etkisi oluşturan ödemle uyumlu yaygın hipodens alanlar mevcuttu. Sağ oksipital lobta ise sadece fokal bir alanda hipodens alan mevcuttu (Şekil 1).

Şekil 1: A. BT kontrastsız inceleme aksiyel kesitte bilateral temporal ve inferior frontal loblarda yaygın hipodens alanlar görülmektedir. B. BT kontrastsız inceleme aksiyel kesitte her iki temporal lobda eksternal kapsüle doğru uzanım gösteren daha çok subkortikal alanları etkileyen sulkuslarda silinmeye yol açan yaygın hipodens alanlar görülmektedir.

Fizik muayenesinde ense sertliği, BOS’ta protein yüksekliği ve BT’ de saptanan lezyonların yerleşim yeri HE için atipik olduğundan, lezyonların patomorfolojik özelliklerini daha iyi gösterebilmek amacı ile MRG incelemesi yapıldı. MRG’ de girus rektuslarda, her iki temporoparyetalde eksternal kapsüle doğru uzanan yaygın ve sağ oksipital lobda fokal bir alanda, kortikal ve subkortikal beyaz cevheri içine alan T1A görüntülerde hipointens, T2A görüntülerde hiperintens sinyal değişiklikleri vardı. Ayrıca medulla oblangata, pons ve sol serebellar pedinkülde de benzer sinyal değişiklikleri görüldü. Kontrast madde verildikten sonra parankimde kontrastlanma görülmedi (Şekil 2).

Şekil 2: A. MRG inceleme T2 ağırlıklı aksiyel kesitte her iki temporal lob ve girus rektusta subkortikal yaygın hiperintens alanlar görülmektedir. B. Pons düzeyinden geçen MRG inceleme T2 ağırlıklı kesitte her iki temporal lob ve ponsta yaygın hiperintens alanlar görülmektedir.

Radyolojik görüntülemede saptanan lezyonların ağırlıklı olarak beynin anterior sulama alanında yerleşmiş olması ve BOS bulguları HE için tipik olmamasına karşın hipertansiyonu düzeltmek için tedaviye başlanmış olan hastada daha sonraki günlerde klinik bulguların düzelmeye başlaması ile HE tanısı konulmuş oldu.

Normotansif kişilerde serebral kan akımı ortalama 60– 120 mmHg arteryal basınç arasında değişmeden kalır. Arteryal basınç arttıkça kompansatuar serebral vazokonstrüksiyon serebral hiperperfüzyonu sınırlar. Arteryal basınç 180 mmHg civarında olduğunda bu otoregülasyon yetersiz kalır ve ardından serebral vazodilatasyon gelişir ¹. Serebral arteriyollerin aşırı genişlemesi ile sıvı ve protein interstisyel alana geçerek vazojenik ödem gelişir ^2,6.

HE’ de lezyonların posterior sulama alanlarına eğilim gösterdiği birçok çalışmada bildirilmiştir ^1-3,6,7. Bir kaç çalışmada posterior sulama alanlarının diğer alanlara göre daha hassas olmasının nedeni, sempatik vasküler innervasyonun beynin her alanında homojen olarak dağılım göstermemesinden kaynaklandığı belirtilmiştir ^2,8. Bir çalışmada, internal karotid sistemin vertebrobaziler sisteme göre daha fazla sempatik innervasyona sahip olduğu gösterilmiştir ⁹. Bu görüşe göre akut hipertansiyon, perivasküler sempatik sistemi uyarır. Ancak sempatik innervasyonu yetersiz olan posterior sulama alanları etkilenirken, sempatik innervasyonu iyi olan anterior sulama alanları korunur ⁹. Çok şiddetli durumda anterior sulama alanlarının posterior sulama alanları ile birlikte etkilenebildiğini ⁴, son yıllarda ise posterior sulama alanlarında belirgin bir değişiklik olmadan ağırlıklı olarak beyin sapının etkilendiğini bildiren yayınlar mevcuttur ^10,11. Hastamızda görülen ödeme bağlı değişikliklerin posterior sulama alanlarından ziyade ağırlıklı olarak anteriorda, temporoparyetofrontal alanlarda olması nadir bir durumdur.

Hastamızın BT incelemesinde olduğu gibi derin temporal lob, eksternal kapsülde ve frontoparyetal bölgelerde saptanan ödeme bağlı dansite azalmaları ensefalitten ayırt edilmelidir. Ayırıcı tanıda düşünülecek en olası tanılardan birisi subfrontal ve temporal lobların medial kısmını tutma eğiliminde olan herpes ensefalitidir. Ensefalitte BOS’ ta protein yüksekliği ve hücre artışı beklenen bir bulgudur. Ancak inflamatuar hücrelere ait herhangi bir bulgu olmaması durumunda, BOS’ ta protein artışı tanı için yeterli olmadığı gibi erken dönemde BOS bulguları normal de olabilmektedir ¹².

HE’li hastalarda BOS bulguları normal beklenmektedir. Literatürde HE’li hastaların BOS analizinde protein ve lenfosit artışı olduğunu bildiren çok az yayın mevcuttur ⁷. Hastamızda BOS ve BT bulgularının atipik olması tanı koymamızı güçleştirmiştir. Ayırıcı tanıya gidebilmek için çekilen kontrastlı MRG’ de, BT’ de saptanan bulgular dışında beyin sapının da etkilenmiş olduğu ortaya çıktı. Hipertansiyonun düzeltilmesi ile semptomların gittikçe gerilemesi, BT’ de saptanan bulgular dışında MRG’ de diğer tutulum alanlarının gösterilmiş olması ve parankim kontrastlanmasının olmaması nedeniyle hastaya HE tanısı konuldu. Daha sonraki günlerde hastanın nörolojik semptomları tamamen düzeldi.

HE akut gelişir ve geçicidir. Posterior sulama alanlarında belirgin bir değişiklik olmadan anterior sulama alanları ve ağırlıklı olarak frontotemporal bölgeler nadir de olsa etkilenebilmektedir. Tedaviye bir an önce başlanması gerektiğinden erken tanı koymak oldukça önemlidir. Tanı klinik ve nöroradyolojik bulgularla birlikte konulur. Beyindeki patomorfolojik değişiklikler ile lezyonların dağılımı ayırıcı tanı için önemlidir ve bu değişiklikler MRG ile çok iyi gösterilir. HE’de anterior sulama alanların, özellikle de frontotemporal alanların posterior sulama alanlarında herhangi bir değişiklik olmadan etkilenebileceği unutulmamalıdır.