İndüklenebilir β-laktamazlar, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus, Providencia ve Morganella türleri ile Pseudomonas Aeruginosa (P. aeruginosa) ve diğer nonfermentatif Gram negatif bakteriler tarafından yalnızca verilen antibiyotiğe maruziyet sırasında eksprese edilen enzimlerdir. Normalde bakteri tarafından az miktarda sentezlenen enzim, ortamda bulunan bir indükleyicinin etkisi ile sentezlenmeye başlar. Farklı β-laktam antibiyotiklerin β–laktamazları indükleme yetenekleri de farklıdır. Normalde indüksiyon etkisi geçici olup, indükleyicinin etkisi ortadan kalkınca tekrar bazal düzeye dönülür. Ancak, bu tür β-laktamazları üreten bakterilerde esas sorun, β-laktamaz üreten (dereprese) mutantların bulunmasıdır ^1-3. Üçüncü kuşak sefalosporinlerle bakteriyemi tedavisi sırasında dereprese mutantların seçilme olasılığı %20-40 civarındadır. Laboratuvarda indüklenebilir β- laktamaz (İBL) varlığı, disk indüksiyon testi ile gösterilebilir ^2,3.

P. aeruginosa hastane infeksiyonlardan sorumlu en sık üçüncü patojen olup, çoklu dirençli suşların oranı giderek artmaktadır. Özellikle beta-laktamlara karşı direnç artan bir sorun oluşturmaktadır. Dünyanın her yerinde P. aeruginosa'da İBL’lar söz konusudur ve sefalosporinler dahil tüm beta laktamlara karşı direnç gelişmektedir ³.

Plazmid kontrolünde genişlemiş spektrumlu betalaktamaz veya kromozomal İBL sentezleyebilen suşlar, hastanelerde yaygın olarak bulunmaktadır. Hastane kökenli suşlarda İBL yapımının saptanması, tedavide kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde yol gösterici olması bakımından önemlidir ⁴.

Bu çalışmada hastane hastane kökenli 50 P. aeruginosa suşunda direkt indüksiyon yöntemiyle İBL varlığının saptanması amaçlanmıştır.

Yara yeri ¹⁹, kan ¹¹, bronkoalveoler lavaj sıvısı ¹¹, idrar ⁶, parasentez sıvısı ², beyin omurilik sıvısı ¹ örneklerinden izole edilen 50 Pseudomonas aeruginosa suşu çalışmaya dahil edildi. Kan örnekleri BACTEC 9050 sisteminde değerlendirildi. Diğer örnekler ise, direkt olarak % 5 koyun kanlı agar, EMB ve çukulata agara ekildi.

Bakterilerin tanımlanması API 20E (bio Mérieux, S.A., Etoile, Fransa) ile yapıldı. CLSI önerilerine göre disk difüzyon yöntemi kullanılarak üçüncü kuşak sefalosporinlerden seftriakson (CRO), seftazidim (CAZ) ve sefotaksime (CTX) duyarlılığı belirlenen P. aeruginosa suşlarında İBL varlığı direkt indüksiyon yöntemi ile araştırıldı. Daha önceden saklama besi yerine alınan bakteriler, pasaj yapıldıktan sonra bir gece EMB agarda (Oxoid) inkübe edildi. Bakterilerin Beyin Kalp İnfüzyon Buyyon’da (Oxoid) 0.5 McFarland bulanıklığında bakteri süspansiyonları, hazırlandıktan sonra petri kutuları içine 4 mm kalınlığında dökülmüs Mueller- Hinton agar yüzeyine inoküle edildi. Petri plaklarının ortasına güçlü bir beta-laktamaz indükleyicisi olan sefoksitin (FOX: 30 µg), bundan 25 mm uzaklığa ise seftazidim (CAZ: 30 Vg), sefotaksim (CTX: 30 µg), seftriakson (CRO: 30 µg), aztreonam (AZT: 30 µg) ve imipenem (IMP: 10 µg) diskleri yerlestirildi. Etüvde 37ºC’de 24 saat bekletildi. Aztreonam ve 3. kuşak sefalosporinlerin, sefoksitin veya imipenem gibi güçlü indükleyicilere bakan yüzlerinde inhibisyon alanları gözlendiğinde, İBL pozitif olarak değerlendirildi.

Elli P. aeruginosa suşunun 41’inde (%82) İBL varlığı saptandı. İzolasyon yerlerine göre, İBL pozitif ve negatif olan suşların dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir.

Tablo 1: İzolasyon yerlerine göre İBL pozitif ve negatif olan suşların dağılımı.

P. aeruginosa suşlarındaki İBL varlığı ile rutin antibiyogramdaki üçüncü kuşak sefalosporinlere duyarlılıkları tablo 2’de gösterilmektedir.

Tablo 2: İBL pozitif ve negatif olan suşların in vitro sefalosporin duyarlılıkları.

Beta-laktamazlar, bakteriler tarafından kromozomlar, plazmidler ya da transpozonlar aracılığı ile sentez edilen ve beta-laktam antibiyotiklerdeki amid bağlarını parçalayan enzimlerdir. Pratikte ciddi sorun oluşturan Enterobacter, Pseudomonas, Serratia ve Citrobacter gibi Gram-negatif bakterilerin kromozomal beta-laktamazları indüklenebilir niteliktedir ^5,6. Bu bakteriler, bazı beta-laktamlarla (ampisilin, 1. kuşak sefalosporinlerle) karşılaştıklarında hızla kromozomal beta-laktamaz sentezlerler (indüksiyon). Üçüncü kuşak sefalosporinler (sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, seftazidim vs) kromozomal beta-laktamazları zayıf biçimde indüklerler. Bu antibiyotikler, başlangıçta bakterileri kolaylıkla öldürebilmesine rağmen bu bakteri topluluğu içinde fazla miktarda beta-laktamaz sentezleyen yapısal mutantlar öldürülemez ve infeksiyon bölgesinde kalırlar (seleksiyon). Zamanla karbapenemler hariç tüm beta-laktam antibiyotiklere dirençli hale gelirler ^5-7.

P. aeruginosa hastane infeksiyonlarının üçte birinden sorumludur. P. aeruginosa’ya bağlı infeksiyonların tedavisinde, beta-laktamlara karşı direnç artan bir sorun olarak devam etmektedir. Dünya genelinde, P.aeruginosa'da indüklenebilir kromozomal beta-laktamazlar bulunmaktadır ve kullanılmakta olan tüm sefalosporinlere karşı direnç gelişebilmektedir ^1,8.

Öztürkeri ve arkadaşları ⁹ tarafından yapılan bir çalışmada, 43 P.aeruginosa suşunun %26’sında İBL varlığı saptanırken, Gülay ve arkadaşları ¹⁰ 150 P.aeruginosa suşunun %61.3’ünde İBL saptamışlardır. Şanlıdağ ve arkadaşları ¹¹ standart disk yakınlaştırma metodu (SDYY) ve modifiye disk yakınlaştırma yöntemleri (MDYY) ile yaptıkları bir çalışmada ise, 71 P.aeruginosa suşunun sırasıyla %20 ve %31’inde İBL saptamışlar, suşların %13 ve %3’ünde İBL oranını şüpheli bulmuşlardır. Kandemir ve arkadaşları ¹² ise çalıstıkları 13 P.aeruginosa suşunun 4’ünde (%30.7) kromozomal beta-laktamaz olduğunu göstermişlerdir. Gençer ve arkadaşları ¹³ ise 65 P.aeruginosa’nın %53’ünde İBL saptamışlar, ayrıca seftazidime dirençli olmayan 48 izolatın (%80) İBL açısından pozitif olduğunu bildirmişlerdir.

Bu çalışmada saptadığımız %82’lik İBL oranı diğer çalışmalarda belirtilen tüm oranlardan yüksektir. Bunun nedeni, çalışma metodu farklılığının yanında daha geç bir dönemde yapılmış olması, hastanemizin antibiyotik kullanım politikası ve bölgesel farklılıklar olarak yorumlanabilir. Saptanan İBL oranlarına en yakın oranlar Gençer ve arkadaşları ¹³ tarafından yapılan çalışmadaki oranlardır.

Sonuç olarak, hastane infeksiyonu etkeni olan Gram negatif bakterilerde İBL varlığının saptanması, tedavide kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde önemli bir göstergedir. Her hastanede İBL salgılayan bakterilerin görülme sıklığı ve oranı bilinmelidir. Bu veriler ışığı altında, giderek büyük bir sorun oluşturan IBL pozitif beta laktamlara dirençli bakteri infeksiyonlarını önlemek için, standart infeksiyon kontrol önlemleri yanında, akılcı bir antibiyotik kullanım politikası belirlenmelidir kanısındayız.