Orofasiyal Yarıkların Prenatal Tanı ve Değerlendirilmesi

Miğraci TOSUN; Burcu TORUMTAY; Devran BILDIRCIN; Handan ÇELİK; Mehmet B. ÇETİNKAYA; Erdal MALATYALIOĞLU

2010, Cilt 15, Sayı 1, Sayfa(lar) 031-033

Özet Summary Tam Metin (HTML) Tam Metin (PDF)

Prenatal Diagnosis and Management of Orofacial Clefts

Miğraci TOSUN, Burcu TORUMTAY, Devran BILDIRCIN, Handan ÇELİK, Mehmet B. ÇETİNKAYA, Erdal MALATYALIOĞLU

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Kurupelit / SAMSUN, Türkiye

Keywords: Orofasiyal yarıklar, prenatal tanı, yönetim, Orafacial clefts, prenatal diagnosis, management

6.262 görüntülenme 3.363 indirme

Amaç: Yarık dudak/damak tespit edilen fetusların değerlendirilmesi.

Gereç ve Yöntemler: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Polikliniği'nde Ocak 2007 - Aralık 2008 tarihleri arasında yarık dudak/damak tespit edilen fetuslar incelendi.

Bulgular: Toplam sekiz fetus değerlendirildi. Risk faktörü olarak sadece bir olguda sigara vardı. Dört olguda unilateral yarık dudak/damak, üç olguda bilateral yarık dudak/damak, bir olguda ise median yarık dudak/damak tespit edildi. Karyotip analizini kabul eden dört olgudan ikisinde normal karyotip, üçüncüsünde 46,XY,der(15)t(10;15)(q22.2;q11.2)pat karyotip mevcuttu. Dördüncü olguda karyotip 46,XY olmasına rağmen ultrasonografide kız fenotip tespit edildi. Ek anomali olarak tek umblikal arter, serebellar vermis agenezisi, ventrikülomegali ve kalpte Fallot Tetralojisi belirlendi.

Sonuç: Yarık dudak/damak tespit edilen olgulara karyotip tayini, fetal ekokardiografi ve ek anomalilerin araştırılması amacıyla ayrıntılı ultrasonografi yapılmalıdır.

Objective: To evaluate the fetuses in which cleft lips/palates were detected.

Materials and Methods: The fetuses in which cleft lip/palate detected in Ondokuz Mayis University, Medical Faculty, Obstetrics and Gynecology Policlinics, between January and- December 2008, were examined.

Results: A total of eight fetuses were evaluated. There was smoking in only one case as a risk factor. Unilateral cleft lip/palate in four, bilateral cleft lip/palate in three and median cleft lip/palate in one case were detected, respectively. Of four patients who accepted to have karyotype analysis, two had normal karyotype and the other had 46,XY,der(15)t(10;15)(q22.2;q11.2) pat karyotype. The fourth patient had 46,XY karyotype although female phenotype was depicted by ultrasonography. Single umblical cord, agenesis of cerebellar vermis, ventriculomegali and Fallot Tetrology were identified as additional anomalies.

Conclusion: Karyotype analysis, fetal echocardiography and detailed ultrasonography to investigate additional anomalies should be performed in cases in which cleft lip/palate were detected.

Giriş

İkinci trimesterde, bütün gebelere fetal anomalileri tanımaya yönelik ayrıntılı ultrasonografi yapılması temel uygulamalardan biri haline gelmiştir. Teknoloji ve bilgi birikimindeki artışa paralel olarak daha çok sayıda fetal anomali prenatal dönemde tanınabilmektedir. Yarık dudak/damak en sık görülen konjenital anomalilerden biri olup her 1000 canlı doğumda 1 sıklığında görülmektedir¹. Türkiye'de ise yarık dudak/damak görülme insidansı binde 0.95, izole yarık damak görülme insidansi ise binde 0.77 olarak bildirilmiştir². Yarık dudak/damak izole olabileceği gibi, kromozomal, yapısal anomalilerle ve yaklaşık 350 sendromla birliktelik gösterebilir³. Bu anomali, hem aile hem de çocuk için önemli tıbbi ve psikolojik problemlere yol açmaktadır⁴.

Çalışmamızda prenatal tespit edilen sekiz adet yarık dudak/damak olgusunu, etiyolojik faktörler, tanı haftası, eşlik eden yapısal ve kromozomal anomaliler açısından değerlendirmeyi amaçladık.

Materyal ve Metot

Çalışmaya, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Polikliniği'ne Ocak 2007 Aralık 2008 tarihleri arasında başvuran ve yarık dudak/damak tespit edilen sekiz fetus dahil edildi. Fetuslar, maternal yaş, yarık dudak/damak gelişimine neden olabilecek etiyolojik faktörler (sigara, alkol kullanımı, antiepileptik, folik asit antogonisti, steroid ilaç alımı), tanı haftası, ek anomali, karyotip tayini ve gebeliğin sonlanma şekli açısından değerlendirildi. Doğum sonrası bulgularla prenatal tanının uygunluğu karşılaştırıldı. Yarık dudak/damak tipi izole yarık dudak, izole yarık damak, unilateral yarık dudak/damak, bilateral yarık dudak/damak ve median yarık dudak/damak olarak sınıflandırıldı.

Bulgular

Toplam sekiz olgunun maternal yaş aralığı 20-31 arasında değişmekteydi. Prenatal yarık dudak/damak tanısının konulduğu en küçük gebelik haftası 19, en büyük gebelik haftası ise 28 idi. Unilateral yarık dudak/damak tespit edilen birinci olguda sigara kullanma hikayesi mevcuttu. Diğer olgularda yarık dudak/damağa neden olabileceği düşünülen herhangi bir etiyolojik faktör tespit edilmedi. Dört olguda unilateral yarık dudak/damak, üç olguda bilateral yarık dudak/ damak (Resim 1), bir olguda ise median yarık dudak/damak mevcuttu. Dört olgu fetal karyotiplemeyi kabul etmedi. Diğer dört olgunun karyotiplendirmesi amniosentez ile yapıldı. Bu olgulardan ikisinde normal karyotip, üçüncüsünde 46,XY,der(15)t(10;15)(q22.2;q11.2)pat tespit edildi. Amniosentez yapılan dördüncü olguda karyotip 46,XY olmasına rağmen ultrasonografide kız fenotip, ek anomali olarak her iki elde fleksiyon kontraktürü izlendi (Tablo 1). Bu olgu seks reversal sendrom olarak kabul edildi ve ailenin onayıyla 22. gebelik haftasında sonlandırıldı. Ek anomali olarak unilateral yarık dudak/damağın olduğu birinci olguda tek umblikal arter, bilateral yarık dudak/damak saptadığımız beşinci olguda ise serebellar vermis agenezisi, ventrikülomegali, tek umblikal arter tespit edildi. Bu gebelik de ailenin onamıyla 23. gebelik haftasında sonlandırıldı. Median yarık dudak/damak bulunan sekizinci olguda ek anomali olarak tek umblikal arter ve kalpte Fallot Tetralojisi belirlendi. Sekiz olgudan altı tanesi gebelik takiplerini ve doğumlarını kliniğimizde gerçekleştirdi. Altı olgunun hepsi için prenatal bulgular, postnatal tanı ile uyumlu bulundu. Sekiz olgunun özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Resim 1: Bilateral yarık dudak/damak olgunun ultrasonografik görünümü.

Tablo 1: Yarık dudak damak olgularının özellikleri.

Tartışma

Fetal yüze ait orta hat yapıları gebeliğin 7. haftasında tam olarak kaynaşır. Ancak yarık dudak/damak tanısının yüksek doğrulukla konulması 13-14. gebelik haftasına kadar mümkün olmayabilir⁴. Bizim olgularımızda en erken tanı haftası 19, en geç tanı haftası ise 28'di. Genellikle ileri gebelik haftalarında tanı konulması hastaların kliniğimize geç refere edilmelerinden kaynaklanıyordu. Son dönemde üç ve dört boyutlu ultrasonografinin kullanılmasıyla prenatal yarık dudak/damak tanı oranları artmıştır. Johnson ve arkadaşları üç boyutlu ultrasonografinin kullanılmasıyla tanı oranının %48'den %76'a yükseldiğini göstermişlerdir⁵.

Etiyolojide birçok çevresel ve genetik faktörler ileri sürülmüştür. Fenitoin ve sodyum valproat gibi antiepileptikler ve folik asit antogonisti metotrokseat ile orofasiyal yarıklar arasında ilişki olabileceği bildirilmiştir. Steroid kullanımı ile orofasiyal yarıklar arasındaki ilişki ise net değildir. Steroidlerle ilgili yapılan çalışmalarda orofasiyal yarıklarda artış gösterilmemiş olmasına rağmen steroid orofasiyal yarık ilişkisi tam olarak reddedilememiştir⁶. Diazepam, farelerde yarık damağı artırmasına rağmen insanlarda bu ilişki gösterilememiştir. Sigara içimi ve folat eksikliği ile yarık dudak/damak arasında ilişki olabileceği ileri sürülmüştür⁷. Predispozan faktör, olgularımızdan ancak birinde, sigara kullanım hikayesi olarak, tek başına vardı.

Orofasiyal yarıklar, yarık dudak ve damak, izole yarık dudak ve izole yarık damak olarak sınıflandırılabilir. Olguların %50'sinde yarık dudak/damak, %25'inde yarık dudak, %25'de ise yarık damak bulunmaktadır⁸. Bizim olgularımızın tümünde yarık dudak ve damak bir aradaydı. Yarık damak kız çocuklarda sık görülmesine rağmen yarık dudak/damak erkeklerde daha sık görülmektedir⁹.

Unilateral yarık dudak/damak vakalarında sol taraf daha sık etkilenmektedir⁹. Bunun nedeni bilinmemektedir.

Yarık dudak/damak tespit edildiğinde ek anomali olup olmadığının tespiti gereklidir. Çok merkezli bir çalışmada 709.030 doğum arasında yarık dudak/damak tespit edilen olguların %27'de bir veya daha fazla yapısal anomali vardı¹⁰. Yine 6 milyon doğumu kapsayan EUROCAT çalışmasında yarık dudak/damak bulunan olguların %29'da ek anomali tespit edildi¹¹. Olgularımızın %50'sinde ek anomali vardı.

Kromozamal anomaliler olguların %7.8 ile %51'inde görülmektedir⁸. Yarık dudak/damak tespit edilen olgularda ek anomali saptanırsa karyotip tayini önerilmelidir¹². İzole yarık dudak/damak olgularında karyotip tayininin gerekliliği tartışmaya açıktır. Obstetrisyenlerin genel yaklaşımı ultrasonografide herhangi bir anomali tespit edildiğinde karyotip tayininin yapılması yönündedir. Kromozomal anomali sıklığı izole olgularda daha azdır. Altmış iki olguluk bir seride, ultrasonografide ek anomali saptanan ve karyotip tayini yapılan yirmi altı olgudan onbeşinde kromozomal anomali varken, izole yarık/dudak bulunan ondört olgudan hiçbirinde kromozamal anomali tespit edilmedi¹². Karyotip tayinini kabul eden dört olgumuzdan ikisinde karyotip anomalisi vardı.

Yarık dudak/damak tespit edilen olgulara fetal ekokardiografi yapılmalıdır. Kırk üç yarık dudak/damaklı fetusun değerlendirildiği bir seride, yirmi fetusta kardiak anomali saptanmıştır¹³. Bizim de olgularımızdan birinde Fallot Tetralojisi tespit edildi.

Konjenital malformasyonlar arasında önemli bir yere sahip olan orofasiyal yarıkların prenatal tanısı aileye danışmanlık verilmesi ve fetusun uygun ortamda doğurtulması açısından önemlidir. Yarık dudak/damak tespit edilen olgulara karyotip tayini, fetal ekokardiografi ve ek anomalilerin araştırılması amacıyla ayrıntılı ultrasonografi yapılmalıdır.

Kaynaklar

1)Wyszynski DF, Beaty TH. Review of the role of potential teratogens in the origin of human nonsyndromic oral clefts. Teratology 1996; 53: 309-317.

2)Tunçbilek E. Türkiye'de konjenital malformasyon sıklığı, dağılımı, risk faktörleri ve yenidoğanların antropometrik değerlendirilmesi. Ankara: Tubitak Matbaası, 1996: 94.

3)Gorlin RJ, Cervenka J, Pruzansky S. Facial clefting and its syndromes. Birth Defects Orig Artic Ser 1971; 7: 3-49.

4)Özçimen EE, Üçkuyu A, Üstüner I, Kayhan İ, Yanık FF. Antenatal diagnosis of cleft lip and palate by 2-d and 3-d utrasound, case report and review of the literature. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2006; 16: 98-101.

5)Johnson DD, Pretorius DH, Budorick NE, Jones MC, Lou KV, James GM, Nelson TR. Fetal lip and primary palate: Three-dimensional versus two-dimensional us. Radiology 2000; 217: 236-239.

6)Fraser FC, Sajoo A. Teratogenic potential of corticosteroids in humans. Teratology 1995; 51: 45-46.

7)Zeiger JS, Beaty TH. Is there a relationship between risk factors for oral clefts? Teratology 2002; 66: 205-208.

8)Offerdal K, Jebens N, Syvertsen T, Blaas HG, Johansen OJ, Eik-Nes SH. Prenatal ultrasound detection of facial clefts: A prospective study of 49,314 deliveries in a non-selected population in norway. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 639-646.

9)Derijcke A, Eerens A, Carels C. The incidence of oral clefts: A review. Br J Oral Maxillofac Surg 1996; 34: 488-494.

10)Clementi M, Tenconi R, Bianchi F, Stoll C. Evaluation of prenatal diagnosis of cleft lip with or without cleft palate and cleft palate by ultrasound: Experience from 20 european registries. Euroscan study group. Prenat Diagn 2000; 20: 870-875.

11)Calzolari E, Pierini A, Astolfi G, Bianchi F, Neville AJ, Rivieri F. Associated anomalies in multi-malformed infants with cleft lip and palate: An epidemiologic study of nearly 6 million births in 23 eurocat registries. Am J Med Genet A 2007; 143: 528-537.

12)Perrotin F, de Poncheville LM, Marret H, Paillet C, Lansac J, Body G. Chromosomal defects and associated malformations in fetal cleft lip with or without cleft palate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;99:19-24.

13)Liu Y, Freitas Rda S, Magriples U, Persing JA, Shin JH. Fetal diagnosis of cleft lip: natural history and outcomes. J Craniofac Surg 2008;19:1195-1198.