Primer ince barsak lenfomaları, ender görülen tümörler olup, extranodal yerleşimli lenfomalardır¹. Gastrointestinal sistem malign tümörlerinin %1'ini oluştururlar^1,2. Anatomisi ve lokalizasyonu nedeniyle ince barsak lezyonlarının radyolojik görüntülemesi oldukça güçtür³. Bu nedenle çoğu zaman tanı ve tedavide geç kalınır².

Ender görülmesi ve tanıdaki güçlükler nedeniyle, perfore olmuş bir jejunal lenfoma olgusunu literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Yetmiş üç yaşında kadın hasta, karın ağrısı, kilo kaybı ve karında şişlik yakınmaları ile genel cerrahi polikliniğine müracaat etti. Yapılan fizik muayenede karında hassasiyet ve epigastrik bölgeden göbeğe kadar uzanan ele gelen kitle tespit edildi. Tam kan sayımında; lökosit 6500/µL, hemoglobin 8,5 g/dL, hematokrit % 24,8 ve platelet 388.000/µL idi. Periferik yayma bulguları normal sınırlardaydı. Biyokimyasal tetkiklerde; total protein 4,6 g/dl, albumin 2 g/dl ve diğer parametreler normal seviyelerde idi. Yapılan ultrasonografide umblikus çevresinde 125x55 mm ebatlarında kitle izlendi ve kolon tümörü lehine yorumlandı. Üst gastrointestinal sistem endoskopik incelemesinde özellik yoktu. Kolonoskopide patolojik bulgu görülmedi. Batın bilgisayarlı tomografisinde transvers kolon lokalizasyonunda 12 cm çapında, lümeni daraltan kitle izlendi. Tetkikler aşamasında hastada akut karın bulguları gelişince, acil laparatomi yapıldı. Treitz bağına yaklaşık 50 cm distalde, jejunal bölümde, yaklaşık 10x5 cm ebatlarında kitle olduğu ve kitlenin perfore olduğu görüldü. Kitleyi içine alacak şekilde geniş ince barsak rezeksiyonu ve uçuca anastomoz yapıldı. Eksplorasyonda karaciğer ve dalak normaldi. Kitlenin olduğu ince barsak bölümü mezosu dışında patolojik lenf bezi görülmedi.

Spesmenin patoloji laboratuarındaki makroskopik incelemede, proksimal uca 32 cm uzaklıkta, 12 cm çapında, barsağı perfore eden, kesit yüzeyi solid, balık eti kıvamında tümöral kitle izlendi. Spesmen üzerinden, en büyüğü 4 cm çapında 24 adet lenf nodu çıkarıldı. Yapılan histopatolojik kesitlerde, barsağın tüm katlarını tutan, pleomorfik, nükleol belirginliği olan tümöral hücreler görüldü (Resim 1, 2). Yapılan immünöhistokimyasal tetkiklerde LCA (lymphosit common antigen) (Resim 3), CD20, CD19 pozitif olarak (Resim 4), CD 10, CD3 negatif olarak saptandı. Bu bulgularla Diffüz büyük B hücreli lenfoma olarak rapor edildi.

Resim 1: Barsak epitelinde, lamina propriada atipik lenfosit infiltrasyonu. Hemotoksilen& Eozin x200.

Resim 2: Tümörü oluşturan malign lenfositler Hemotoksilen& Eozin x400.

Resim 3: İmmünhistokimyasal olarak LCA pozitif boyanma gösteren malign lenfositler x400.

Resim 4: İmmünhistokimyasal olarak CD20 pozitif boyanma gösteren malign lenfositler x400.

Hasta 10 günde komplikasyonsuz olarak taburcu edildi. Tedaviye cerrahi sonrası kemoterapi eklenmesi planlandı. Ancak hasta, postoperatif 21. günde ex oldu.

Lenfomalar, gastrointestinal sistem tümörlerinin %1'ini oluştururlar. Gastrointestinal sistem primer lenfomalarının %50-60'ı midede, %20-30'u ince barsaklarda, %10-20'si kolon ve rektumda görülür^4,5. Hastalar genellikle 50 yaş üzerindedir. Görülme sıklığı açısından belirgin bir kadın baskınlığı vardır⁶.

Hastalarda sıklıkla karın ağrısı, ishal, kusma, kilo kaybı ve kanama gibi şikayetler görülür^5-7.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)'nün 2000 yılında yayınladığı ince barsak tümörlerinin histolojik sınıflamasında lenfomalar; 1) İmmünproliferatif ince barsak hastalığı 2) Western tip B hücreli MALT lenfoma 3) Mantle hücreli lenfoma 4) Diffüz büyük B hücreli lenfoma 5) Burkitt lenfoma 6) Atipik Burkitt lenfoma 7) T hücreli lenfoma, olarak sınıflanmıştır¹.

En sık görülen ince barsak lenfoması diffüz büyük B hücreli lenfomadır. Bu tip lenfomaların low grade MALT lenfomadan geliştiği düşünülmektedir. CD20, CD19 pozitif olarak, CD 10, CD3 negatif boyanma gösterir¹. Sunulan olguda unifokal diffüz büyük B hücreli lenfoma saptandı.

İntestinal lenfomalar genellikle unifokaldir. Nadiren multifokal olabilir. Yüzeyi ülsere anüler ya da egzofitik kitleler oluştururlar. Lamina propriadan serozaya kadar uzanabilirler⁶.

Mikroskopik olarak lenfoepitelyal lezyonlar gösteren, monoton bir atipik lenfosit infiltrasyonu izlenir^1,6.

Gastrointestinal sistemde görülen lenfomaların, primer olarak kabul edilmesi için bazı kriterler vardır⁸. Bunlar Tablo 1'de sunulmuştur. Bu olgu da, periferik yayma ve beyaz kürenin normal olması, periferik lenf nodu ve patolojik mediastinal lenf nodunun olmaması, akciğer grafisinin normal olması, karaciğer ve dalak tutulumunun olmaması ve lezyonun gastrointestinal sisteme sınırlı olması nedeniyle primer ince barsak lenfoması olarak değerlendirildi. Kemik iliği biyopsisi, kemoterapi öncesi, hastanın genel durumunun düzeldiği bir zamana ertelendi.

Tablo 1: Primer gastrointestinal lenfoma tanı kriterleri⁸.

Anatomisi ve lokalizasyonu nedeniyle ince barsak lezyonlarının radyolojik olarak tanısı güçtür. Direkt grafiler, kontraslı grafiler, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yönteminin etkinliği bazı lezyonlarda sınırlıdır. Hatta endoskopik yöntemler de yetersiz kalabilmektedir. Bazı olgularda tanı laparatomi ile konulur³.

Radyolojik olarak, baryumlu yöntemler ve bilgisayarlı tomografide, jejunumda en sık yerleşen T hücreli lenfomalarda, kalın plaklar, ülser ya da strüktür görülür. İleumda yerleşen B hücreli lenfomalarda ise ekzofitik ya da anüler kitleler izlenir^1,3.

Endoskopik yöntemler ile görülebilen lezyonlar 1) granülopapular 2) nodülopolipoid 3) ülseratif 4) infiltratif 5) mix lezyonlardır⁹. Barakat'ın yaptığı 29 olgu içeren çalışmada 7 granülopapular, 6 nodülopolipoid, 6 ülseratif, 4 infiltratif, 3 mix görünümde lezyonlar saptanmıştır. 3 adet ise normal görünümde olgu bulunmuştur⁹. Sunulan olguda ise patolojik bulgu izlenmedi.

Cerrahi rezeksiyon, lokalize kitlelerde tedavi için yeterlidir. Son zamanlarda, cerrahi rezeksiyon sonrası kemoterapi ve radyoterapi uygulaması tercih edilmektedir⁵. Kemoterapi alanlarda, sadece cerrahi uygulanan olgulara göre sağkalım süresi uzamaktadır. İleri evre hastalarda kombine kemoterapi uygulanmalıdır¹⁰. Radyoterapi ile lokal nüks oranları azalsa da, radyasyon alanı dışındaki bölgelerde nüks geliştiği için, radyoterapinin yaşam süresi üzerine etkisi sınırlıdır¹¹. Bu olguda, tedaviye cerrahi sonrası kemoterapi planlandı ancak hasta postoperatif 21. günde ex oldu.

Obstrüksiyon, perforasyon, kanama, intususepsiyon gibi komplikasyonlar görülebilir². Sunulan olguda da perforasyon gelişmiştir. Karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri mevcut olan bu olguda, radyolojik olarak tanı verilemediğinden perforasyon gelişince, tanı laparatomi ile konuldu.

İnce barsak lenfomalarında temel prognostik faktörler histolojik derece, evre ve tümörün çıkarılabilir olmasıdır¹. Akut perforasyon, multifokal tümör bulunması, lenf nodu tutulumu, tümörün barsak duvarı dışına taşması kötü prognozu gösterir⁶.

Küratif rezeksiyona rağmen 5 yıllık yaşam şansı evre 1 tümörlerde %45, evre 2 tümörlerde %15'dir¹². İleri evre hastalarda ise kombine kemoterapi ile 5 yıllık yaşam şansı %50'dir¹⁰.

Sonuç olarak barsak kitlelerinde, tanıdaki zorluklar göz önünde tutularak bu kitlenin ince barsak lenfoması olabileceği ve beraberinde yaşanabilecek komplikasyonlar unutulmamalıdır.