Endometriozis yaygın bir jinekolojik problemdir. Hastalık oldukça net olarak tariflenmesine karşın, etyolojisi ve patofizyolojisi hakkında bilinenler hala sınırlıdır. Endometriozis, endometrial gland ve stromanın uterin kavite dışında görülmesine denir¹.

Endometriosiz ile ilgili literatür oldukça geniştir. Bütün yoğun ve pahalı çalışmalara rağmen doğası hala tamamıyla anlaşılamamış olan bu hastalık jinekologların ilgisini her zaman çekecek gibi gözükmektedir. Çoğunlukla pelvik bölgede ve jinekolojik dokularda (over, tüp, broad ligamant üzerinde) görülmesine karşın pelvik ekstragenital organlarda (kolon, rektum, mesane, appendiks) veya ekstrapelvik sahalarda da izlenebilir. Ektrapelvik olarak endometriozis, gözde, böbreklerde, böbreküstü bezlerde, akciğerde, barsaklarda, umbilikusda, merkezi sinir sisteminde, diyaframda, safra kesesinde, kalpde, karaciğerde, biseps kasında, kemikte, periferik sinirlerde ve ciltte bulunabilir². Kutanöz endometriozisin en sık görüldüğü yer umbilikus ve sezaryen skarlarıdır.

Pelvik endometriozis öyküsü olmayan, jinekolojik muayene ve TV-USG bulguları tamamen normal olan ve sezaryen skarında endometriotik nodul saptanan bir vaka sunulmuştur.

C.Y., 25 yaşında, G1P1Y1 (2004 yılında sezaryen) olan hasta özellikle son 6 aydır belirginleşen sezaryen skarında ağrı şikayeti ile başvurdu. Hastanın adetleri düzenli ve ağrısız idi. Ağrının adet dönemlerinde daha şiddetlendiğini ifade eden hasta yine adet dönemlerinde karında ön duvarındaki skar dokusu üzerinde belirginleşen şişkinlikten yakınmaktaydı. Jinekolojik muayenesinde patalojik bulgu yoktu. Karın ön duvarında pfanneinstiel insizyon hattı incelendiğinde sol yarısı üzerinde palpasyonla ele gelen 2x2x3 cm boyutlarında sert ve kısmen mobil kitle saptandı. Yapılan transabdominal ultrasonografik incelemesinde cilt altında lokalize batın içi ile ilişkisi olmayan, fasya üzerinde 2x3x3 cm hipoekoik kist imajı izlendi (Resim 1). Hastada insiziyon hattında ektopik endometriyotik odak düşünülerek sedasyon altında, steril koşullara uyularak 1.5 cm'lik cilt insizyonuyla, kitle geniş olarak eksize edildi (Resim 2) ve patalojik inceleme için gönderildi. Hasta şifa ile taburcu edildi. Pataloji raporu endometriozis (Resim 3, 4) ile uyumlu geldi. Postoperatif birinci ayındaki kontrolde hastanın muayenesi tamamen normaldi ve herhangi bir yakınması yoktu.

Resim 1: Abdominal ultrasonografide cilt altı nodülün görünümü.

Resim 2: Peroperatif görünüm.

Resim 3: Patolojik görünüm. A: Yağ dokusu içinde endometrial glandlar ve stroma (H&Ex40), B: Dökülme bulguları gösteren endometrial glandlar (H&Ex200).

Resim 4: Patolojik görünüm. A: Endometrial glandlarda östrojen pozitifliği. (Östrojenx200), B:Endometrial glandlarda progesteron pozitifliği. (Progesteronx200).

Klasik olarak endometriosiz endometriotik gland ve stromanın uterin kavite dışında olmasına denir². Endometriosiz patogenezi oldukça tartışmalıdır. Geliştirilen beş ana teori vardır. Bunlar; çölomik metaplazi, hematojen ve lenfatik yayılım, retrograd menstrüasyon, indüksiyon teorisi ve embriyonik kalıntı hücreleri teorileridir. Ekstrapelvik endometriozis, çölomik metaplazi, hematojen ve lenfatik yayılım, embriyonik kalıntı hücreleri teorileri ile ilişkili gibi gözükmektedir. Ekstrapelvik endometriozis, gözde, böbreküstü bezlerde, akciğerde, barsaklarda, umbilikusda, merkezi sinir sisteminde, diyaframda, böbreklerde, safra kesesinde, kalpde, karaciğerde, biseps kasında, kemikte, periferik sinirlerde, appendiksde ve ciltte görülebilir.

İlginç olan bir tip de sezaryen skarında endometriotik nodül oluşmasıdır. Sıklıkla skar dokusu üzerinde gelişmesine rağmen amniyosentez veya laparoskopik trokar hatlarında spontan olarak da oluşabilir³. Skar endometriozisi patagenezi için yaygın olarak kabul gören teoriler direk yayılım, implantasyon, vasküler/lenfatik yayılım teorileridir⁴. Bunlardan en pratik ve popüler olanı cerrahi sırasında yara bölgesine direkt endometriyal dokunun implante olup hormonal etki ile prolifere olmasıdır⁵. Biz burda, son birkaç aydır adetleri ile skar hattında büyüyen kitlesi ve ağrısı olan ve şimdiye kadar yakınması olmayan bir hastada sezaryen skar endometriomasını sunduk.

Skar dokusu etrafında endometriyosiz sıklığı çeşitli yayınlarda %0.03 ile %0.08 arasında değişmektedir.⁶. Menstrüel siklusla eş zamanlı periyodik ağrı ve şişkinlik gibi spesifik belirtileri olmasına rağmen bazen tanı koymak çok güç olabilir. Skar endometriozisinin menstrüel siklusla ilişkisi olmayan sadece abdominal bir kitle şikayeti ile karşımıza çıkması nadir değildir⁷. Bu nedenle lipom, apse, hematom, insziyonel herni, granülom, abdominal duvar yumuşak doku tümörleri gibi diğer karın ön duvarı kitlelerinden ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır^5,8,9.

Abdominal duvar endometriozisi ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile görüntülenebilir, ancak BT veya ultrasonografide patognomonik bir görüntü yoktur. Görüntü menstrüel siklusun gününe, stromal ve glandüler elemanların oranına, kanamanın miktarına ve çevre dokudaki inflamatuar cevaba bağlı olarak değişebilir. Kitle solid, kistik veya hem solid hem kistik olarak görüntülenebilir. Tanıda zorlanılan vakalarda çevre dokulardan yeni ve eski kanama alanlarını ayırt edebilen MRI yardımcı olabilir¹⁰. İnce iğne biyopsisi tanıda yardımcıdır ancak çoğunlukla kesin tanı için cerrahi eksizyon materyalinin histopatalojik incelemesi gereklidir⁸.

Seçilecek tedavi mutlaka çevre normal dokuyu içeren geniş cerrahi eksizyon olmalıdır. Eksize edilmemiş skar endometriosiz zemininde gelişmiş endometriyal adenokarsinom vakası rapor edilmiştir⁹. Cerrahi yapılırken geniş bir doku çıkarılacağından geride kalan sahada iyileşme sonrası çöküklük oluşmaması için cerrahi tekniğe dikket edilmeli ve kitle çıkarıldıktan sonmra kalan boşluk çevre yağ dokuları birbirine yanaştırılarak doldurulmalıdır. Bu vakada biz 1.5 cm'lik skar yerinden cilt insizyonu yaptık ve dokuyu babcock klamp ile tespit ederek geniş bir şekilde eksize ettik. Geride kalan geniş boşluğu ise 3/0 vicryl sütürler ile yağ dokusunu tabaka tabak biraraya getirerek kapattık.

Cerrahi tedaviler öncesinde medikal destek önerilebilir. Nonsteroid antiinflamatuvar (NSAİ), oral kontraseptifler, GnRH anologları ile hastaların %80-85 inde semptomatik iyileşme sağlanmıştır. Ancak bu tedavilerin kesilmesi ile rekürrens sıkça görülmektedir. Cerrahi eksizyonu takiben adjuvan tedavi önerilebilmektedir⁵. Biz de hastamıza 6 -12 ay süre ile oral kontraseptif kullanmasını önerdik.

Önemli olan her hastalık gibi burdaki patolojide de korunmadır. Skar dokusunda endometriyotik odak gelişimini önlemek için operasyon sırasında endometriyal kaviteyi temizlemek için kullanılan tamponların yara yeri ile teması en aza indirilmeli, hızlı bir şekilde operasyon alanından uzaklaştırılmalı, uterusu kapatmak için kullanılan sütür materyali yara yerini sütüre etmek için kullanılmamalı ve yara yeri kapatılmadan önce bol miktarda salin solusyonu ile yıkanmalıdır. Cerrahi sırasında dikkatli olunmalı ve endometrial yayılıma imkan verilmemelidir. Skar endometriozisin tedavisi cerrahi ile lokal eksizyondur. Medikal tedavi ek olarak önerilebilir.