Tüberküloz, gelişmekte olan ülkelerin önemli bir sorunudur. Dünyada tüm tüberküloz olgularının %15- 20 kadarı ekstrapulmoner yerleşimlidir. Türkiye'de de bu oran benzer şekilde %22,7'dir ¹, ². Toraks duvarı tüberkülozu soğuk absesi klinik olarak piyojenik abse ya da toraks duvarı tümörüne benzeyebilir ¹. Tanı koymak zordur ve tedavisi halen tartışmalıdır. Genellikle tıbbi tedavi yetersiz kalmakta ve cerrahi tedavi gerekmektedir ³. Bu çalışmada Toraks duvarında tuberküloz soğuk absesi olan bir olgu klinik özellikler tanı ve tedavi yöntemleri açısından tartışılmıştır.

Yirmiyedi yaşında erkek hasta son 3 ayda giderek büyüyen göğüs ön duvarında ağrılı şişlik ve aralıklı öksürük şikâyetleri ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede sol 6. sternokostal bileşkenin anteriorunda yaklaşık 3-4 cm çaplı, sert, yarı mobil kitle vardı. Solunum sesleri normaldi.

Laboratuvar bulguları incelendiğinde değerler normal sınırlarda bulundu. Posteroanterior akciğer grafisinde bilateral hiler dolgunluk mevcuttu. Toraks Bilgisayarlı Tomografisinde anterior mediastende prevasküler alanda 2 cm çapında heterojen hipodens nodül (LAP?), sağ paratrakeal düzeyde 2 cm çapında hipodens solid nodül (LAP?), sol hemitoraks anteriorda cilt altında düzgün kontürlü dansitesi 34 HÜ olan 3 cm çapında heterojen izodens solid kitle lezyonu tespit edildi (Resim 1).

Resim 1: Sol hemitoraks anteriorda cilt altında düzgün kontürlü dansitesi 34 HÜ olan 3 cm çapında heterojen izodens solid kitle lezyonu.

Lezyon total olarak eksize edilmeye çalışıldı. Eksizyon sırasında lezyonda pürülan vasıflı sızıntı oldu. Sızıntıdan sürüntü alındı ve kitle eksize edildi. Alttaki kosta normal olarak değerlendirildiği için çıkarılmadı. Histopatolojik inceleme sonucu Kazeöz nekroz içeren granülomatöz enfeksiyon (Tüberküloz) olarak rapor edildi. Sürüntünün mikrobiyoloji inceleme sonucu ARB pozitif olarak geldi.

Hastaya dörtlü (etambutol, pirazinamid, isoniazid rifampisin) antitüberküloz tedavi başlandı ve takibe alındı. Takiplerinde lezyon yerinde nüks ya da ek enfeksiyon gelişmedi. 3 ay sonraki Bilgisayarlı Tomografisinde LAP'ların kaybolduğu tespit edildi.

Toraks duvarı tüberkülozu oldukça nadir görülmektedir ve iskelet tüberkülozlarının da %10'undan azı torakstadır. Erkeklerde 2 kat daha sık görülmektedir ⁴.

Onbeş ile otuzbeş yaşları arasında pik yaptığı bildirilmiştir. Toraks duvarı tüberküloz soğuk absesi oluşumunda genel olarak 3 mekanizma tanımlanmıştır: 1. Plevral ya da pulmoner parankimal hastalığın direk yayılımı 2. Uyuyan tüberküloz odaklarının aktivasyonu ile hematojen yayılım 3. Lenfadenitlerden (İnternal mammarian, interkostal ve paravertebrel kazeöz lenf nodlarından) göğüs duvarına direk yayılım ¹, ³-⁵. Kosta tüberkülozlarının özellikle travma ve kapalı fraktür bölgesinde iyileşme periyodunda yerleştiği öne sürülmüştür ⁶. Nadir görülmesine rağmen rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerektiren sternal yerleşimli tüberküloz soğuk abseleride bildirilmiştir ⁷.

Toraks duvarının soğuk absesi ile birlikte alttaki kemik ya da kıkırdak kostanın destrüksiyonu eşlik edebilir. Ancak bu görünüm nonspesifiktir. Kemik sintigrafisi iskelet lezyonlarının değerlendirilmesinde faydalıdır ⁵. Toraks duvarı tüberküloz soğuk abselerinin yarısından fazlasında kosta destrüksiyonuna ait bulgu yoktur ¹. Bizim olgumuzda da alttaki kostada makroskopik tutulum yoktu ve bu yüzden kosta çıkarılmadı.

Toraks duvarı tüberkülozunun tanısında bakteriyolojik ya da histolojik olarak kazeöz nekroz, dev hücreler ve ARB varlığının gösterilmesi gerekir. Toraks duvarı soğuk absesi olanların %17.4-62.5'inde geçirilmiş pulmoner tüberküloz öyküsü vardır ¹, ³, ⁴. Bizim hastamızda böyle bir öykü yoktu.

Sonuç olarak; toraks duvarında büyüyen ağrılı bir lezyon tespit edildiğinde, beraberinde pulmoner fibronodüler artıklar ve mediastinal lenf bezleri gibi tüberküloza ait olabilecek radyolojik bulgular eşlik ediyorsa toraks duvarında tüberküloz soğuk absesi akla gelmelidir. Kitlenin çıkarılmadığı durumlarda nüks ya da progresyon görülebildiğinden dolayı öncelikle kitle cerrahi olarak total eksize edilmeli ve doku patolojik incelemeyle birlikte tüberküloz kültürüne de gönderilmelidir.