Rektal Prolapsus Deneyimimiz: 16 Vakanın Retrospektif Analizi

Ziya ÇETİNKAYA; Refik AYTEN; Mustafa GİRGİN; Erhan AYGEN; Mesut YUR; Yavuz Selim İLHAN

2012 Volume 17 Number 3, Pages 161-163

Summary Özet Full Text (HTML) Full Text (PDF)

Experience in Rectal Prolapse: Retrospective analysis of 16 Cases

Ziya ÇETİNKAYA, Refik AYTEN, Mustafa GİRGİN, Erhan AYGEN, Mesut YUR, Yavuz Selim İLHAN

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye

Keywords: Rektal prolapsus,Cerrahi yaklaşım, Laparoskopi, Rectal prolapse, Surgical management, Laparoscopy

7,442 views 4,342 downloads

Amaç: Rektal prolapsus nedeniyle ameliyat edilen olguların verilerini retrospektif olarak değerlendirmek ve bu olgular arasında bulunan laparoskopik olarak ameliyat edilen olguları sunmak.

Gereç ve Yöntem: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğinde 2003–2009 yılları arasında opere edilen 16 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, semptom ve uygulanan cerrahi yöntemleri ile morbidite ve mortaliteleri irdelendi. Rektal prolapsus derecelendirmesi Altemeier sınıflamasına göre yapıldı. Yama olarak polipropilen kullanıldı.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 55,7(19–80 ) yıl idi. Hastaların tümünde tam kat rektal prolapsus mevcut idi. Hastaların 3'üne Ripstein, 3'üne rektopeksi ve 10'una Notoras(4'ü laparoskopik) uygulandı. Ortalama takip süresi 28,6 (3–68) ay idi. Hastaların ortalama yatış süreleri 7,6 (5-13) gündü. İnkontinens tarifleyen 5 hastanın 3' ünde inkontinensin düzeldiği, diğer 2 sinde gaita kontrolü olduğu öğrenildi. Rektopeksi uygulanan bir hastada ise prolapsusun tekrarladığı ancak tam kat olan prolapsusun mukozal düzeyde nüks ettiği görüldü.

Sonuç: Rektal prolapsusun etiyolojik nedeni ve mekanizması ile tedavisindeki kesinlik henüz netlik kazanmamış olmasına karşın, cerrahi tedavide Notoras prosedürü de laparoskopik olarak uygulanabilir bir yötemdir.

Objective: Our aim is to evaluate rectal prolapse cases retrospectively to emphasize the laparoscopic aproach.

Materials and Methods: Between 2003 and 2009 16 patients (8 man-8 woman) with rectal prolapse were operated at Fırat University Medical Faculty Hospital. Patients age, race, symtoms, surgical technics, morbidity and mortality were recorded. The degrees of the rectal prolapse were clasified according to Altemeier's metod. The meshes used were polypropylene.

Results: Mean age was 55.7 (19-80) years. Patients underwent Ripstein procedure (n=3), rectopexy (n=3),Notaras procedure(n=10, 4 was laparoscopic). Mean follow up time was 28.6 (3-68) months. The five patiens who had incontinance 3 were improved and 2 had dificulties to control gas. One recurrence (mucosal prolapse) was seen in a patient whom rectopexy was performed.

Conclusion: The etiology and the treatment of rectal prolapse are not clear yet. Notaras procedure can be prefered laparoscopicly.

Giriş

Rektal prolapsus rektum duvarının tam kat veya sadece mukozasının anal kanaldan aşağı ve dışarıya doğru sarkmasıdır. Rektal prolapsusun etyolojik nedeni henüz tam olarak netlik kazanmamıştır¹. Rektal prolapsus cerrahisinde birçok teknik kullanılmış ve bunların hiçbiri bir hasta için en ideal tedavi olarak gösterilememiştir². Etyolojide en çok konstipasyon suçlanmıştır. Beraberinde derin rektovezikal/ rektovajinal ya da douglas poşu, elonge sigmoid kolon, zayıf internal sfinkter ve şekilsiz anüs, pelvik döşeme defekti olabilir. Özellikle yenidoğan ve çocuklarda pelvis ve sakrumun vertikal konfigürasyonu, rektum ile sakrum arasındaki bağların yokluğu veya gevşekliği, eşlik eden nörolojik hastalıklar, geçirilmiş cerrahi girişimler, paraziter hastalık, kronik öksürük ve malnutrisyon gibi birçok neden sıralanmaktadır³. Rektal prolapsusta fekal inkontinans prolapsus nedeniyle pudental sinirdeki gerilmeye bağlı olarak gelişen nöropatidir. İnkontinans daha önce düşünüldüğü gibi anal sfinkterin prolapsus nedeni ile mekanik gerilmesine bağlı olmadığı izlenmiştir⁴. Görüldüğü gibi rektal prolapsusta birçok olay neden mi yoksa sonuç mu olduğu tartışmalara açıktır. Tedavisi net olarak ortaya konulmamıştır. Bu güne kadar çok sayıda cerrahi teknik ortaya konmuştur ve birçoğu kullanılmaya devam etmektedir.

Bu yazıdaki amacımız Rektal prolapsus nedeniyle ameliyat edilen olguların verilerini retrospektif olarak değerlendirmek ve bu olgular arasında bulunan laparoskopik olarak ameliyat edilen olguları sunmaktır.

Materyal ve Metot

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğinde 2003-2009 yılları arasında rektal prolapsus nedeni ile ameliyat edilen 16 hastanın(8'i erkek, 8'i kadın) verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, semptom ve uygulanan cerrahi yöntemleri ile morbidite ve mortaliteleri irdelendi. Hastalar telefon ile aranarak memnuniyetleri değerlendirildi. Bir hastaya rezeksiyon anastomoz ve rektopeksi + Ripstein uygulanan ve anastomoz kaçağı olması nedeniyle reopere edilip mesh'i çıkarılan bir hasta çalışma dışı bırakıldı. Hastaların prolapsuslarının tiplendirilmesi Altemeier ve arkadaşlarının tasnifine göre yapıldı (Tablo 1)⁵. Hastaların tamamında total tam kat rektal prolapsus (tip III) mevcut idi. Tüm hastalara ameliyattan önce rektosigmoidoskopi yapıldı. Rektopeksi Notoras ve Ripstein ameliyatları klasik kitaplarda tarif edildiği şekilde yapıldı⁶. Yama olarak polipropilen mesh kullanıldı. Notoras prosedürü uygulanan 10 hastanın 4'ü laparoskopik olarak yapıldı. Notoras tekniğinde prolen mesh orta hatta presakral fasia'ya ve yanlarda rektuma tespit edilmektedir ve rektum ön kısmı yama sarılmamaktadır. Laparoskopik yapılan vakalarda modifiye litotomi pozisyonunda, infraumbilikal 10 mm porttan 0 veya 30 derecelik kamera girildi. Cerrah hastanın sağında, karın alt kadranda rektus kası lateralinden iki adet 5lik trokar yardımıyla rektum serbestleştirildi. Birinci asistan hastanın solunda sol alt kadrana yerleştirilen 5mm trokarla sigmoid kolon ekartasyonu yapıldı. Yama presakral alana tribişon vida ile tespitlenip, rektuma ise ya sütür ile ya da fibrin doku yapıştırıcısı ile sabitlendi.

Tablo 1: Rektal Prolapsusun Altemeier ve ark. göre tasnifi

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 55,7 (19 ile 80) yıl idi. Hastaların 3'üne Ripstein, 3'üne rektopeksi ve 10'una Notoras( 4'ü laparoskopik) ameliyatları uygulandı. Hastaların ortalama yatış süreleri 7.6 (5-13) gündü. Ortalama takip süresi 28.6 ( 3-68) ay idi. Başvuru esnasında 5 hastanın gaz-gaita tutamama şikayeti prolapsus şikayetine ek olarak mevcuttu. Ayrıca bir hastada da perianal bölgede ıslanma mevcuttu. İnkontinens tarifleyen 5 hastanın 3 ünde inkontinensin düzeldiği ve gaz-gaita kontrolünde sorun yaşamadığı, diğer 2 sinde gaita kontrolü olduğu ancak gaz kontrolünde ve ishal gibi durumlarda inkontinensin olduğu, ıslanma tarifleyen bir hastanın şikâyetinin artık olmadığı öğrenildi. Rektopeksi uygulanan 78 yaşındaki hastada ise prolapsusun tekrarladığı ancak tam kat olan prolapsusun mukozal düzeyde nüks ettiği görüldü ve hastanın istememesi nedeniyle reoperasyon yapılamadı. Bunun dışında diğer hastaların hiçbirinde rekürens yoktu (Tablo 2).

Tablo 2: Klinik sonuçlar

Tartışma

Rektal prolapsus için birçok tedavi yöntemi önerilmiştir. Yöntem seçiminde başta cerrahın bu konudaki deneyimi olmak üzere hastanın yaşı ve cinsiyeti, kabızlık ve inkontinans varlığı, hastanın genel durumu gibi faktörler etkilidir¹. Perineal işlemlerin nüksü daha sık gözlendiğinden genellikle yaşlı ve komorbid faktörleri olan hastalarda tercih edilmektedir. Bu çalışmada tüm hastalarda transabdominal yöntem kullanıldı.

Abdominal yolla rektopeksi, rezeksiyon ve rezeksiyon rektopeksi işlemleri uygulanmıştır. Tek başına rektopeksi işleminin avantajı kısa süreli hastaneda yatış, iyi kosmetik sonuç ve düşük maliyettir. İşleme rezeksiyon eklendiğinde anastamoz ve pelvik sepsis riskide eklenmektedir^8,9. Bizim çalışmamızda 3 hastaya sadece rektopeksi diğerlerine yama ile rektopeksi yapıldı. Hiçbir hastaya rezeksiyon yapılmadı.

Abdominal ameliyatlarda pelvik diseksiyonun sınırları, lateral ligamanların kesilip kesilmemesi, rektal damarların korunup korunmaması, fiksasyonun ne şekilde yapılacağı (yama, dikiş, tack) başta olmak üzere bir çok konu tartışmalıdır^10,11. Bu çalışmada diseksiyon lateral ligamanlara kadar yapıldı ve 13 hastada fiksasyon propilen yama ile gerçekleştirildi.

Laparoskopi alanındaki ilerlemeler rektal prolapsus tedavisinde de laparoskopik yaklaşımın uygulanabilirliğini gündeme getirdi. Laparoskopik yaklaşımın en önemli avantajlarından biri mükemmel görüntü elde edilmesi ve pelvik yapıların diseksiyon esnasında ayırt edilebilmesidir^12,13. Bu çalışmada da 4 vakada laparoskopik yöntem yapıldı.

Rezeksiyon rektopeksi sonrası nüks oranları daha düşük iken rektopeksi ile nüks oranları %10 kadar görülebilmektedir. Sadece rektopeksi uygulanan hastada mukozal prolapsus şeklinde rekürrens izlendi.

Hastalarımızın hiçbirinde komplikasyon gelişmedi. Çalışmamızda Notoras prosedürünün laparoskopik uygulamayabilirliği kanaatine vardık. Dikkat edilmesi gereken nokta operasyon sırasında anatominin iyi bilinmesidir.

Sonuç olarak; yapılan tüm teknikler göz önüne alındığında mesh ile yapılan onarımların sonuçları daha iyi olmaktadır. Rektal prolapsusun esas etiyolojik nedeni ve mekanizması ile tedavisindeki kesinlik henüz netlik kazanmamış olmasına karşın Notoras prosedürü laparoskopik uygulanabilir bir yöntemdir.

Kaynaklar

1)Karahasanoğlu T, Hamzaoğlu İ, Baca B, ve ark. Rektal Prolapsus

2)Tedavisinde Laparoskopik Cerrahi. Kolon Rektum Hast

3)Derg 2007; 17: 186-90.

4)Sekac J, Labas P, Skultety J, et al. Rectal prolapse. Bratisl Lek

5)Listy 2010; 111: 103-7.

6)Şen D. Rektal Prolapsus. In: Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra

7)D,(Editors) Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. İstanbul:

8)Ajans Plaza Tanıtım ve İletişim Hizmetleri Ltd. Şti,

9)2003; 23: 259-73.

10)Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, Bartolo AB. Restoration

11)of continence following rectopexy for rectal prolapse and

12)recovery of the internal anal sphincter electromyogram. Br J

13)Surg 1992; 79: 107-13.

14)AltemeierWA, Culbertson WR, Schowegerdt C, Hunt S.

15)Nineteen years experience with the one stage perineal repair of

16)rectal prolapse. Ann surg 1971; 173: 993-1006.

17)Bulut T. Rektal prolapsus, Soliter Rektal Ülser, Perine Çökmesi

18)Sendromu ve Rektosel. In: Alabaz Ö. (Çev. Editor) Kolon

19)ve Rektal Cerrahinin El Kitabı. Adana: Nobel Tıp Kitabevleri

20)Ltd. Şti, 2004; 17: 246-81.

21)Williams JG, Rothenberger DA, Madoff RD, Goldberg SM.

22)Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy.

23)Dis Colon Rectum 1992; 35: 830-4.

24)Mckee RF, Lauder JC, Poon FW, Aitchison MA, Finlay IG. A

25)prospective randomized study of abdominal rectopexy with

26)and without sigmoidectomy in rectal prolapse. Surg Gynecol

27)Obst 1992; 174: 145-8.

28)Duthie GS, Bartolo DC. Abdominal rectopexy for rectal

29)prolapse: a comparison of techniques. Br J Surg 1992; 79:

30)1007-13.

31)Madiba TE, Boug MK, Wexner SD. Surgical management of

32)rectal prolapse. Arch Surg 2005; 140: 63-73.

33)Bruch HP, Herald A, Schiedeck T, Schwander O. Laparoscopic

34)surgery for rectal prolapse and outlet obstruction Dis Colon

35)Rectum 1999; 42: 1189-95.

36)Demirbaş S, Akın ML, Kalemoğlu M, Ogün I, Çelenk T.

37)Comparison of laparoscopic and open surgery for total rectal

38)prolapse. Surg Today 2005; 35: 446-52.

39)Solomon MJ, Young CJ, Eyers AA, Roberts RA. Randomized

40)clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy

41)for rectal prolapse. Br J Surg 2002; 89: 35-9.

42)Raftopoulos Y, Senagore AJ, Di Giuro G, Bergamaschi R.

43)Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal

44)prolapse: a multicenter pooled analysis of 643 individual patients

45)data. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1200-6.