Femur cisim kırıkları, pediatrik ortopedi hasta grubunda en sık görülen travmatik yaralanmalar arasındadır. Subtrokanterik ve suprakondiler bölgeye yakın kısımlar da dahil olmak üzere çocuklarda görülen kırıkların %21,7 gibi oranla en büyük grubunu femur kırıkları oluşturmaktadır¹. Özellikle yürüme çağı öncesinde görüldüğünde çocuk istismarı ihtimali de akılda bulundurulmalıdır. Aile ve çocuk için çok dramatik ve rahatsız edici bir durum olmakla beraber, tüm literatürde çocuk femur kırıklarının büyük çoğunluğunun sorunsuz kaynadığı görülmektedir. Yenidoğan ile 6 ay arası bebeklerde görülen femur cisim kırıklarının alçıya dahi alınmadan pavlik bandajı veya splintleme ile sekelsiz olarak kaynadığı bilinmektedir². Çocuk femur kırıklarının güncel tedavisinde, konservatif yöntemler arasında; atelleme, Pavlik bandajı, traksiyonu takiben pelvipedal alçı ve anında pelvipedal alçı, cerrahi yöntemler arasında da; konvansiyonel ya da biyolojik plak tespiti, rijit yada elastik intramedüller tespit ve eksternal tespit sayılabilir³. Beş ile on yaş arasındaki çocukların femur cisim kırıklarının tedavisi tartışmalı bir konu olmakla birlikte elastik intramedüller çivinin standart tedavi yöntemi olduğu düşünülmektedir. Ayrıca 5 yaşından küçük çocuklarda da bu yöntem kullanılabilmektedir^4-6.

Bu çalışmamızda, femur cisim kırıklı 3-10 yaş arası çocuk hastalarda elastik intramedüller çivi yerine intramedüller Kirschner teli (K teli) kullanarak elde ettiğimiz sonuçları değerlendirdik.

Kliniğimizde 2007-2011 yılları arasında intramedüller K teli ile tespit uygulanan izole femur cisim kırıklı 39 hasta (28 erkek [%71,8], 11 kız [%28,2]) incelendi. Hastaların ortalama yaşı 5,6±2,21 (3-10 yaş) olarak tespit edildi. Bütün kırıklar femur diyafizinde idi. Hepsi kapalı kırıktı. Kırıkların 11'i (%28,2) transvers, 20'si (%51,3) oblik, 8'i (%20,5) spiraldi. Ortalama ameliyat süresi 55,38±12,26 (40-90 dk) dakika olarak bulundu. Ameliyatlar genel anestezi altında hasta supin pozisyonda yatarken yapıldı. Femur distal lateral metafiz bölgesinden yakalşık 3 cm'lik insizyon uygulandı. Skopi eşliğinde epifiz hattının 2 cm proksimalinden metafizyel bölgede drill yardımı ile giriş deliği açıldı. Tellerin genişlikleri femur medullasının 1/3'ünü dolduracak büyüklükte seçildi ve K telleri yerleştirilmeden önce "C" şeklinde hafif bir eğim verildi. Telin ucu yaklaşık 30°eğildi. Femur korteksine 45° açı ile girildikten sonra karşı korteksi delmemek için telin eğimine uygun olarak döndürülerek kırık hattına kadar ilerletildi. Ardından kırık yine skopi kontrolü altında kapalı olarak redükte edildi. Kırık redüksiyonunu takiben K teli proksimale doğru ilerletildi ancak trokanter majör apofizinin zedelenmemesine dikkat edildi. Ardından ikinci K teli uygulandı. Kırık redüksiyonu hastaların tamamında kapalı olarak yapıldı. Skopi ile son kontrol yapıldı; sonra teller femur korteksinden itibaren 2 cm'lik kısmı cilt altında kalacak şekilde kesilerek büküldü ve yara kapatıldı.

Ameliyat sonrası hastalara pelvipedal alçı yapıldı ve 4 hafta sonra alçı çıkarılıp diz ve kalça hareketleri başlandı. Yapılan kontrollerde radyolojik ve klinik kaynamaya göre 4. Haftadan itibaren yük verdirilmeye başlandı. Hastaların ortalama hastanede kalış süreleri 4,05±1,12 (3-7) gün olarak saptandı.

Hastaların ortalama takip süresi 17,07±3,84 (12-24) ay idi. Ortalama 7,10±0,91 (6-10) haftada tam kaynama saptandı. 3 hastada (%7,7) da K teli giriş bölgesinde yüzeysel enfeksiyon gelişti bu olguda uygun antibiyoterapi ile enfeksiyon geriledi ve başka bir tedaviye gerek kalmadı. 1 hastada (%2,6) ise K telinin kemik korteks içine doğru migre olduğu gözlendi, beşinci ayında kırık kaynadığında teller çıkartıldı takiplerinde sorun yaşanmadı. Ortalama 6,87±1,7 (5- 12) ayda K telleri çıkartıldı. Ameliyat sonrası birinci yılda tüm hastaların kalça ve diz hareket genişlikleri tamdı ve klinik olarak rotasyonel veya açısal deformite saptanmadı. Hastalarımızda ortalama 5,05±2,71 (0-10) mm'lik uzunluk farkı belirlendi; ancak hiçbir hastada ekstremite eşitsizliğine bağlı şikâyetler oluşmadı. Bu hastaların son takiplerinde eşitsizliğin 2,17±1,43 (0-5) mm'ye düştüğü gözlendi. Hastalarımızda ortalama 8,64±4,73 derecelik (0°-16°) varus-valgus açılanması görülmesine rağmen son takiplerinde bu açılanma ortalama 4,15±3,68 dereceye (0°-10°) düştü. Sagital planda görülen ortalama 4,17±3,77 derecelik (0°-13°) açılanma son takiplerde 3,10±2,83 dereceye (0°-10°) düştü. Çivi giriş yerlerinde on beş hastada görülen ağrı çivi çıkarımını takiben tüm hastalarda geriledi. Hiçbir hastada trokanterik apofiz büyüme bozukluğu, kaynamama, çivi çıkarımı sonrası yeniden kırılma, miyozitis ossifikans gibi komplikasyonlar oluşmadı.

Resim 1: Femur cisim kırıklı olgunun ameliyat öncesi radyografik görünümü.

Resim 2: Femur cisim kırıklı olgunun ameliyat sonrası erken radyografik görünümü.

Resim 3: Femur cisim kırıklı olgunun ameliyat sonrası geç radyografik görünümü.

Çocuk femur cisim kırıklarının tedavisi yaş, kırık tipi ve hatta çocuğun kilosuna göre değişiklik göstermektedir. Pavlik bandajı, iskelet traksiyonunu takiben pelvipedal alçı, anında pelvipedal alçı, intramedüller tespit, plak vida ile tespit ve eksternal fiksatörle tespit gibi tedavi yöntemleri bulunmaktadır^3,7.

Curtis ve ark.⁸ 2-10 yaş arası çocukların pelvipedal alçı ile tedavisinin uzun dönem sonuçlarının çok iyi olduğunu bildirmişlerdir. Çocuk bakımının zor olması, ekonomik olarak daha çok masraflı olması gibi nedenlerle iskelet traksiyonu ve pelvipedal alçılama giderek daha az kullanılır olmuştur. Pelvipedal alçı ile tedavinin en büyük dezavantajı uzun süren hareketsizlik ve bu pozisyonda kırık redüksiyonunun devamını korumadaki güçlüktür. En sık karşılaşılan komplikasyon kırık ekstremitede görülen aşırı kısalıktır. Martinez ve arkadaşları⁹ alçı ile tedavi ettikleri 3-11 yaş grubundaki 55 çocuğun %43'ünde 20 mm ve üzerinde kısalık bildirmişlerdir.

Fyodorov ve ark.¹⁰ 8-12 yaş arasında femur cisim kırıklı 21 çocuğa kompresyon plağı (4,5 mm DCP) uygulayarak kallus dokusunun ortalama 6. haftada ortaya çıktığını, radyolojik kaynama süresinin ise ortalama 8 hafta olduğunu bildirmişlerdir. Plak ile internal tespit yönteminin anatomik redüksiyonun sağlanması, rotasyonel stabilitesinin intramedüller çivilere göre daha fazla olması, çocuğun bakımının daha rahat yapılabilmesi ve erken rehabilitasyona izin vermesi gibi avantajları olduğunu bildirilmektedirler. Bunun yanında plak ile yapılan tespitlerde uzun insizyon ve geniş yumuşak doku hasarı gibi sıkıntıları mevcuttur. Biz de özellikle çocuklarda cilt skar dokusunun yaratacağı kozmetik sorunlar, ameliyat süresinin ve kan kaybının fazla olması, plağı çıkarmak için ikinci bir cerrahiye gerek olması gibi nedenlerden dolayı bu tespit yöntemini bu yaş grubunda tercih etmiyoruz.

Blaiser ve ark.¹¹ yaptıkları çalışmada eksternal fiksatör uyguladıkları 139 femur kırıklı hastada çivi dibi enfeksiyonu gözlenmesine rağmen hiç osteomyelit ve kronik enfeksiyon görülmediğini, iki hastanın erken redüksiyon kaybı sonrası tekrar ameliyat edildiğini, iki hastaya ise deformite ile kaynadığı için osteotomi yapıldığını bildirilmişlerdir. Fiksatör tedavilerinin bu klasik komplikasyonlarının haricinde çocukların psikolojileri üzerinde de oldukça olumsuz etkileri olduğunu düşünmekteyiz.

Femur kırıklarında uygulanan intramedüller çiviler ise, kabaca esneyebilen ve sert çiviler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sert çiviler kilitli intramedüller çivilerdir ve on yaş üstü, ergenlerde ve stabil olmayan kırıklarda daha çok önerilmektedir. Fakat daha sonra bu tedavi ile ortaya çıkan femur başı avasküler nekrozu, trokanter apofizyodezi gibi komplikasyonlar nedeni ile kullanım alanı kısıtlanmıştır^12,13. Bu yaşta kilitli intramedüller çivi uygulamanın erişkinlere göre farkı, proksimaldeki giriş yerinin fossa priformis değil daha lateralde, büyük trokanterden olmasıdır. Başka önemli bir komplikasyonda büyük trokanter apofizyodezine bağlı koksa valga oluşmasıdır. Raney ve arkadaşlarının¹⁴ serisinde beş vakada koksa valga ve bunların da birinde subluksasyon ile karşılaşılmış ve bunun sonucunda iskelet gelişimini tamamlamamış hastalarda kilitli intramedüller çivileme önerilmemişdir.

Flynn ve ark.¹⁵ yaptıkları çalışmada 35 hastaya traksiyon ve alçı, 49 hastaya ise intramedüller titanyum çivi uygulamışlar ve sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Buna göre titanyum çivi ile tedavi edilen grupta hastanede kalma, ayağa kalkma ve okula dönme süreleri daha kısa bulunmuştur. Hastane maliyeti açısından fark bulunmamıştır. Alçılı grupta 12 hastada (%34), çivileme uygulanan grupta 10 hastada (%21) komplikasyona rastlanmıştır. Bizim çalışmamızda, üç hastada çivi giriş yerinde görülen enfeksiyonun, çivinin cildi tahriş etmesi nedeniyle olduğu düşünüldü. Oral antibiyotik tedavisine cevap verdi. Bir hastamızda ise tel kemik korteks içine doğru migre oldu ve kaynama geliştikten sonra teller sorunsuz bir şekilde çıkarıldı.

Özdemir ve ark.¹⁶ çalışmalarında titanyum çivileme sonrası breys uygulaması ile daha erken hareket ve yük vermeye izin verilebileceğini bildirmişlerdir. Bizim olgularımıza, dört hafta süre ile pelvipedal alçı uygulandı. Sonrasında alçı çıkarılıp diz ve kalça hareketleri başlandı. Radyolojik ve klinik kaynama tespit edilince yük verilmeye başlandı. Fricka ve ark' nın¹⁷ 10 transvers ve parçalı femur kırığı modeli üzerindeki çalışmalarında, grubun yarısına retrograd, diğer yarısına ise antegrad yöntemle gönderilen çivileri biyomekanik olarak incelemişlerdir. Bu çalışmaya göre transvers ve parçalı kırık modelinde, retrograd çivi tespiti ile aksiyel hareketin daha az ve torsiyonel stabilitenin daha fazla olduğu açıklanmıştır.

Çocuk femur kırıklarında son on yılda, intramedüller elastik Ender tipi çivi ve titanyum çivi kullanımı yönünde bir eğilim oluşmuştur¹⁵. Biz hastalarımızda, kolay bulunabilir ve uygulanabilir olduğu için, elastik titanyum çivilere ve diğer implantlara göre çok daha ucuz olduğu için Kirschner teli kullandık. Çocuk femur kırıklarının intramedüller K teli ile tespiti ile ilgili literatür gözden geçirildiğinde iyi klinik sonuçlar alındığı görülmektedir^18-22.

1991 – 1996 tarihleri arasında kliniğimize başvuran çocuk femur cisim kırıklı hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada, 2-10 yaşları arasındaki 90-90 erken pelvipedal alçılama ve iskelet traksiyonu + pelvipedal alçılama yapılan 42 (% 68.8) olgunun değerlendirilmesinde; 19 (% 45.2) olguda 5 mm'den az uzunluk ve 8 (% 19.0) olguda 5 mm'den az kısalık vardı. Anteroposterior ve mediolateral planlardaki açılanmaları 5º den az olan 27 (% 64.3) olgu çok iyi olarak değerlendirildi. İyi olarak değerlendirilen 11 (% 26.2) olguda ise 15 mm'den az uzunluk farkı ve anterior-posterior ve medial-lateral yönde 15º dereceden az açılanma vardı. 4 (% 9.5) olguda 15 mm'den fazla uzunluk farkı, 15º den fazla açılanma ve yürürken göze çarpan aksama saptandı ve bu olgular kötü olarak değerlendirildi²³. Kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçılamada karşılaşılan en önemli sorun ekstremite eşitsizliği ve açısal dizilim bozukluklarıdır²⁴. Bu komplikasyonların takibi açısından, tedavinin ilk 3 haftasında haftalık radyografi kontrolleri gerekmektedir. İntramedüller K teli uyguladığımız olgularımızda kısalık ve açılanma gibi komplikasyonların azaldığı gözlendi.

Sonuç olarak, ekstremite eşitsizliği ve açısal dizilim bozukluğu gibi komplikasyonları önleyebilmesi, ilk ameliyat ve tellerin çıkarımı esnasında küçük yara yeri, az kanama ve skar dokusu olması, kolay uygulanabilir ve bulunabilir olması, ucuz olması nedeni ile 3-10 yaş arası çocuklarda görülen femur cisim kırıklarının tedavisinde intramedüller Kirschner teli ile tespitin uygun bir seçenek olduğu kanaatindeyiz.