Histeroskopi endometrial patolojiler için standart tanı ve tedavi yöntemidir. Bu prosedür için hasta seçimi genellikle preoperatif ultrasonografi taraması sonuçlarına dayanmaktadır¹. Histeroskopi vasıtasıyla polip ve myom rezeksiyonu, sineşiyolizis, sterilizasyon, septum rezeksiyonu ve artık gebelik ürünlerinin çıkarılması gibi işlemler yapılmaktadır². Organ koruyucu cerrahi olmasının yanında minimal invaziv bir girişim olması en büyük avantajlarındandır³. Diagnostik histeroskopik prosedürlerin komplikasyon oranları çok düşüktür. İntrauterin patolojileri değerlendirilmesinde güvenlidir. Ancak operatif histeroskopi işlemleri daha risklidir⁴. Biz operatif histeroskopi yaptığımız olguları retrospektif olarak analiz etmeyi amaçladık.

Ocak 2010-Ocak 2012 tarihleri arasında “Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi” Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde intrauterin patoloji öntanısı almış ve operatif histeroskopi yapılmıs 120 olguyu çalışmamıza dahil ettik. Semptomatik veya asemptomatik tüm olgularda intrauterin patoloji tanısı; transvajinal ultrasonografi (TVUSG), salin infüzyon sonografi (SİS), histerosalpingografi (HSG) ve ofis histeroskopi ile konuldu. Anormal uterin kanamaya sebep olan; kanama diatezi, anormal pap-smear varlığı, jinekolojik malignitelerin varlığı, son 3 aydır geçirilmiş pelvik inflamatuvar hastalık, seksüel geçişli hastalıkların varlığı, tamoksifen kullanan olgular ve operasyonu kabul etmeyen olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların bilgileri geriye dönük olarak, yatış dosyaları ve sorgulama formlarından elde edildi. Operasyon öncesi, tüm olgularda ilk olarak ayrıntılı anamnez alındı, tam fizik ve pelvik muayeneleri yapıldı. Aktif vajinal kanamaya neden olabilecek patolojiler açısından spekulum muayenesi yapılarak vajen ve serviks değerlendirildi. Laboratuar tetkiki olarak preoperatif ve postoperatif hemogram, kanama diatezi açısından preoperatif koagülometri (PT, aPTT, INR) değerlerine bakıldı. Tüm olgular ultrasonografi ile (GE Logic 200 ultrasonu ile 6.5 MHz transvajinal prob) değerlendirildi. Operasyon genel anestezi altında 10 mm'lik bipolar rezektoskop (Karl Storz, Tuttingen, Almanya) kullanılarak yapıldı. Hasta dorsolitotomi pozisyonunda iken spekulum yardımı ile serviks ve vajen povidon iyod solüsyonu ile temizlendikten sonra, tek dişli ile saat 11 hizasından tutularak 9 numara Hegar bujiye kadar dilate edilerek rezektoskopla uterin kaviteye girildi. Kavite distansiyonu glisin irrigasyon solüsyonu (%1.5 ‘luk 3000 ml) ile sağlandı. İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.

Araştırma reproduktif ve postmenopozal dönemdeki toplam 120 olgu üzerinde yapılmıştır. Araştırmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması 44.33 ± 11.17 idi. Hastaların ortalama gravida ve pariteleri sırasıyla 3.02 ve 2.63 idi. Olguların 19 (%15.8) tanesi menopozda idi. Olguların %40' ı ilköğretim mezunu iken, araştırmaya dahil olan olguların %60'ı geri çekme yöntemi ile korunuyordu. Olgulara yapılan operasyonlarda ortalama operasyon süresi 11,70±4,817 dakikaydı. Operatif histeroskopi yaptığımız olguların %15'i (n=18) asemptomatik olgulardan oluşmaktaydı. En fazla karşılaştığımız semptom %54.2 (n=65) ile anormal uterin kanamaydı. Bu olguların çoğunluğuda (% 37.5) metroraji şeklinde semptom vermekteydi. %15.8 (n=19) hasta postmenopozal kanama, %14.2 (n=17) hasta infertilite ve %0.8 (n=1) hasta ise amenore şikayetiyle kliniğe başvurdu. Histeroskopi yapılan olguların tanıları en fazla %73.3 (n=88) transvajinal ultrasonografi vasıtasıyla konuldu. Tanı için %5.8 (n=7) olguda salin infüzyon sonografi, % 5.8 (n=7) olguda histerosalpingografiden, %15 (n=18) olguda ofis histeroskopiden faydalanıldı.

Preoperatif dönemde konulan tanılar şu şekildeydi: olguların 98'i (%81.7) endometrial polip, 13 (%10.8) olgu myoma uteri, 2 olgu Asherman sendromu (%1.7), 5 (%4.2) olgu uterin anomali ve 2 (% 1.7) olgu rest plasenta idi. Yapılan 120 Histeroskopide intraoperatif gözlemde: 95 (%79.2) olguda endometrial polip saptandı. 13 (%10.8) olguda myoma uteri, 5 (%4.2) olguda uterin septum, 2 (%1.7) olguda intrauterin sineşi, 2 (%1.7) olguda rest plasenta düşünüldü ve 3 (%2.5) olguda patoloji saptanmadı. Operatif histereskopide 95 olguya polip rezeksiyonu yapıldı. 13 olguya histeroskopik myomektomi, 2 olguya revizyon küretaj, 2 olguya adezyolizis, 3 hastaya endometrial biyopsi ve 5 olguya septum rezeksiyonu yapıldı.

Operasyonlar sırasında 7 hastadan örnekleme yapılmadı. Bunlardan 5 tanesi uterin septum, 2 taneside Asherman sendromlu olgu idi. 88 (%73.3) olgunun patoloji sonucu endometrial polip olarak raporlandı. 9 (%7.5) olgu myoma uteri, 5 (%4.2) olgu yetersiz proliferatif endometrium, 4 (%3.3) olgu sekretuar endometrium, 3 (%2.5) olguda basit atipisiz hiperplazi, 2 (%1.7) olguda atrofik endometrium ve 1 (%0.8) olgu koryonik villus ve 1 (%0.8) olguda endometrioid adenokarsinoma olarak rapor edildi. Tablo 1'de patoloji sonuçları gösterilmiştir.

Tablo 1: Operatif histeroskopi sonrası histopatoloji sonuçları

Dört olgumuzda akut komplikasyon gelişti. Geç komplikasyonla karşılaşmadık. 1 olgumuzda sıvı yüklenmesine bağlı pulmoner ödem, 2 olguda uterin perforasyon (Asherman sendromu ve 4 cm'lik submüköz myom) ve 1 olgudada intraoperatif şiddetli uterin kanama oldu. Komplikasyon gelişen olgular dışında tüm olgular postoperatif 1. günde taburcu oldular. Tüm olguların postop 1. haftada kontrollerinde sorun olmadığı tespit edildi. 3. ay kontrollerinde poliplerden 1 tanesinde rekürrens izlendi. 1 myom olgusunada operasyondan 5 ay sonra tedaviye dirençli uterin kanama nedeniyle total abdominal histerektomi yapıldı.

Histeroskopik prosedürler ilk kez 1860'ların sonlarında tarif edilmiş olsada 1970'lerın sonuna kadar popülarite kazanamamıştır. Hastalar genellikle anormal uterin kanama nedeniyle jinekologlara konsulte edilirler. Jinekologa başvuran olguların üçtebirinde bu problem vardır⁵. Bugüne kadar terapotik yaklaşımlardan en fazla kullanılan dilatasyon ve küretaj işlemi olmuştur. Ancak çeşitli raporlarda da bildirildiği gibi körlemesine yapılan bu işlemin doğruluk oranı %10-25 arasında değişmektedir^6,7. Ancak histeroskopi körlemesine yapılan bu yöntemin dezavantajı yoketmektedir⁸.

Yakın zamanda yapılan çalışmalar göstermiştir ki ağır menstrüal kanamanın tedavisinde histerektominin yerini histeroskopi alabilir⁹. Histeroskopinin avantajları daha kısa hastanede yatış süresi, azalmış morbidite, daha hızlı iyileşme periyodu ve daha düşük maliyet oranlarıdır^10,11. Bizim çalışma grubumuzun ortalama yaşı 44.33 iken DaCosta V ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ortalama yaş 36.65' dir¹². Bizim serimiz de literatürle uyumlu olarak en sık karşılaştığımız endikasyon anormal uterin kanamaydı^13-15.

Biz histeroskopi endikasyonlarımızı transvajinal ultrasonografi, SİS, HSG ve ofis histeroskopi ile koyduk. Endometrial patolojiler TVUSG ile kesin olarak ekarte edilemez. TVUSG' nin diagnostik başarısının düşüklüğü birçok çalışmada da dile getirilmiştir^16,17. Ancak kolay uygulanabilirliği, non-invaziv olması ve görece ucuz olması nedeniyle çoğu klinikte diagnostik algoritmada en başta yerini almaktadır. Şüpheli lezyonlarda SİS uygulanabilmektedir. Biz kliniğimizde transvajinal ultrasonografide şüphelendiğimiz olgularda ofis histeroskopi yapmaktayız. SİS yapılan olguların hepsi dış merkezden tarafımıza refere edilen olgulardı. Genel olarak histeroskopinin endometrial bir patolojiyi belirleyebilme duyarlılığı %90–97 ve özgüllüğü %62–93 arasında bildirilmektedir¹¹. Operatif histeroskopi sırasında en sık konulan intrao-peratif tanı Mettler ve ark.'nın¹⁵ çalışmasıyla uyumlu olarak endometrial polip olarak tespit edildi. Kimi çalışmalarda operatif histeroskopi için en sık endikasyon submuköz myoma uteri iken¹², bazı raporlarda da bizim çalışmamızla uyumlu olarak en sık endikasyon endometrial polip olmuştur¹⁵.

Biz operatif histeroskopi prosedüründe dünyada yaygın olarak kullanılan elektrolitsiz solüsyon %1.5'luk glisin kullanmaktayız. Ancak bu solüsyonların volüm yüklenmesi ve pulmoner ödem gibi ciddi yan etkileri nedeniyle bazı kliniklerde tercih edilmemektedirler. Gerek diagnostik gerekse operatif histeroskopi olsun, antibiotik profilaksisi literatürde hala tartışılmaktadır. Biz her iki uygulamada da antibiotik profilaksisi yapmaktayız ancak yakın zamanda yapılan bir çalışmada özellikle diagnostik histeroskopide antibiotik profilaksisi önerilmemektedir¹⁹. Ne yazık ki, operatif histeroskopi ile ilişkili ciddi komplikasyonlar mevcuttur. Uterin perforasyon, intraoperatif kanama, sepsis, anestezi komplikasyonları ve distansiyon sağlayan solüsyona bağlı sıvı yüklenmesı, elektrolit imbalansı, gaz embolisi olabilir²⁰.

Bizim serimizde 120 hastanın dört tanesinde akut komplikasyon gelişti. Akut komplikasyon oranımız %3.3 olarak tespit ettik ve geç komplikasyonumuz olmadı. Otuz sekiz yaşındaki olgumuzda pulmoner ödem gerçekleşti. Yoğun bakım tedavisiyle hastamız tedavi edildi. Literatürde raporlanan komplikasyon oranları Tablo 2'de gösterilmiştir.

Tablo 2: Operatif histeroskopide değişik merkezlerin komplikasyon oranlarının kıyaslanması

Sonuç olarak, histeroskopi güvenli ve efektif, komplikasyon oranları düşük minimal invaziv bir cerrahi prosedürdür.