Servikal distoni (spazmodik tortikollis), boyun ve omuz kaslarını etkileyen, tekrarlayıcı özellikte, klonik ve tonik hareketlere yol açarak başın anormal postürüne neden olan ve klinik pratikte en sık rastlanılan fokal distoni çeşididir¹. Servikal distoniler etiyolojik açıdan, idiyopatik (primer) ve semptomatik (sekonder) olmak üzere ikiye ayrılırlar². Travma ve ilaç kullanımı (antipsikotikler, antiemetikler, antiepileptikler, antidepresanlar, dekonjestanlar, ekspektoranlar, antipiretikler vb.) en sık sekonder servikal distoni nedenleri arasındadır³.

Psikiyatri pratiğinde antipsikotikler, ilaca bağlı hareket bozuklukları ile ilgili en çok suçlanan psikotrop ilaçlar olmasına rağmen, selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSGI) ile de daha nadir olarak aynı yan etkilere rastlanabilmektedir. SSGI'lerin hareket bozuklukları içerisinde en sık akatiziye yol açtığı ifade edilmektedir^4,5. Distoni, parkinsonizm, geç diskinezi ve tremor SSGI kullanımı ile görülebilen diğer hareket bozukluklarıdır^4-8. Fluoksetin en sık hareket bozukluğuna neden olan SSGI olmasına rağmen^5,9, literatürde sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram ve essitalopram gibi diğer SSGI'lar ile hareket bozukluğu oluşan vakalara da rastlanmaktadır^9-14.

Çocuk ve ergen yaş grubunda en yaygın kullanılan SSGI'lerinden olan sertralin ile, akatizi başta olmak üzere distoni, tremor, hipokinezi ve geri dönüşümlü koreiform diskinezi gibi hareket bozuklukları görülebildiği bildirilmiştir^15-17.

Bu yazıda, sertralin tedavisi sonrası servikal dis-toni yan etkisi oluşan 16 yaşında bir kız olgu sunulmuştur. Bilebildiğimiz kadarıyla olgumuz ergen yaş grubunda sertralin kullanımıyla ortaya çıktığı bildirilen ikinci distoni vakasıdır¹⁸.

On altı yaşında kız olgu polikliniğimize “keyifsizlik, mutsuzluk, hayattan yeterince tat alamama, içe kapanma, ağlama hissi, değersizlik düşünceleri ve huzursuzluk” yakınmalarıyla başvurdu. Öyküsünden; bu şikayetlerinin yaklaşık iki ay önce başladığı, öncesinde herhangi bir yaşam olayı bulunmadığı, daha önce herhangi bir psikiyatri polikliniğine başvurmadığı, şikayetlerinin azalmaması üzerine polikliniğimize geldiği öğrenildi.

Özgeçmişinde; nöromotor gelişim basamaklarında problem olmadığı, epileptik nöbet/travma ya da önemli başka bir hastalık geçirmediği, okuma-yazmayı zamanında öğrendiği, genel olarak neşeli, sevimli, yaşıt ilişkileri iyi olan bir çocuk olduğu bildirildi. Aile öyküsünde; herhangi bir özellik saptanmadı.

Ruhsal durum muayenesinde yaşında gösteren, özbakımı orta derecede olan bir ergendi. Görüşmeciyle iletişimi azalmıştı. Bilinç açık, yönelim tamdı. Dikkat ve konsantrasyon azalmıştı. Bellek, algı, yargılama ve içgörü normaldi. Konuşma azalmıştı. Düşünce akışı yavaşlamış, içeriğe değersizlik düşünceleri hakimdi. Duygudurum çökkün, duygulanım disforikti. Psikomotor retardasyon belirgindi. Fiziksel ve nörolojik muayene normal sınırlar içerisindeydi. Psikiyatrik değerlendirmeler sonucunda, DSM-IV-TR ölçütlerine göre Major Depresif Bozukluk tanısı düşünülen hastaya sıkıntılarına yönelik sertralin 25 mg/gün başlanarak beş gün sonra 50 mg/gün'e çıkılması planlandı. Dört hafta sonra yapılan ikinci değerlendirmede, olgunun ilaç tedavisine uyumunun iyi olduğu, tedavi ile ilgili herhangi bir yan etkinin olmadığı ve sıkıntılarının ilk zamana göre bir miktar azaldığı öğrenildi. Olgunun sertralin dozu 75 mg/gün'e çıkıldı. Olgu, tedavi dozununu artırılmasından bir hafta sonra boynundaki kasılmalar nedeniyle tekrar polikliniğimize başvurdu. Bir gündür boynunun sol tarafında ağrılı bir kasılma olduğunu ve bu nedenle boynunu hareket ettiremediğini, daha önce hiç böyle bir olay yaşamadığını ifade ediyordu. Yapılan değerlendirmede, boyun hareketlerinin çok kısıtlı ve ağrılı olduğu, belirtilerin aniden ortaya çıktığı, herhangi bir travma öyküsünün olmadığı ve sertralin dışında başka bir ilaç kullanmadığı saptandı. Fizik muayenesinde, yapılan rutin kan sayımı ve biyokimya tetkiklerinde olgunun yakınmalarını açıklayacak herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Bu bulgularla tablonun ilaca bağlı akut distonik reaksiyon olabileceği düşünülüp, kas içi yolla 5 mg biperiden uygulandı. Hastanın şikayetlerinin bir saat içerisinde tama yakın düzeldiği gözlendi. Sertralin yerine sitalopram 10 mg/gün başlanarak bir hafta sonra 20 mg/gün'e çıkılması planlandı. Yapılan kontrol değerlendirmelerinde olgunun depresif yakınmalarının geçtiği ve tedavi ile ilgili herhangi bir yan etki geliştirmediği saptandı.

Bu yazıda, sertralin tedavisiyle ilişkili olarak akut servikal distoni geliştiren bir ergen olgu sunulmuştur. SSGI kullanımına bağlı oluşan hareket bozuklukları oldukça nadir görülen bir yan etkidir ve bu konuyla ilgili literatür genelde olgu sunumlarından oluşmaktadır^7,8,11-14. SSGI'ler içerisinde en sık hareket bozukluğuna fluoksetin neden olmaktadır^5,9. Teorik olarak; sertralinin, dopamin geri alımı inhibisyonu üzerinde, diğer SSGI'lere göre daha etkili olduğu bilinmektedir¹⁹. Bu nedenle sertralinin ekstrapiramidal yan etki ortaya çıkarma riskinin düşük olması beklenir¹⁰. Buna rağmen literatürde sertralin kullanımı ile akatizi başta olmak üzere distoni, tremor, hipokinezi ve geri dönüşümlü koreiform diskinezi gibi hareket bozukluğu bildirilen olgulara rastlanmaktadır^6,10,15-17. Ancak bu olguların çoğu erişkin vakalardır ve bilebildiğimiz kadarıyla ergenlik yaş döneminde sertralin kullanımı ile distoni geliştiren tek bir olgu bildirimi mevcuttur¹⁸. Literatürdeki bu tek olgu sunumunda, 17 yaşındaki kız olguda sertralin 50 mg/gün başlanmasından bir hafta sonra oromandibular distoni meydana geldiği ve damar içi yolla uygulanan 50 mg difenilhidramin ile yaklaşık bir saatte distoni belirtisinin tama yakın geçtiği bildirilmiştir. Olgumuz ergenlik yaş döneminde sertralin kullanımının neden olduğu ikinci distoni vakasıdır.

SSGI'ler ile meydana gelen hareket bozuklukları genelde geri dönüşümlü olup, sorumlu olabilecek ilaçların kesilmesi ya da doz azaltılması ve antikolinerjik etkisi olan çeşitli ilaçların kullanılması ile tedavi edilebilmektedir. Bu amaçla antikolinerjik etkili, oral, damar içi ya da kas içi yolla uygulanabilecek difenilhidramin, biperiden ve benztropin kullanılabilmektedir²⁰. Olgumuzda da, kas içi yolla uygulanan 5 mg biperiden ile distoni belirtilerinin tama yakın düzeldiği görülmüştür. Distoniye yol açan sertralin tedavisinin kesilip yerine sitalopram başlanmasından sonra da böyle bir yan etkiyle karşılaşılmamıştır.

Olguların çoğunluğunda SSGI ile ilişkili hareket bozuklukları sıklıkla tedavinin ilk ayında görülmesine rağmen ilaç tedavisinin birkaç ayında görülmektedir²¹. Kesin olmamakla beraber kullanılan dozun miktarı, ilaç dozunun artırılması, çoklu ilaç kullanımı, ileri yaş ve kadın cinsiyetin bu tür yan etkileri artırabileceği ifade edilmektedir²¹. Olgumuzun da kadın cinsiyette olması ve distonik reaksiyonun doz artımından yaklaşık bir hafta sonra meydana gelmesi literatürdeki bilgilerle uyumlu görülmektedir.

SSGI'lerin hareket bozukluklarına nasıl yol açtığı hala kesin olarak bilinmemektedir. Olasılıkla SSGI tedavisiyle oluşan serotonin aktivitesindeki artışın, indirekt olarak nigrostriatal ve tubuloinfindibular yolaklardaki dopaminerjik aktivitenin inhibisyonuna ve bu yolla hareket bozukluklarının oluşmasına sebep olduğu düşünülmektedir^9,21.

Nadir görülmesine rağmen, SSGI kullanımı ile ilişkili hareket bozuklukları her zaman klinisyenlerin aklında olması gereken yan etkilerdir. Özellikle çocuk ve ergenlerde de bu tür yan etkilerin ortaya çıkabileceği ihtimali bilinmeli ve tedavi esnasında dikkatli olunmalıdır.