Ankilozan spondilit (AS) ve romatoid artrit (RA), eklemlerde hasara ve fonksiyon kaybına neden olan, ilerleyici tipte kronik inflamatuar hastalıklardır. AS, omurga ve sakroiliak eklem tutulumu ile karakterize iken; RA'da genellikle periferik eklem tutulumu ön planda olmakla birlikte atlantooksipital ve sakroiliak eklem tutulumu da görülebilir. AS ve RA'nın aynı hastada bulunması nadiren görülebilen bir durumdur¹.

Ankilozan spondilit ve RA'da baş-boyun hareketlerinde ve ağız açıklığında kısıtlılık nedeniyle bu hastalarda zor entübasyon olasılığı artmıştır. Ayrıca, omurga tutulumu varlığında santral nöroaksiyel blok uygulamalarında zorlukla karşılaşılabilmektedir^2,3.

Periferik sinir blokları hemodinamik stabiliteyi ve pulmoner fonksiyonları daha iyi koruduğundan, komplikasyon riskini azalttığından ve postoperatif dönemde daha iyi analjezi sağladığından yüksek riskli hastalarda iyi bir alternatif anestezi yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır⁴.

Ankilozan spondilit ve RA birlikteliği bulunan, gonartroz tanısı nedeniyle sol total diz protezi planlanan, ASA IV risk grubunda, başarısız santral nöroaksiyel blok hikayesi nedeniyle daha önce operasyonu ertelenen hastadaki kombine siyatik-femoral sinir bloğu (KSFSB) uygulamamızı sunmayı amaçladık.

Altmış beş yaşında, 80 kg ağırlığında, 174 cm boyunda, kadın hastaya sol gonartroz nedeniyle total diz protezi operasyonu planlandı. Kalp kapak hastalığı, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği bulunan ve 10 yıldır AS ve RA tanısı nedeniyle prednizolon, sülfasalazin ve metotreksat tedavisi altında olmasına rağmen son 4 aydır artan yürüme güçlüğü bulunan hastanın fizik muayenesinde sol omuz, kalça ve diz ekleminde şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı mevcuttu. Baş-boyun hareketlerinde (ekstansiyon-fleksiyon) ileri derecede kısıtlılık saptandı. Mallampati III, ağız açıklığı 2,5 cm, tiromental mesafe 5 cm idi. Bir ay öncesinde aynı operasyon için başka bir merkezde planlanan operasyonun, santral nöroaksiyel blok uygulamasında başarısız olunması ve sonrasında genel anestezinin de verilemeyeceği söylenerek iptal edildiği öğrenildi. Preoperatif laboratuvar tetkiklerinde üre: 80 mg/dL, kreatinin: 1,9 mg/dL, hemoglobin: 10,2 g/dL, hematokrit:%34,3 dışında anormal değer saptanmadı. Ekokardiyografisinde ejeksiyon fraksiyonu %50, ileri derecede aort ve mitral yetmezlik, pulmoner hipertansiyon (50 mmHg) saptandı. Hasta, anestezi için önce santral nöroaksiyel blok uygulamasının yapılacağı, başarısızlık durumunda alternatif olarak periferik blok uygulaması yapılacağı hakkında bilgilendirildi. Rejyonal anestezide başarısızlık veya bir komplikasyon gelişmesi halinde genel anestezi uygulamasına dönme ihtimali göz önünde bulundurularak ve zor hava yolu olabileceği düşünülerek fiberoptik bronkoskopi dahil zor entübasyon hazırlığı yapıldı.

Operasyon odasına alınan hastaya elektrokardiyografi, noninvazif kan basıncı ve pulse oksimetreden oluşan rutin anestezi monitörizasyonu uygulandı. Kan basıncı 150/90 mmHg, kalp atımı 74 atım/dk, SpO2: %95 idi. Hastaya sedasyon amacıyla 3 mg midazolam ve 50 µg fentanyl intravenöz uygulandı. Kalça ve diz eklemlerinde ağrı ve hareket kısıtlılığı nedeniyle oturamayan hasta, spinal blok için lateral dekübit pozisyona alındı. L3-L4 intervertebral aralıktan orta hat ve lateral yaklaşımla spinal blok uygulamalarında başarısızlık sonrasında periferik sinir bloğu uygulamasına karar verildi. Lumbosakral blok uygulamasının da başarısız olması üzerine posterior yaklaşımla siyatik sinir bloğu için anatomik işaret noktaları belirlendikten sonra bölge asepsisi sağlandı. Nörostimülatör (Stimuplex HNS 12, B.Braun, Germany) eşliğinde 21G, 100 mm'lik blok iğnesi (SonoPlex, Pajunk, USA) ile belirlenen işaret noktasında cilde dik olarak girildi. Başlangıç akımı 1,5 mA ayarlandı. Plantar fleksiyon mevcudiyeti 0,3-0,4 mA düzeylerinde sağlandığında negatif aspirasyonu takiben 20 mL lokal anestezik karışımı (10 mL % 0,5 bupivakain+10 mL % 2 lidokain) aralıklı negatif aspirasyonla birlikte enjekte edildi. Hasta supin pozisyona alınıp femoral blok için bölge asepsisi sağlandı. Belirlenen anatomik işaret noktasından 22G, 50 mm'lik blok iğnesi (SonoPlex, Pajunk, USA) ile cilde dik olarak girildi. Patella hareketi 0,3-0,4 mA düzeylerinde sağlandığında negatif aspirasyonu takiben aynı lokal anestezik karışımından 20 mL aralıklı olarak enjekte edildi. Pinpirik testi ile yeterli duyusal bloğun sağlandığı görüldükten sonra hasta cerrahi ekibe devredildi. Peroperatif dönemde herhangi bir komplikasyon görülmeyen; 1500 mL kristalloid ve 500 mL kolloid replasmanı yapılan hasta, 85 dk süren cerrahiyi takiben sorunsuz olarak postoperatif bakım ünitesine alındı. Vital bulguları stabil olan ve ağrı yakınması olmayan hasta cerrahi servisine nakledildi. Ağrısı başlayınca 100 mg tramadol İV yapılması ve analjezi idamesinin 3x100 mg tramadol ile sağlanması önerildi. Hasta postoperatif 3. gün sorunsuz olarak taburcu edildi.

Ankilozan spondilit ve RA birlikteliği olan yüksek anestezi riskli hastada alt ekstremite cerrahisi için uyguladığımız KSFSB ile yeterli anestezi ve analjezi sağlandı.

Ankilozan spondilit ve RA gibi ilerleyici kronik inflamatuar hastalıklara sahip hastalarda anestezi planını yaparken komplikasyon riskini en aza indirecek ve hasta konforunu arttıracak yöntemin seçilmesi önemlidir. Özellikle atlantooksipital eklem olmak üzere servikal omurganın tutulumu baş-boyun hareketlerinde kısıtlılığa; temporomandibüler eklemin tutulumu ise ağız açıklığının azalmasına yol açtığından genel anestezi planında zor hava yolu ile karşılaşma olasılığı artmıştır^2,3,5. Bu nedenle mevcut olan tüm zor entübasyon hazırlıkları yapılmalıdır. Entübasyon sırasında başın aşırı ekstansiyonu servikal omurgada kırık riskini beraberinde getirmektedir³. Baş ve boyun hareketini en aza indirgeyerek yerleştirilebilen laringeal maske ile ventilasyon başvurulabilecek alternatif bir yöntemdir^3,6,7. Bu hastalarda en güvenli hava yolu sağlama yönteminin uyanık fiberoptik entübasyon olduğu bildirilmiştir^2,3. Biz de hastamızda zor entübasyon ile karşılaşabileceğimizi düşünerek; yandaş hastalıklarının varlığı nedeniyle de perioperatif dönem komplikasyonlarını en aza indirgemek ve olası postoperatif yoğun bakım ihtiyacını ortadan kaldırabilmek amacıyla rejyonal anestezi uygulamaya karar verdik.

Santral nöroaksiyel bloklar uygun cerrahi prosedürlerde genel anesteziye alternatif olarak ilk planda uygulanan rejyonal anestezi tekniklerindendir. Ayrıca daha iyi kas gevşemesi sağlamaları, kan kaybını ve venöz tromboemboli riskini azaltmaları santral nöroaksiyel blokların genel anesteziye göre avantajlarıdır². AS ve RA gibi hastalıklarda interspinöz ligamentlerin kemikleşmesi ve omurgalar arası mesafenin daralması nedeniyle santral nöroaksiyel bloklar zor hatta imkansız olabilmektedir^2,3,8. Epidural blok uygulamasında omurga ve çevre dokularda travma, epidural ve spinal hematom gibi ciddi komplikasyon riskinin bu hasta grubunda daha fazla olduğu bildirilmiştir. İlaveten epidural kanalın kuvvetle ihtimal daha dar oluşu epidural blok uygulamasında uygun ilaç dozunun belirlenmesinde hatalara yol açabilir³. Bu hastalarda orta hat yaklaşımla spinal blok uygulamaları başarısızlıkla sonuçlanabilir. Bununla birlikte lateral yaklaşımla başarılı spinal blok uygulamaları bildirilmiştir^9,10. Rejyonal anestezi uygulamasındaki en önemli sorunlardan biri de, AS ve RA hastalarında omurga ve eklemlerdeki tutulum nedeniyle uygun pozisyon vermekteki güçlüktür¹¹. Daha önce santral nöroaksiyel uygulamada başarısızlık mevcut olan hastamıza, komplikasyonları göz önünde bulundurularak epidural blok denenmedi. Lateral dekübit pozisyonunda orta hat ve lateral yaklaşımla spinal blok uygulamalarımızın da başarısızlıkla sonuçlanması üzerine alternatif olarak periferik sinir bloğu uygulamasına geçtik.

Periferik sinir blokları ekstremite cerrahileri için son zamanlarda popülarite kazanmış ve kolaylıkla uygulanmaya başlanmıştır. Periferik sinir bloklarının, kardiyopulmoner fonksiyonları daha az etkilemesi, komplikasyon riskini azaltması ve postoperatif analjezi sağlaması gibi genel anesteziye ve santral nöroaksiyel bloklara göre önemli avantajları vardır⁴. Alt ekstremite cerrahisinde kombine siyatik-paravertebral sinir bloğu ile genel anestezinin karşılaştırıldığı bir çalışmada; periferik sinir bloğu grubunda hemodinamik instabilite ve postoperatif yoğun bakım ihtiyacının daha az, hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu raporlanmıştır¹². KSFSB'nin, ciddi sepsis ve yeni miyokard enfarktüsü hikayesi olan yüksek riskli hastada hemodinamik stabiliteyi en az etkilediğinden dolayı diz amputasyonu için uygun bir anestezik teknik olduğu bildirilmiştir¹³. Sertöz ve ark.¹⁴, daha önceki deneyimlerinden dolayı genel anestezi ve santral nöroaksiyel blok uygulamalarını kabul etmeyen AS tanılı bir hastada diz artroplastisi için başarılı KSFSB uygulamalarını raporlamışlardır. Biz de AS ile RA birlikteliği ve yandaş hastalıkları olan hastamızda lumbosakral bloğun da başarısızlıkla sonuçlanması üzerine KSFSB uyguladık. Operasyon sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.

Sonuç olarak; nadir görülen bir durum olan AS ve RA birlikteliğinde, alt ekstremite cerrahisinde periferik sinir bloklarının genel anestezi ve nöroaksiyel bloklara alternatif olarak güvenli ve etkili bir anestezi yöntemi olduğu göz ardı edilmemelidir.