Kalp hızı değişkenliği (KHD), zaman içerisindeki sinüs hızındaki siklik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca sempatik ve parasempatik denge hakkında bilgi verdiğinden kardiyak tonusun bir ölçüsü ve kardiyorespiratuar sistemin bir göstergesi olarak değerlendirilmektedir¹. Ani kardiyak ölüme yol açabilen otonom tonusdaki dalgalanmaları saptayabilmekte kullanılan KHD, bu anlamda oldukça umut verici bir yöntem olarak görülmektedir^1-3.

Visseral otonom sinir sistemi tarafından stimülasyonu sağlanan kardiovaskuler sistem, daha çok kalp hızına negatif yönde etki yapan parasempatik sinir sistemini etkisi altındadır⁴. Parasempatik innervasyon artmış kalp hızı değişkenliği ile ilişkili iken, sempatik innervasyon azalmış KHD ile ilişkilidir⁵. Kalp hızındaki yüksek değişkenlik, sağlıklı bireylerde otonomik kontrol mekanizmasının iyi işlediğinin önemli bir göstergesidir. Tam tersi, KHD'de azalma birçok hastalıkta mortalitenin ön belirtecidir⁶. Miyokard infarktüsü ve konjestif kalp yetmezliğindeki ani ölüme yol açan mortal taşiaritmilerin altta yatan nedenleri arasında, artmış sempatik tonus veya azalmış vagal aktivite olduğu düşünülmektedir. Sempatik ve parasempatik dengede, parasempatik lehine artış malign aritmi riskinde de azalma ile ilişkilidir⁷. Epidemiyolojik çalışmalar, azalmış KHD'nin tüm mortal ve morbit hastalıklar için belirgin bir risk faktörü olduğunu göstermiştir⁸.

Kalp hızı değişkenliği ölçümü, otonom sinir sisteminin iyi bir göstergesidir⁹. Bu ölçüm genellikle holter moniterizasyon sırasında elde edilen kayıtlar kullanılarak yapılır. Holterdeki veri işlem programında oluşturulan vuru dosyasındaki normal-normal (NN) R intervalleri bilgisayarla KHD ölçümünde temel alınır¹. Bu çalışmanın amacı sağlıklı çocuklarda kalp hızı değişkenliğinin zaman ve frekans bağımlı zamanlarını değerlendirmektir.

Çalışma retrospektif olarak Fırat üniversitesi pediatrik kardiyoloji polikliniğine başvuran, yapılan tetkiklerde kardiyak patoloji ve kronik hastalık bulgusu saptanmayan, ekokardiyografik incelemelerinde herhangi bir patoloji tespit edilmeyen, 24 saat holter moniterizasyonu yapılan 51 sağlıklı çocuk alındı. Fırat üniversitesi etik kurulundan çalışma için onay alındı.

Kalp hızı değişkenliğini değerlendirmek için 4 lead'li Holter cihazı (DMS 300-4A, MTM Multitechmed GmbH, Hunfelden-Dauborn, Germany) ile Cardioscan II premier yazılımı kullanılarak, 24 saatlik holter elektrokardiyografi verileri değerlendirildi. KHD analizi için bütün olguların holter kayıtları artefaktların değerlendirme dışı bırakılması için manuel olarak değerlendirildi ve programdaki verilerin %85 ve daha fazlası normal R vurusu olanlar çalışmaya alındı. Otomatik olarak holter veri işlem programı ile KHD parametreleri belirlendi. Zaman ve frekans bağımlı otomatik analiz yöntemiyle tüm hastaların mevcut holter kayıtlarından KHD zaman ölçütleri olan ortalama NN (iki normal vuru arasındaki çevrim uzunluğu), SDNN (inceleme boyunca bütün NN intervallerinin standart sapması), SDNN indeksi (5 dk'lık kayıtlarda bütün NN intervallerinin standart sapmalarının ortalaması), SDANN (çalışma süreci boyunca 5 dk'lık kayıtlarda ortalama NN intervallerinin standart sapması), NN50 (Tüm kayıt boyunca aralarında 50 msn'den fazla fark olan komşu NN intervali sayısı), % pNN50 (NN 50 sayısının toplam tüm NN sayısına bölümü) RMSSD (24 saatlik kayıtta ardışık NN aralıkları farklılıklarının karelerinin toplamının karekökü) parametreleri ölçüldü. Frekans bağımlı ölçütler olan yüksek frekans bandı (HF), düşük frekans bandı (LF), çok düşük frekans bandı (VLF) değerleri ve total güç hesaplandı.

İstatistiksel analizler SPSS 21 kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler ile (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) incelendi. Gruplar arası karşılaştırılmada, normal dağılım gösteren parametreler için bağımsız örneklerde Student t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Değişkenler arası ilişki, Spearman testi kullanılarak incelendi. p< 0.05 olan değerler, istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışmamıza dahil edilen 51 sağlıklı çocuğun yaş ortalamaları 10.78 ± 3.80 yıl (yaş aralığı 4-17 yıl) ve 26'sı erkek, 25'i kız çocuktu. Çocukların ortalama vücut kitle indeksi 17.60 ± 3.28 kg/m² idi. Olguların 24 saatlik kalp hızı parametre değerleri Tablo 1'de gösterildi.

Tablo 1: Sağlıklı çocuklarda 24 saatlik kalp hızı değişkenliği parametrelerinin değerleri

Sağlıklı çocuklarda cinsiyete bağlı kalp hızı değişkenliğinin zaman ve frekans bağımlı parametrelerinin sonuçları Tablo 2'de gösterildi. Kız ve erkek cinsiyeti arasında kalp hızı parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi.

Tablo 2: Sağlıklı çocuklarda cinsiyete bağlı kalp hızı değişkenliği parametrelerinin karşılaştırılması

Kalp hızı değişkenliğinin zaman bağımlı parametrelerinden SDNN, SDNN-indeks, SDANN-indeks ve frekans bağımlı parametrelerinden LF, VLF, total güç değerleri ile yaş arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (r:0.301, p:0.032; r:0.278 p:0.048; r:0.335 p:0.016; r:0.334 p:0.017; r:0.361 p:0.009; r: 0.321 p:0.021; sırasıyla).Vücut kitle indeksi ile KHD'nin zaman ve frekans bağımlı parametreleri arasında korelasyon saptanmadı (Tablo 3 ve Tablo 4).

Tablo 3: Sağlıklı çocukların yaş, vücut kitle indeksi ile kalp hızı değişkenliğinin zaman bağımlı parametrelerinin korelasyonu

Tablo 4: Sağlıklı çocukların yaş, vücut kitle indeksi ile kalp hızı değişkenliğinin frekans bağımlı parametrelerinin korelasyonu

Visseral otonom sinir sistemi tarafından stimülasyonu sağlanan kardiovaskuler sistem, daha çok parasempatik sinir sistemi etkisi altındadır⁴. Vagal aktivitedeki artışın, fibrilasyona karşı koruyucu etki sağladığı çeşitli çalışmalarda raporlanmıştır¹⁰. Son yıllarda yapılan çalışmalar ile ani kardiyak ölümü de içeren kardiyovasküler mortalite ile otonom sinir sistemi arasındaki ilişki açıkça ortaya konulmuştur¹¹. KHD ölçümü, kalp hızının vagal modülasyonu düzeyi hakkında kantitatif bilgi vermektedir. Azalmış KHD, kalp hastalarında ve sağlıklı bireylerde prognostik önemi olan güçlü ve bağımsız bir belirteçtir.

Kalp hızı değişkenliğinin zaman ve frekans bağımlı ölçüm yöntemleri ile parasempatik etkiyi sempatik etkiden ayırmak mümkündür. Zaman bağımlı parametrelerden SDNN otonom sinir sistemi dengesinin genel durumunu gösterirken, pNN50 ve RMSSD baskın olarak parasempatik aktiviteyi yansıtır¹². HF, solunumsal sinüs aritmi ile ilişkili ve baskın olarak parasempatik aktivitenin göstergesidir. LF, sempatik aktivitenin baroreseptör kontrolü ile ilişkili olup aynı zamanda parasempatik aktiviteden de etkilenebilir. Dolayısıyla LF, hem sempatik hem de parasempatik sistemin etkisi altındadır. VLF'nin arkasındaki mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır. LF/HF oranının ise genellikle sempatovagal dengeyi yansıttığı düşünülür¹³.

Literatürde, 276 sağlıklı gönüllüde yapılan ve yaş aralığı 23-67 olan bir çalışmada, pNN50, RMSSD, HF gibi vagal modülasyonu gösteren KHD parametrelerinde cinsiyet yönünden anlamlı fark tespit edilmezken, SDNN, SDANN, LF, LF/HF ve total güç parametreleri kadınlarda daha düşük saptanmıştır¹⁴. Yaş aralığı 35-55 olan 76 sağlıklı gönüllüde yapılan başka bir çalışmada cinsiyet açısından KHD parametreleri arasında farklılık tespit edilmemiştir¹⁵. Sağlıklı çocuklarda kalp hızı değişkenliğini değerlendiren çalışmalardan birinde yaş aralığı 1-20 olan 106 sağlıklı çocukta SDNN ve SDANN değerleri erkek çocuklarda daha yüksek tespit edilirken, SDNN-indeks, RMSSD, pNN50 değerlerinde cinsiyetler arasında farklılık olmadığı gösterilmiştir¹⁶. Çalışmamızda yaş aralıkları 4-17 yıl olan 51 sağlıklı çocukta cinsiyetler arasında KHD parametrelerinde anlamlı bir farklılık olmadığı saptandı.

Yetişkin yaş grubunda yapılmış bir çalışmada, KHD parametreleri ile yaş arasında negatif korelasyon tespit edilmiştir¹⁴. 210 yenidoğan ve 3-10 yaş arası çocuklarda yapılmış bir çalışmada ise zaman ve frekans bağımlı tüm parametreler ile yaş arasında anlamlı pozitif korelasyon tespit edilmiştir¹⁷. Benzer olarak, çalışmamızda da zaman ve frekans bağımlı KHD parametreleri ile yaş arasında anlamlı pozitif korelasyon tespit edildi. Yetişkin sağlıklı bireylerde yapılan diğer çalışmalardaki bulguların aksine bu çalışmada yaş ile KHD'nin artması, çocukluk yaş grubunda otonom sinir sisteminin henüz gelişim sürecini tamamlamamış olmasına bağlanabilir.

Yapılan bir çalışmada, sağlıklı çocuklardaki RMSSD ve pNN50 değerleri ile vücut kitle indeksinin anlamlı ilişkisi ortaya konulmuştur¹⁶. Kardiyak problemi olmayan 653 kişide yapılan bir çalışmada ise KHD ile vücut kitle indeksi arasında korelasyon olmadığı bildirilmiştir¹⁸. Benzer olarak bu çalışmada da KHD ile vücut kitle indeksi arasında ilişki tespit edilmedi.

Sonuç olarak, bu çalışma ile çocukluk döneminde, noninvaziv bir yöntem olarak otonomik tonustaki değişkenliğin kalp hızına yansımasına dayanan KHD'de kıyaslanabilir değerlere ulaşıldı. Sağlıklı çocuklarda ölçülen bu verilerin çocukluk çağında kardiyak otonomik tonus üzerine terapotik müdahaleler veya altta yatan hastalıkların etkilerini incelemek için kullanılabileceği düşüncesindeyiz.