Transfüzyonla ilişkili greft versus-host hastalığı (Ta-GVHD), immün sistemi baskılanmış hastalarda veya immün yetmezliği olan bireylerde izlenen, transfüzyonun nadir görülen fakat, mortal seyreden bir komplikasyonudur. Eritrosit, trombosit, granülosit ve donmamış plazma içeren hücresel kan ürünleri Ta-GVHD için risk taşır ¹. Transfüzyondan sonra 4-30 gün içinde gelişir. Donör lenfositlerinin, alıcının HLA class-1 ve class-2 antijenlerine karşı direkt sitotoksik yanıtı sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu immünolojik saldırı klinik olarak cilt, karaciğer, gastrointestinal sistem ve kemik iliğinin disfonksiyonu ile kendini gösterir ². Ta-GVHD, kemik iliğini etkilemesi ile transplantasyon ilişkili GVHD’den ayrılır. Hematopetik kök hücre transplantasyonu sonrası alıcı kemik iliği donör kaynaklı olduğu için GVHD’den etkilenmez ³. Pansitopeni etiyolojisinde transfüzyon öyküsünün sorgulanmasının önemini vurgulamak amacıyla pansitopeni ile başvuran bir hastada tanı konulan Ta-GVHD olgusu sunuldu.

Altmış yedi yaşında erkek hasta vücudunda döküntüler, ateş ve sarılık şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenesinde skleralar ikterik, ağız içinde derin ülserler ve mukozit (Resim 1), vücudunda yaygın makülopapüler döküntüleri (Resim 2) mevcuttu.

Resim 1: Ağız içinde ülser ve mukozit.

Resim 2: Vücutta yaygın makülopapüler döküntü.

Solunum sesleri sağda azalmış olup kalp sesleri derinden duyulabiliyordu. Hastanın özgeçmişinde primer veya sekonder immün yetmezlik olmadığı, bir ay önce koroner bypass ameliyatı olduğu ve perioperatif dönemde çocuklarından 5 ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapıldığı öğrenildi. Metoprolol, ASA, valsartan etken maddeli ilaçları kullanıyordu. Periferik yayması lökopeni ve trombositopeni ile uyumlu olup atipik hücre görülmedi. Hemoglobin değeri 9.2 gr/dl, lökosit sayısı 0.23x10⁹/L, nötrofil sayısı 0.01x10⁹/L, trombosit sayısı 95x10⁹/L, CRP 127 mg/L, INR 1.59, PT:19 sn, APTT:36 sn, fibrinojen:428 mg/dl, D-Dimer:2.97 μg/ml, kreatinin:1.4 mg/dl, AST:218 U/L, ALT:324 U/L, GGT:1138 U/L, ALP:1400 U/L, LDH:333 U/L, direkt bilirubin 4.83 mg/dl, indirekt bilirubin 2.3 mg/dl saptandı. Direkt ve indirekt coombs testleri negatif idi. Vücut ısısı 38.9℃ olan hastaya geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlandı. Kemik iliği biyopsisi ve cilt biyopsisi yapıldı. Kemik iliği aspirasyon yayması ileri derecede hiposellüler idi. Cilt biyopsi sonucu grade 2 akut GVHH ile uyumlu olarak değerlendirildi. Hasta Ta-GVHD kabul edildi. Tedavi olarak metilprednizolon, siklosporin, İVİG ve plazmaferez uygulandı. Tedavilere yanıt vermeyen hasta sepsis sebebiyle kaybedildi.

Ta-GVHD, sık görülen transfüzyon reaksiyonlarından biri değildir. Çünkü donör lenfositleri, alıcının bağışıklık sistemi tarafından, konakçıya karşı bir tepki vermeden önce tahrip edilir. Ancak, alıcıda immün yetmezlik varsa veya alıcı verici arasında parsiyel insan doku antijen (HLA) benzerliği olduğu durumlarda bu lenfositler eradike edilemez. Bunun sonucunda donör lenfositleri alıcıya saldırır ^4,5.

Hastalar, eritematöz makülopapüler döküntü, kemik iliği yetmezliği bulguları (ateş, kanama, anemi semptomları), sarılık ve ishal gibi klinik bulgular ile başvururlar. Laboratuvar bulguları genellikle hiposelüler kemik iliğinin eşlik ettiği pansitopeni, anormal karaciğer fonksiyon testleri ve ishalin sebep olduğu elektrolit bozukluklarını içerir ⁴. Ta-GVHD tanısı, semptomların hafif olması veya altta yatan hastalığa bağlanması sebebiyle genellikle gecikir. Tanı için cilt biyopsisi önerilir. Cilt biyopsisinde klasik olarak bazal tabakada vakuolizasyon ve histiositik infiltrasyon izlenir. Kemik iliği biyopsisi ile aplazi gösterilebilir ⁶. Kesin tanı, ancak dolaşımdaki lenfositlerin konak doku hücrelerinden farklı bir HLA fenotipine sahip olduğu gösterilerek konur. Bizim hastamız da pansitopeni, sarılık cilt döküntüleri ile başvurdu. Tanı, cilt ve kemik iliği biyopsisi ile konuldu.

Ta-GVHD tedavisinde, kortikosteroidler, azatiopürin, antitimosit globülin, metotreksat ve siklosporin sık kullanılan ajanlardır. Fakat bu tedavilere genellikle yanıt alınamaz. Mortalite %90-100 olduğu tahmin edilmektedir ⁷. Bu yüzden, profilaktik yaklaşımlar önem kazanmıştır. Risk taşıyan durumlarda kan komponentlerinin ışınlanması ile Ta-GVHD önlenebilir ⁸. Bizim hastamıza çocuklarından transfüzyon yapıldığı ve kan ürünlerinin ışınlanmadan verildiği öğrenildi. Uyguladığımız tedavilerin hiçbirisine yanıt alınamadı.

Sonuç olarak pansitopeni etiyolojisinde transfüzyon öyküsü sorgulanmalıdır. Nadiren de olsa Ta-GVHD’e bağlı pansitopeni gelişebilmektedir. Ta-GVHD’nin kesin tedavisi olmamakla beraber kan ürünlerinin ışınlanarak kullanılması ile korunmak mümkündür.