Çocukluk yaş grubunda korozif madde içilmesi, ülkemizde tıbbi ve sosyal bir sorun olmaya devam etmektedir. Çocuklarda korozif madde içimi en sık 2-3 yaşlarında görülmekte olup bu hastaların çoğunluğunu erkek çocuklar oluşturmaktadır ^1,2.

Ailelerin açıkta satılan bu temizlik ürünlerini ucuz olmaları nedeniyle tercih etmeleri ve bunları içecek kaplarına koymaları, çocukların bu maddeleri yanlışlıkla içmelerini kolaylaştırmaktadır.

Korozif madde içimleri en sık özofagus ve mideye zarar vermekle birlikte nadir olarak da inhalasyon zedelenmesi, mediastinit, peritonit, asidoz gibi sistemi sorunlara yol açabilmektedir. Bu maddeleri içen çocukların %20-40’ında özofagus hasarı oluşmakta ve bunların büyük çoğunluğu özofagus darlığı ile sonuçlanmaktadır ³. Mide komplikasyonları ise daha az sıklıkla görülmekte olup bunların arasında en sık bildirilenler; erken dönemde mide perforasyonu, geç dönemde ise mide çıkışı obstrüksiyonlarıdır ⁴.

Bu çalışmada Ocak 2000- Mayıs 2012 tarihleri arasında korozif madde içimi nedeni ile kliniğimizde takip ve tedavisi yapılan hastaların verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, içtikleri korozif maddenin cinsi, başvuru anındaki semptom ve bulgularına göre değerlendirildi. Hastaların ilk başvuru anındaki laboratuvar değerleri ve radyolojik bulguları incelendi. Hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve sonuçları değerlendirildi.

Kliniğimize korozif madde içimi nedeniyle başvuran ve hastaların bir grubuna endoskopi yapılırken bir kısmına yapılamadı. 1- Solunum sıkıntısı, peritonit ya da mediastinit kliniği olan, 2-Markalı çamaşır suyu içen, 3-Korozif madde içimi şüpheli olan, 4- Korozif madde içimi sonrası 72 saat ve üzerinde başvuran hastalara endoskopi yapılmadı. Geriye kalan diğer hastalarımıza korozif özofajit varlığını araştırmak ve yanığın derecesini belirlemek amacıyla endoskopi yapıldı. Endoskopik olarak yanığın evrelenmesinde DiCostanzo ve ark.’ın tanımladığı derecelendirme sistemi kullanıldı ⁵. Evrelendirme tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: Yaralanma şiddetinin endoskopik olarak evrelendirilmesi.

Endoskopi sonucuna göre grade 2b’nin altındaki özofagus yanığı olan hastalar taburcu edilip takip edildi. Grade 2b ve üstü yanık saptanan ve endoskopi yapılmamış olan olguların 3 gün oral gıda alımları kesildi. Bu hastalara intravenöz sıvı, antibiyotik (ampisilin 100 mg/kg/gün), H₂ reseptör antagonisti (ranitin 3 mg/kg/gün) ve steroid (prednisolon 2 mg/kg/gün) tedavisi başlandı. Hastalar, aşamalı olarak oral beslenmeye başlanıp ortalama 6. günde taburcu edildi ve 3 hafta sonra kontrole çağırıldı. Yutma ile ilgili şikayetleri olan hastalara özofagus pasaj grafisi çekildi ve striktür varlığı saptanan olgular dilatasyon programına alındı. Dilatasyon yöntemleri olarak; buji ve balon dilatasyonu uygulandı. Hastalarda öncelikle antegrad dilatasyon yöntemi tercih edilmiş olup, bunun mümkün olmadığı hastalarda retrograd dilatasyon uygulandı. Beslenme güçlüğü ve kilo kaybı olan hastalarla, retrograddilatasyon gereken hastalara gastrostomi yapıldı. Dilatasyondan fayda görmeyen özofagus darlığı gelişmiş olan olgularımıza kolon transpozisyonu ameliyatı yapıldı. Mide çıkış obstrüksiyonundan şüphelenilen hastalara, özofagus-mide-duodenum grafisi çekildi. Mide çıkış obstrüksiyonu tanısı konulan hastalara Billroth I ve piloroplasti yapıldı.

Korozif madde içimi nedeniyle takip ve tedavisi yapılan toplam 270 hastanın 156’sı erkek (%57,8) ve 114’ü kız (%42,2) idi. Hastaların yaş ortalamaları 5,1 (1-16) olup yaş dağılımları tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2: Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı.

İçilen korozif maddelerin en sık olarak kireç çözücü (%28,9), tuz ruhu (%25,6) ve yağ çözücü (%19,2) olduğu saptandı (Tablo 3).

Tablo 3: Hastaların içtikleri korozif maddelerin dağılımı.

Olgularımızda en sık muyene bulgusu dudak, ağız ve orofarenkste hiperemi ve ödem (%66.6) idi. Hastalarımızın en sık başvuru nedeni ve muayene bulguları tablo 4’de belirtilmiştir.

Tablo 4: Hastaların başvuru anındaki semptom ve bulguları.

Kliniğimize başvuran hastalardan solunum sıkıntısı, mediastinit ve peritonit bulguları olan 2, korozif madde içimi 72 saatten fazla olan 61, markalı çamaşır suyu içen 80 ve şüpheli içim öyküsü olan ve semptom izlenmeyen 40 hasta olmak üzere toplam 183 hastaya endoskopi yapılmadı. Geri kalan 87 hastaya endoskopi yapıldı ve hastalarda farklı derecelerde özofagus yanığı saptandı. Olguların endoskopi bulgularının dağılımı tablo 5’de verilmiştir.

Tablo 5: Endoskopi bulguları.

Kliniğimizde takip edilen 19 hastaya beslenmeleri çok yetersiz olduğu için gastrostomi yapıldı. Gastrostomi yapılan hastaların 11’inin (%57.8) yağ çözücü içmiş hastalar olduğu tespit edildi.

Hastalar ortalama 3 hafta sonra kontrole çağırıldı. Yutma güçlüğü olan 72 hastaya özofagus pasaj grafisi çekildi ve bu hastalardan 56’sında (%77,7) özofagusda striktür saptandı. Özofagus darlığının en çok yağ çözücü içen (%35,7) hastalarda olduğu tespit edildi. Ayrıca darlık gelişen 56 olgudan 42’si (%75) kusma öyküsü olan hastalardı.

Özofagus darlığı gelişen 56 hasta (%20.7) dilatasyon programına alındı. Hastalar 21 gün ara ile dilatasyona çağrıldı. Bu hastalardan 13’ü endoskopide grade 2b ve üzeri yanık saptanan hastalardır. Dilatasyon tedavisi ortalama 10 ay (2-52 ay), hastalara yapılan dilatasyon sayısı ortalama 12’dir (2-50). Dilatasyon ihtiyacı 24 ayın üzerinde olan 5 hasta olup bunların 3’ü yağ çözücü içen hastalardır. Kliniğimizde toplam olarak 718 defa dilatasyon yapılmış olup, sadece 3 (%0.4) işlem sırasında perforasyon gelişti. Bu hastalara tüp torakostomi yapılarak konservatif olarak tedavi edildi. Dilatasyon programında olan 5 hastaya alternatif olarak stent takıldı. Stent olarak nitinol yapılı ve kaplamalı olanlar tercih edildi. Hastaların 2’sinin (%40) stent tedavisine cevap verdiği görüldü.

Hastalarımızdan 5'ine kolon interpozisyonu yapıldı. Bunlardan 3 (%0.4) tanesi dilatasyondan fayda görmeyen, 2 tanesi de dilatasyon ve stent tedavisine cevap vermeyen hastalardı. Kolon interpozisyonunlarında, middle kolik arter tabanlı transvers kolon ve retrosternal yol tercih edilmiştir.

Serimizde korozif madde içimi sonrası özofagus yanığı olmadan mide perforasyonu gelişen 4 hastanın biri peroperatif diğeri erken postoperatif dönemde kaybedildi. Diğer iki olguda erken dönemde komplikasyon gelişmedi. Resim 1’de mide perforasyonu gelişen bir olgunun intraoperatif görünümü izlenmektedir.

Resim 1: Mide perforasyonu olan olgunun intraoperatif görünümü.

Mide çıkış obstrüksiyonu gelişen hastaların erken dönemde hematemez, daha sonra safrasız kusma şikayetleri vardı. Bu hastaların oral alımları kesilerek TPN başlandı ve 3 hafta sonra özofagus-mide- duodenum grafisi çekildi. Hastalarımızın 15'inde mide çıkış obstrüksiyonu olduğu tespit edilerek 13 hastaya Billroth I, 2 hastaya piloroplasti ameliyatları yapıldı. Ayrıca serimizde 4 hastada mide çıkış obstrüksiyonuyla birlikte özofagus darlığı olduğu da saptandı ve özofagus dilatasyon tedavisi uygulandı. Resim 2’de mide çıkış obstrüksiyonu gelişen iki olgunun baryumlu grafisi izlenmektedir.

Resim 2: Mide çıkış obstrüksiyonu gelişen hastaların baryumlu grafileri: A- Tam obstrüksiyon, B- Kısmi obstrüksiyona bağlı “kuş gagası” görünümü.

Bu çalışmada mide çıkış obstrüksiyonu gelişen hastaların daha çok tuz ruhu içen hastalar olduğu görülmüştür.

Korozif madde içimine bağlı özofagus ve mide yanığı özellikle oyun çağındaki çocuklarda görülen önemli bir sağlık sorunudur ⁶. Korozif maddelerin kazara içimi için en riskli grup, çevrelerini araştırmaya meraklı olan 5 yaş altı çocuklardır ⁷.

Türkiye’de çocuklar tarafından yanlışlıkla içilen korozif maddeler arasında en çok alınan kireç çözücü, tuz ruhu, yağ çözücü ve çamaşır suyu gibi evlerde sık kullanılan temizlik maddelerdir ⁸. Bizim serimizde de en çok içilen madde kireç çözücü olup, bunu sırayla tuz ruhu ve yağ çözücü izlemektedir. Ayrıca literatürde bizim çalışmamızda olduğu gibi asit maddelerine bağlı yanıklara daha sık rastlanmaktadır ⁹. Bölgemizde suların kireçli olması, ailelerin sosyoekonomik ve eğitim seviyelerinin düşük olmasına bağlı bu maddeleri açıktan satın alarak temin etmeleri, bu bölgede en çok kireç çözücü içimine bağlı yanık oluşumunu artırmaktadır.

Yapılan çalışmalarda, korozif madde alımı sonrası oluşan semptomlar özofagus hasarının derecesi ve derinliğini önceden tahmin etmek için yeterli veriler sunmamaktadır ¹⁰. Bizim hastalarımızda korozif madde alımından sonra ortaya çıkan semptomlar sırayla oral ve faringeal lezyonlar, kusma ve disfaji olarak bulundu. Endoskopi bu durumlarda lezyonun tam olarak tanımlanmasında çok önemli bir tanı aracıdır. Ancak endoskopinin yapılma zamanı konusunda farklı görüşler vardır. Örneğin bazı araştırmacılar ilk 48 saat içerisinde endoskopi yapılmasını önerirken, bazıları korozif madde alımından sonra 10-14 gün arasında beklenmesi gerektiğini söylemiştir ^11,12. Son 15 yıl içerisinde genel olarak kabul görülen görüş 24 saat içinde özofagoskopinin yapılmasıdır ¹³.

Bunun yanında semptomsuz olan hastalara özofagoskopi yapılmasının gerekli olmadığını savunan bazı çalışmalarda mevcuttur ¹⁴.Ancak faringeal yanığın tam olarak göründüğü, aynı zamanda stridorda olan olgularda erken özofagoskopi hava yolunda tıkanma yapabileceği için kontrendikedir ¹⁵. Bizim çalışmamızda durumu uygun olan 87 olguya endoskopi yapıldı.

Korozif özofajit tedavisinin akut döneminde uygulanacak medikal tedaviler arasında kesin kabul gören fikirlerden biri de antibiyotik verilmesidir. Yanık dokuda gelişen enfeksiyonun, inflamatuar reaksiyonu alevlendirerek darlık oluşumunu hızlandıracağı iyi bilinmektedir. Bu nedenle korozif madde alımı ile gelen hastalara erken dönemde antibiyotik başlanması bütün dünyada kabul edilen bir uygulamadır ¹⁶.

Steroidler, başlangıçta uygulanan tedavi modellerinden en çok tartışmalı olanıdır. Prednisolonun 3-6 hafta boyunca kullanılmasının striktür oluşumunda anlamlı bir fark oluşturmadığı bildirilirken, diğer bazı çalışmalarda ise yoğun yüksek doz kortikosteroid kullanımının, evre 2b ve üzerindeki özofajitlerin prognozunu iyileştirebildiği ve darlık gelişimini önleyebileceği savunulmuştur ^17,18. Aynı zamanda sistemik steroid ile birlikte antibiyotik kullanılması ciddi derecede yanıklı hastalarda striktürü önlemede etkili olduğu raporlanmıştır ¹⁹. Kliniğimizde korozif özofagus yanığı ile başvuran hastalarda antibiyotik tedavisine ek olarak endoskopi bulguları grade 2b ve 3 olan hastalara sistemik steroid tedavisi uygulandı.

Korozif özofagus yanıkları sonucu ortaya çıkan darlıklarda klasik tedavi periyodik dilatasyonlardır. Amaç, skar dokusunun remodelizasyon döneminde lümenini devamlı olarak açık tutabilmektedir. Eğer lümen bir yıl devamlı açık tutulabilirse, sürenin sonunda remodelizasyon da tamamlanmış olacağından, özofagus hasarlı bölgesindeki skar dokusu açık lümenli olacak ve gıdaların geçişine izin verecektir. Bizim serimizde özofagus darlığı gelişen hastalara buji veya balonla dilatasyonu uygulanmıştır.

Korozif özofajite bağlı darlık tedavisinde son seçenek özofagus replasmanıdır. Özofagus kullanılamayacak kadar tahrip olmuşsa ve daralmış özofagusun lümeni bilinen tüm yöntemler denenmesine rağmen açık tutulamıyorsa gastrointestinal kanalın bir başka yerinden alınan tübüler bir yapı ile daralan kısmın devre dışı bırakılması mümkündür. Bu amaçla kullanılabilecek cerrahi yöntemler; kolonun farklı segmentleri kullanılarak yapılan kolon interpozisyonu, gastrik tüp, gastrik transpozisyon veya çocuklarda pek popüler olmamakla birlikte jejunal transplantlardır. Kolon, peptik ülserasyona dayanıklı olması ve marjinal damar yapısı özellikleriyle iyi bir greft olarak kabul edilir. Bu çalışmada da 4’ü bizim kliniğimizde 1 tanesi de başka bir klinikte olmak üzere toplam 5 hastaya kolon interpozisyonu yapılmış olup hastaların ortalama 36 aylık takiplerinde sorun olmadığı görülmüştür.

Korozif madde içiminden sonra midede en fazla etkilenen yer antropilorik bölgedir ²⁰. Asidik maddelerin mideye alkalilerden daha çok zarar verdiği bilinmekle birlikte fazla miktarda alınan kuvvetli alkali maddelerin de midede ciddi yanıklar yaptığı bildirilmiştir ²¹. Mide mukozasındaki hasarın derecesinin içilen maddenin miktarı, konsantrasyonu, içildiği anda midedeki yiyecek miktarı ve pilor sfinkter tonusu etkilemektedir. Hasarlanma bölgesi genellikle antropilorik bölge olmakla birlikte bütün mide etkilenebilmektedir. Midenin boş olması durumunda kuvvetli asidik maddelerin saatler içerisinde perforasyon yapabildiği bilinmektedir. Midenin gıdalar ile dolu olması, içilen maddenin miktarı ve konsantrasyonuna göre perforasyon süresi uzayabilmektedir ²². Bizim olgularımızda 4 hastada mide perforasyonu gelişti, bunlardan 2’si kaybedildi. .Hastaları klinik ve radyolojik olarak takibiyle bu komplikasyonun erken dönemde tanınarak tedavi edilmesi, mortalite ve morbiditeyi azaltacaktır ²³. Korozif madde içen çocuklarda mide perforasyonunun yanı sıra uzun dönemde mide çıkış obstrüksiyonu gelişebileceği bilinmektedir ²⁴. Bizim çalışmamızda mide çıkış obstrüksiyonu gelişen 15 hasta olup darlık gelişme süreleri ortalama 22 gündür.

Mide çıkış obtrüksiyonlarında farklı tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bazı yazarlar, mide çıkış obstrüksiyonlarındaki ilk tedavi basamağının balon dilatasyon olduğunu savunmaktadır ²⁵. Rezeksiyon ameliyatları özellikle korozif alımını takiben erken dönemde yapıldığında ilerleyici fibrozis ve kontraksiyon ile komplike olabilmektedir ²⁶. Bu nedenle kliniğimizde bu hastalar ortalama 6 haftalık takipden sonra opere edilmiştir. Bizim serimizde 13 hastaya kısmi mide rezeksiyonu ile birlikte Billroth I, 2 hastaya ise piloroplasti ameliyatı yapılmış olup hastaların ortalama 3 yıllık takiplerinde komplikasyon izlenmedi. Uzun dönemde mide karsinoma riskini azaltması ve fizyolojiye daha uygun olması nedeniyle, yanık dokuyu içeren parsiyel mide rezeksiyonuyla birlikte BillrothI operasyonu daha çok tercih edilmiştir.

Sonuç olarak özofagus ve mide yanıklarının sonuçları göz önüne alındığında önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olduğu ortaya çıkmaktadır. Özellikle yağ çözücülerin özofagusda daha fazla darlık yaptığı, dilatasyon sürelerinin çok uzun olmak zorunda olduğu ve gastrostomi ihtiyaçlarının daha fazla olduğu görülmüştür. Bu nedenle hem üreticilerin hem de ailelerin bilinçlendirmesinin önemli olduğu ve hayati değere sahip olduğu ortaya çıkmaktadır.