Pulmoner hava kaçakları özellikle solunum sıkıntısı nedeniyle ventilasyon desteği uygulanan yenidoğan bebeklerde görülür ve tüm yenidoğanlarda görülme sıklığı % 1-2’dir. Pulmoner interstisyel amfizem (PIA) de bunlardan biridir ve alveoler ve küçük hava yollarının rüptürü sonucu havanın perivasküler bağ dokusu içinde birikmesi ve interstisyumda toplanması olarak tanımlanır. Genelde prematüre bebeklerde görülür ^1,2.

PİA tanısı genellikle genel durumu bozulan ve solunum problemleri başlayan hastalarda çekilen akciğer grafisindeki kistik değişiklikler ile konulur ³. Akciğer radyografisindeki görünüme göre de iki tip PİA vardır; diffüz ve lokalize. Diffüz tipte her iki akciğer etkilenmiştir ve genelde uzun süre mekanik ventilasyon desteği alan prematüre bebeklerde görülür. Lokalize tipte ise bir veya birkaç lob etkilenir. Tedavide semptomların ağırlığına bağlı olarak konservatif yöntemlerden cerrahiye kadar değişen yaklaşımlar mevcuttur ^4-6.

Pulmoner interstisyel amfizemde % 50’nin üzerinde mortalite oranları bildirilmekle beraber, prognoz daha çok hastanın gestasyon yaşı, doğum ağırlığı, mekanik ventilatörde kalma süresi, PİA’nın tipi, semptomların ortaya çıkma zamanı ve eşlik eden klinik durumun şiddetine bağlıdır ^1-3.

Burada üçüz eşi olan ve invaziv mekanik ventilasyon desteği almamasına rağmen akciğer grafisinde kistik, kaviter görünüm saptanan ve konservatif tedavi ile düzelen lokalize PİA tanısı alan bir prematüre hasta sunulmuştur.

Yirmiyedi yaşındaki annenin 4. gebeliğinden 30. gebelik haftasında sezaryen ile 1610 gr ağırlığında üçüz eşi olarak doğan prematüre bebeğe doğumdan sonra T parça canlandırıcı ile yenidoğan resusitasyon basamakları uygulandı. Saturasyonlarında yükselme olmayan ve solunum çabası yeterli olmayan hastaya, güvenli hava yolu sağlamak için balon maske kullanıldı ve entübe edilerek resusitasyon uygulandı, takibinde solunum çabası yeterli olan hastanın yaklaşık iki dakika sonra ekstübe edilerek nazal sürekli pozitif hava yolu basıncı (nCPAP) ile yenidoğan yoğun bakım ünitesine transferi sağlandı, Apgar skoru (1/5 dakika) 3/7 olarak değerlendirildi. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde nazal aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (nIPPV) modunda peep:5 pip:15 Rate: 40 it:0.33 olacak şekilde takip edildi, çekilen ilk akciğer grafinde özellik yoktu (Resim 1a), oksijen ihtiyacı %30’un altındaydı. Yaşamın 15. saatinde solunum sıkıntısı artan, oksijen ihtiyacı %60 olan ve akciğer grafisinde retikülogranüler görünüm olan hastaya respiratuvar distres sendromu (RDS) ön tanısıyla nIPPV desteği altında, entübe edilmeden 5f beslenme sondası ile endotrakeal surfaktan verildi ve ampirik ampisilin gentamisin başlandı.

Resim 1a: Doğum sonrası çekilen akciger grafisi.

Surfaktan uygulama sonrası oksijen ihtiyacı %30'a geriledi, nIPPVde pip: 13 ile takip edilmeye devam edildi. Postnatal 5. günde solunum sıkıntısı artması üzerine çekilen akciğer grafisinde sağ akciğerde hilusa yakın orta alt zonda kistik lezyonlar görüldü (Resim 1b).

Resim 1b: Postnatal 5. gün, sağ akciğer parankiminde orta-alt zonda intersitiyel çizgilenmeler ve kistik görünümler.

Ayırıcı tanı için çekilen kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografide (BT) de sağ akciğerde hilustan itibaren üst orta ve alt lobda bronkovasküler demet boyunca devam eden santrallerinde vasküler yapıların izlendiği pnömatosellerin olduğu görüldü bu görünüm lokalize PİA ile uyumluydu (Resim 2).

Resim 2: Bilgisayar tomografide sağ akciğerde vasküler yapılar içeren hava kistleri.

Hastaya sağ altta kalacak şekilde yan tarafına yatırılarak pozisyon verildi ve pip:12-14 olacak şekilde nIPPV’de takibe devam edildi. Yedinci gününden itibaren küvöz içi oksijen ile takip edildi, 10. gününde çekilen grafide PİA’nın gerilediği görüldü (Resim 1c).

Resim 1c: Postnatal 10. gün çekilen akciğer grafisi.

İzleminde aralıklı oksijen ihtiyacı oldu, oksijen desteği 24. gün kesildi, genel durumu iyi ve kontrol akciğer grafisi (Resim 1d) normal olan hasta postnatal 39. gününde taburcu edildi.

Resim 1d: Taburculuk öncesi çekilen akciğer grafisi.

Pulmoner interstisyel amfizem, özellikle aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde; prematürite, mekanik ventilasyon ve bazı intrauterin faktörler sonucu ortaya çıkan ve tedavisi oldukça güç olan bir klinik tablodur. Prematüre bebekler; perivasküler konnektif dokularının bol ve esnekliğinin daha az olması nedeniyle risklidir ^7,8. Pulmoner alveollerin ruptürü sonucu, havanın interstisyel dokulara geçmesiyle oluşur. Buna bağlı olarak pulmoner perfüzyon azalarak gaz değişimi bozularak hipoksemi, hiperkarbi ve solunum sıkıntısı gelişir ⁴.

Prematüre bebeklerin yaşama oranlarının artması, gestasyon haftalarının azalması ve mekanik ventilasyon kullanımının artması yıllar içinde PİA görülme sıklığında artışa yol açmıştır, ancak sürfaktan kullanımı ile oranlar azalmıştır ⁴. Pulmoner interstisyel amfizemde mortalite oranı %50’nin üzerinde olabilir, özellikle diffüz tipte mortalite yüksektir. Prognoz hastanın gestasyon yaşı, doğum ağırlığı, mekanik ventilatörde kalma süresi, semptomların ortaya çıkma zamanı ve eşlik eden klinik durumun şiddetine bağlıdır ⁹. Mekanik ventilasyonda yüksek havayolu basıncı kullanılması PİA’ya en çok yol açan sebeplerden biridir ⁹. Bizim olgumuzda doğumda pozitif basınçlı ventilasyon kısa süreli uygulanmış ancak takibinde invaziv mekanik ventilasyon uygulanmamış, yenidoğan yoğun bakım yatışından itibaren non invaziv mekanik ventilasyon (nazal IPPV modu) ile izlenmiştir. Literatüre baktığımızda PİA gelişen bebeklerin büyük çoğunluğunun mekanik ventilasyon ile izlendiklerini görmekteyiz. Çok az sayıda vaka sunumunda herhangi bir mekanik ventilasyon desteği almayan bebeklerde de geliştiği belirtilmiştir ¹⁰. Hastamız RDS tanısıyla sürfaktan almış, solunum sıkıntısı gerilemiş, ancak 5. günde tekrar solunum sıkıntısı başlamış ve PİA tanısı almıştır. Hastamızda PİA’nın spontan olabileceği gibi uygulanan noninvaziv ventilasyona da bağlı gelişmiş olabileceğini düşünmekteyiz. Bu durumda non invaziv mekanik ventilasyon da risk faktörü olarak değerlendirilebilir. Bu durumda hastamızdaki PİA gelişimi açısından risk faktörlerini prematürite, düşük doğum ağırlığı ve non invaziv ventilasyon olarak sayabiliriz.

Pulmoner interstisyel amfizemde nonspesifik klinik bulgular görülür, genellikle solunum sıkıntısında artış, oksijen satürasyonunda düşme görülür ⁴. Tanısı radyolojik görüntüleme yöntemleriyle konulur. Akciğer grafisinde hiler bölgeden parankime doğru uzanan, kistik içi hava dolu radyolüsen görünümler izlenir. Ayırıcı tanıda kistik adenomatoid malformasyon, konjenital lober amfizem, konjenital diafragma hernisi ve bronkopulmoner displazi sayılabilir. Bizim hastamızda da olduğu gibi toraks BT tanıyı kesinleştirmek için kullanılabilir.

Pulmoner intersitisyel amfizemin spesifik bir tedavi şekli olmamakla birlikte, iyi seyirli olanlarda yüksek frekanslı ventilasyon (HFOV), selektif bronşial entübasyon, selektif bronş tıkama, lateral dekübitis pozisyonu verme, steroid ve surfaktan uygulanabilir ⁸. Lateral dekübit pozisyonun (amfizemli taraf alta gelecek şekilde hastayı yan yatırmak) konservatif olmakla beraber özellikle unilateral PİA’de ilk tercih edilmesi gereken yöntem olduğu gösterilmiştir. 48 saat- 6 gün arasında bu pozisyonda yatırılan hastaların radyolojik bulgularının gerilediği görülmüştür ^3,6. Hastamızda da PİA tedavisinde öncelikle lateral dekübit pozisyonu uygulanmış, noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisine devam edilmiştir. İzleminde spontan gerileme olduğu görülmüştür. Hastamızda PİA’nın lokalize olması, gebelik haftasının 30 hafta olması ve noninvaziv ventilasyon desteği altında olması prognozun daha iyi olmasında etkili olmuş olabilir.

Sonuç olarak PİA her ne kadar invaziv mekanik ventilasyon desteği alan özellikle preterm bebeklerde barotravmaya bağlı gelişebilse de noninvaziv ventilasyon desteği altında da görülebilir. Konservatif tedaviyle ve noninvaziv meaknik ventilasyon desteğiyle başarılı sonuçlar alınabilir.