İnme tüm dünyada ikinci en sık ölüm nedenidir^1,2. İnmelerin %10-20’sinden karotis arter hastalıkları sorumlu tutulmaktadır^1,3. Karotis arter hastalıkları semptomatik veya asemptomatik olarak karşımıza gelebilir. Semptomatik olgularda asemptomatik olgulara göre inme riski 15-20 kat artmaktadır. Asemptomatik vakalarda ise yıllık inme geçirme riskinin %3 olduğu raporlanmıştır¹. Akut inmelerin beşte biri ölümcül olup %55’i kalıcı sekel bırakmaktadır³. Bununla birlikte son zamanlarda endovasküler tedavideki gelişmelerle inmeye bağlı ölüm ve sakatlık riskinde azalma gözlenmektedir. Bu tedavilerin etkili olması için uygun hastaların seçilmesi gerekmektedir. Bu hastaların tanısında Digital Subtraksiyon Anjiyografi (DSA) altın standart yöntemdir. DSA darlık derecesini net bir şekilde ortaya koyabilmektedir. Ayrıca intrakraniyal vasküler anatomiyi gösterebilmesi, tandem lezyonlarını ortaya koyabilmesi, anevrizmaları tespit edebilmesi sayesinde DSA tedavi seçiminde önemli bir rol oynamaktadır⁴. Ancak invaziv bir yöntem olması ve %1.2’lik nörolojik sekel riski nedeniyle asemptomatik olgularda tarama yöntemi olarak kullanılmamaktadır^1-3. Bu nedenle tarama yöntemi olarak doppler USG gibi non-invaziv vasküler görüntülemelere ihtiyaç duyulmaktadır.

DUSG ekstrakraniyal karotis arter sistemini non-invaziv olarak değerlendirebilen ve kolay ulaşılabilen bir incelemedir. DUSG damar duvar yapısı ve plak morfolojisi hakkında yararlı bilgiler sağlar. Önceki çalışmalara göre hastalar tarafından iyi tolere edilebilmesi ve maliyetinin ucuz olması nedeniyle DUSG karotis arter darlığı tespitinde ilk seçenek yöntem olarak önerilmektedir. Bununla birlikte DUSG’nin karotis arter darlığını saptamada duyarlılığı ve özgüllüğü çalışmadan çalışmaya değişkenlik göstermektedir. Bir meta-analiz çalışmada DUSG’nin karotis arter darlığı tanısı koyma duyarlılığının Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi’den (BTA) daha yüksek; özgüllüğünün ise BTA’dan daha düşük olduğu tespit edilmiştir^2,5. Bu çalışma, günlük pratikte karotis arter darlığının değerlendirilmesinde DUSG’nin rolünü ortaya koymak için yapıldı.

Bu çalışma retrospektif olup nöroloji polikliniğimize geçirilmiş inme öyküsü ile başvuran ardışık 145 hastanın DUSG ve DSA verileri kullanılarak yürütüldü. Çalışmamız Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (Oturum No: 2021/35, Karar No: 06, Tarih: 02.11.2021). Çalışmaya dahil edilen olgulardan imzalı onam alınmadı.

Bu çalışmaya DSA kararı alınmadan en fazla üç ay öncesinde karotis DUSG’si çekilmiş olan hastalar dahil edildi. Çoğu DUSG raporunda %50 ve altındaki darlıklar genellikle belirtilmediği için bu düzeyde tespit edilen darlıklar darlık yok olarak kabul edildi. Bu nedenle hem DUSG hem de DSA çalışmalarında elde edilen %50’nin üzerindeki darlıklar ön planda değerlendirildi. Hastaların DUSG ve DSA incelemeleri hastanemizde yapılmış olup hastaların görüntülerinin değerlendirilmesi ve yorumlanması tek bir araştırmacı tarafından bağımsız olarak gerçekleştirildi. DUSG incelemesinin distal ICA’yı ve eksternal karotis arteri değerlendirmesi güç olduğu için DSA incelemesinde bu bölgelerde darlık tespit edilse bile bu veriler değerlendirmeye alınmadı.

DSA’da darlık derecesi, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)⁶ ve European Carotid Surgery Trial (ECST)⁷ kriterleri baz alınarak hesaplandı. Bu iki kritere göre elde edilen sonuçların ortalaması alınarak darlık derecesi belirlendi. Doppler USG’de ise darlık dereceleri USG görüntüleri kullanılarak hesaplandı. Hem DUSG hem de DSA sonuçlarına göre hastalar ayrı ayrı karotis arterde darlığı olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki ana gruba ayrıldı. Bununla birlikte aterosklerotik süreci değerlendirirken karotis arter darlığı ile inme risk faktörleri (hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, inme ve sigara) arasındaki ilişki sadece DSA’dan elde edilen sonuçlara göre yapıldı. Daha sonra DUSG ve DSA çalışmalarında tespit edilen darlık dereceleri dört evreye ayrıldı. Çalışmada darlık tespit edilmeyenler veya ≤%50 darlık tespit edilenler evre I, %50-70 darlık tespit edilenler evre II, %70-%99 darlık tespit edilenler evre III, %100 (oklüde) darlık tespit edilenler evre IV olarak değerlendirildi (7).

İstatistik Analiz
İstatistiksel analiz için IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanıldı. İlk olarak, karotis arter darlığını değerlendirirken DSA referans yöntem olarak kabul edildi. Daha sonra, DUSG ve DSA sonuçları karşılaştırılarak DUSG incelemesinin karotis arter darlığını saptamadaki duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değer (PPD / NPD), yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik durumları belirlendi. İki test arasındaki uyum ise Kappa testi ile değerlendirildi. Kappa testi sonucunda elde edilen katsayılar 0.81-1.00 ise mükemmel uyum, 0.61-0.80 ise yüksek uyum, 0.41-0.60 ise orta derecede uyum ve 0.21-0.40 ise düşük uyum olarak yorumlandı⁸. Bununla birlikte kategorik değişkenler Ki-Kare (X2) testi; sürekli değişkenler Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. Bu testlerde p <0.05 anlamlılık kriteri olarak kabul edildi.

Bu çalışmada 145 hastanın sağ ve sol toplam 290 internal karotis arteri DUSG ve DSA yöntemleri ile ayrı ayrı incelendi. Çalışmaya alınanların %31’i kadın (n =45); %69’u erkek (n =100) hastalardan oluşuyordu. Kadınların (66.44 ± 14.23 yıl) ve erkeklerin yaş ortalamaları (71.44 ± 10.71 yıl) arasında anlamlı bir farklılık bulundu (Mann-Whitney U, p =0.022). DSA’da darlık olan 111 arter; darlık olmayan 179 arter vardı. DUSG’de ise darlık olan 139 arter; darlık olmayan 151 arter vardı. Darlık derecelerinin karşılaştırılması ise grafik 1’de özetlendi.

Grafik 1: Darlık derecelerinin karşılaştırılması.

DSA sonuçlarına göre darlık olan grubun yaş ortalaması (72.38 ± 9.25 yıl) darlık olmayan grubun yaş ortalamasından (68.35 ± 13.38 yıl) anlamlı olmamakla birlikte daha yüksek bulundu (Mann-Whitney U, p =0.076).

Darlık olan ve olmayan gruplar arasında kadın-erkek dağılımı birbirine yakın bulundu (p =0.523). Darlık olan grupta hipertansiyon (p =0.033) ve koroner arter hastalığı (p =0.020) görülme sıklığı daha fazla tespit edildi. Darlık olan ve olmayan gruplar arasında inme öyküsü (p =0.442), diyabet (p =0.405) ve sigara içme sıklığı (p =0.837) açısından ise anlamlı bir fark bulunmadı.

Çalışmamızda karotis arterde darlığı olanları tespit etmede DUSG’nin duyarlılığı %77.5, özgüllüğü %70.4, pozitif prediktif değeri (PPD) %61.9, negatif prediktif değeri (NPD) 83.4, yalancı negatifliği %22.5 ve yalancı pozitifliği %38.1 bulundu. Ayrıca DUSG testinin doğruluğu %73.1 olarak elde edildi. DUSG ile DSA testleri arasında genel olarak anlamlı (p <0.001) ve orta derecede bir uyum (k =0.457) bulundu. Darlık derecesine göre doppler ultrasonografinin güvenirlilik ve uyum sonuçları tablo 1’de özetlendi.

Tablo 1: Darlık Derecesine Göre Doppler Ultrasonografinin Güvenirlilik ve Uyum Sonuçları.

Bu çalışmamızda genel olarak doppler USG’nin karotis arter darlığını saptamada duyarlılığının yüksek (%77.5); özgüllüğünün nispeten düşük olduğu (%70.4) bulundu. Bununla birlikte DUSG ile DSA arasında orta derecede bir uyum tespit edildi. Darlık derecesi %50-%70 arasındaki darlıkları tespit etme açısından ise bu iki test arasında düşük bir uyum saptandı. %70’in üzerindeki darlıklarda ise DUSG’nin özgüllüğü arterken (%87.5-%97.7) duyarlılığında hafif bir azalma (%66.7) izlendi. Darlık yüzdesi arttıkça DUSG ile DSA arasındaki uyumun anlamlı olarak arttığı da not edildi.

Semptomatik karotis arter darlığı, geçici iskemik atak veya inme geçiren hastalarda etkilenen taraf karotis arterde darlık ve/veya trombüs saptanması halinde kullanılan bir terminolojidir. Bazı çalışmalarda inme hastalarının %10-20’sinden^1,3,9,10; diğer çalışmalarda ise %25’inden bu tablonun sorumlu olduğu ifade edilmektedir^11,12. İnme geçirme riskinin orta derece darlıklarda yılda %1’in altında olduğu; ancak darlık derecesinin %80’i aşması halinde yıllık inme geçirme riskinin %5’lere çıktığı rapor edilmiştir¹³. Bununla birlikte asemptomatik olgularda karotis arter darlığının tespiti erken müdahaleye imkan sağlamakta ve böylelikle bu hasta grubunda inme geçirme riskinde önemli bir azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenle inme geçirme riski yüksek olan kişilerin uygun tarama yöntemleri ile incelenmesi önerilmektedir. Bu amaçla ilk seçenek tarama yöntemi olarak sıklıkla doppler USG tercih edilmektedir. İkinci seçenek tarama yöntemleri ise BTA ve manyetik rezonans anjiyografi (MRA) incelemeleridir. DSA ise karotis arterleri değerlendirmede altın standart yöntem olup invaziv oluşu, yüksek maliyeti ve yan etkilerinden ötürü tarama yöntemi olarak tercih edilmemektedir¹¹.

Karotis doppler USG noninvaziv bir yöntem olup sıklıkla karotis arter bifurkasyonundaki darlıkları göstermek için kullanılmaktadır. Bununla birlikte preokluziv darlıkları oklüzyon olarak değerlendirme gibi dezavantajları da bulunmaktadır¹. Buna ek olarak kalsifiye damarları değerlendirmesi güçtür ve darlık derecesini tespit etmede operatör bağımlıdır.

DUSG’nin meta-analiz çalışmalarda %50’nin üzerindeki ekstrakraniyal darlıkları tespit etmede duyarlılığı %98 ve özgüllüğü %88 olarak bildirilmiştir¹³. İtalya kaynaklı prospektif bir çalışmada ise 170 kişinin DUSG, BTA ve MRA verileri referans yöntem olan DSA ile karşılaştırılmış. Bu çalışmada, bizim çalışmamıza benzer şekilde, DUSG’nin duyarlılığı %67, özgüllüğü %87, PPV %80 ve NPV %80 saptanmıştır¹¹. Randomize kontrollü çalışmalarda özellikle ≥%90 darlıklarda DUSG’nin faydasının belirgin olarak arttığı da belirtilmiştir^3,14,15. Aburahma ve ark. %50-70 arasındaki karotis darlıklarında DUSG’nin duyarlılığının %93 ve özgüllüğünün %68 olduğunu raporlamışlardır^14,16. Yine başka bir prospektif çalışmada DUSG’nin duyarlılığı %100, özgüllüğü ise %95.3-99.1 saptanmış¹. Bütün bu çalışmalarda DUSG’nin duyarlılığı ve özgüllüğü metodolojik farklılıklardan dolayı çok fazla değişkenlik göstermektedir.

Çalışmamızda %50-70 arasındaki darlıklarda DUSG’nin duyarlılığı %68.4 ve özgüllüğü %79.7 bulundu. Bununla birlikte bu darlıklarda DUSG’nin pozitif prediktif değeri düşük (PPD= %28.9) ve yalancı pozitifliği yüksek (%71.1) tespit edildi. Bu nedenle DUSG’nin bu değer aralığında her tespit ettiği darlık derecelerinin yaklaşık üçte ikisinin doğru olmayabileceği akılda tutulmalıdır. Bu durumun, özellikle semptomatik hastalarda girişimsel işlem planlanmadan önce, BTA veya MRA ile doğrulanması daha net bir karar vermek için gerekli olabilir.

Çalışmamızda %70’in üzerindeki darlıklarda duyarlılık %66.7-72.9; özgüllük ise %87.5-97.7 tespit edildi. Bu darlıkları saptamada DUSG ile DSA arasında orta-yüksek derecede bir uyum izlendi (p <0.001). Ayrıca darlık derecesi arttıkça yalancı pozitiflik değerlerinin düştüğü gösterildi. Ancak yalancı negatiflik değerinin özellikle ICA oklüde olduğunda arttığı izlendi. Bu durum daha önceki yayınlarda da belirtildiği üzere DUSG’nin kritik darlık ve oklüzyon ayırımını yapmaktaki güçlüğünden kaynaklanmış olabilir¹.

Bu çalışmamızın en büyük eksikliği verilerin retrospektif olarak elde edilmesidir. Literatürde prospektif çalışmalarda DUSG’nin doğruluğunun yüksek; retrospektif çalışmalarda daha düşük çıkması da bu durumu desteklemektedir. Bizim çalışmamızda DUSG testinin doğruluğu %73.1 olarak bulundu. Ancak günlük pratikte sıklıkla karşılaşılan DUSG raporlarının güvenirliliği hakkında klinisyenlere genel bir bakış sağlaması açısından bu çalışmanın yararlı olacağı kanaatindeyiz.

Bu çalışmamıza göre DUSG’nin özgüllüğünün özellikle %70’in üzerindeki darlıklarda belirgin olarak arttığı; %50-%70 arasındaki darlıklarda da yalancı pozitifliğin yüksek olduğu tespit edilmiştir.

Etik Onam: Etik Kurul izni Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan 02.11.2021 tarihinde 06 numaralı karar ile alınmıştır.

Çıkar Çatışması: Yazarların bu çalışma ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Bu çalışması için herhangi bir finansal destek alınmamıştır.

Yazar Katkıları: Konsept (HŞ), Tasarım (HŞ), Veri Toplama ve/veya İşleme (MMK, MZŞ), Analiz ve/veya Yorumlama (HŞ, MG).