Ambliyopi, organik bir patoloji bulunmamasına rağmen refraktif düzeltme ile giderilemeyen tek veya çift taraflı görme azlığıdır ^1,2. Çalışmalarda %1-4 arası sıklıkta bildirilmiştir ^3,4. Etiyolojisinde düzeltilmemiş refraksiyon kusurları, şaşılık, anizometropi, konjenital katarakt ve glokom gibi hastalıklar bulunmakta iken, en sık sebepleri şaşılık, anizometropi ve ikisinin birlikte görüldüğü durumlar yanı sıra derivasyondur. Klinikte ambliyopinin tanısı Snellen eşelinde gözler arasında en az iki sıra fark olması ile konulmaktadır ².

Ambliyopi sosyoekonomik açıdan da önemli olup erken tanı ve tedavinin önemi bilinmektedir. Temel tedavi prensipleri, varsa altta yatan organik patolojinin düzeltilmesi, uygun gözlüğün reçete edilmesi ve hassas görsel gelişim dönemi geçmeden fiksasyon yapan gözün görmesini engellemek ve kayan gözün açık bırakılarak kayan gözdeki görmeyi arttırmaktır ⁴. En sık olarak sağlam gözü kapama tedavisi kullanılmakta olup tedavide çeşitli yöntemler uygulanmış, yeterli cevap alınamamış olgularda alternatif tedavi yöntemleri arayışı devam etmiştir ^1-4.

Kapamaya uyum sağlayamayan olgularda alternatif olarak farmakolojik penalizasyon denenmektedir ki bu tedavi, atropinizasyon aracılığıyla fikse eden gözün yakın görmesini azaltıp ambliyopik gözü kullanılmasına zorlamaya dayanmaktadır ⁵.

Kapamaya bir diğer alternatif olarak tarif edilmiş olan ancak kapamaya üstünlük sağlamadığı gösterilen Cambridge Stimülatörü (CAM) tedavisi günümüzde pek tercih edilmemektedir. Medikal tedavi olarak barbitüratlar, B vitamini, etanol, oksijen inhalasyonu kullanılmış olup hiç biri etkili bulunmamıştır. Levodopa tedavisi kapama ile birlikte verildiğinde görme keskinliği üzerinde bir miktar olumlu etki göstermekle birlikte günümüzde tercih edilen tedavi yöntemleri değildir ^6-8.

Tedavi için gereken zaman hastadan hastaya değişmekte olup, yaş ne kadar küçük ise tedavi o kadar başarılı olur ve tedavi süresi kısalır ^9,10. Tedaviye ambliyopik gözün görme keskinliği iyi gören gözle eșit olana kadar veya en az 3 ay süren tedaviye rağmen ambliyopik gözde görme keskinliğinde bir artış olmayıncaya kadar devam edilmelidir ¹¹.

Bu çalışmanın amacı, ambliyopisi olan hastalarda uygulanan oklüzyon ve farmakolojik penalizasyon tedavisinin görme keskinliği üzerindeki etkilerini ve tedavi uyumunu karşılaştırmaktır.

Çalışmamıza Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Polikliniğinde ambliyopi tanısı konulmuş 39 hasta dahil edildi. Çalışma Helsinki Deklarasyonu’na uygun şekilde yürütülmüş olup, lokal etik komite onayı alındı. Hasta ve hasta yakınlarından ayrıntılı onam alındı.

Hastalar randomize olarak gruplara ayrıldı. Farmakolojik penalizasyon uygulanan 19 hasta grup 1, oklüzyon tedavisi uygulanan 20 hasta grup 2 olarak değerlendirildi. Hastaların dahil edilme kriterleri; görme keskinliğini azaltacak herhangi bir organik sebep bulunmaması, 3 yaşından büyük ve görme keskinliğinin (GK) Snellen eşeli ile alınabilir olması ve hangi tipte olursa olsun ambliyopinin mevcut olması idi. Ambliyopiye sebep olan organik patolojisi bulunan olgular, daha önce geçirilmiş göz içi cerrahi ve ek sistemik hastalık bulunması hariç tutulma kriterleri idi.

Tüm hastalara tam bir oftalmolojik muayene yapıldı ve %1’lik siklopentolat 5 dakika arayla iki kez damlatıldıktan 30 dakika sonra yarık (streak) retinoskopi ya da otorefraktometre ile refraksiyon değerleri ölçüldü. Her iki gözün görme keskinliği (GK) 6 metre mesafeden Snellen eşeli yardımıyla ölçüldü. Kayma açısını tespit etmek üzere gözlüksüz ve gözlüklü olarak yakında ve uzakta prizma kapama ve açma-kapama testi yapıldı. Ambliyopi her iki gözün Snellen eşeline göre GK arasındaki farkın iki sıradan fazla olması olarak değerlendirildi. Fiksasyon muayenesi direkt oftalmaskopun fiksasyon için özel ışığı ile bir gözü kapatıp hastanın fiksasyon noktasına bakması istenerek yapılmıştır. Hasta fiksasyon hedefinin merkezine fikse ettiğinde foveolar, fovea dışında ama foveaya komşu alana fikse ettiğinde ise ekzantrik fiksasyon olarak adlandırıldı.

Grup 1’deki hastaların sağlam gözlerine günde bir kez sabah %1’lik atropin sülfat damla damlatıldı. Damla damlatıldıktan sonra sistemik dolaşıma geçmesini azaltmak için nazolakrimal kanala 2 dakika süreyle bası yapılması önerildi. Bu tedaviye bir ay boyunca devam edildi. Daha sonra aralıklı tedaviye geçilerek sağlam göze haftanın iki gününde atropin damlatıldı ve bu tedaviye 6 ay devam edildi. Kontrole geldiklerinde hastaların ailelerine atropin damlatılmasının unutulup unutulmadığı, unutulmuşsa kaç kez unutulduğu, atropine bağlı yan etkiler (yanaklarda kızarıklık, ateşlenme, huzursuzluk) gelişip gelişmediği soruldu, varsa kaydedildi ve bu durumda atropin yerine her gün siklopentolat hidroklorür %1 tedavisine başlandı. Hastaların kontrol muayenesinde her iki gözün gözlüklü Snellen satır ve tek harf görmeleri ölçüldü.

Oklüzyon grubunda 6 ay boyunca sağlam göz 3 gün, ambliyopik göz 1 gün (3:1) olmak üzere 1 ile 6 saat arası alternan oklüzyon, ambliyopi derecesinin ve hastanın yaşına göre uygulandı. Kontrole geldiklerinde hastaların ailelerine çocukların kapamayı kabul edip etmedikleri, yapışkan maddeye bağlı allerji olup olmadığı soruldu. Hastaların kontrol muayenesinde her iki gözün gözlüklü Snellen satır ve tek harf görmeleri ölçüldü.

İstatistiksel hesaplamalar SPSS 12 programı ile yapıldı. Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalar Mann-Whitney U testi ve Kruskal-Wallis testi ile değerlendirilirken, gruplar arası karşılaştırma Spearman testi ile yapıldı. Anlamlılık değeri olarak p 0,05’in altı anlamlı kabul edildi.

Hastaların 16’sı kız, 23’ü erkek olup yaşları 3 ile 9 arasında değişmekte idi (ortalama 6.29±1.72 yıl). Grup 1’de hastaların 6’sında şaşılık, 4’ünde anizometropik, 9’unda şaşılık ile anizometropik ambliyopisinin birlikte olduğu tespit edildi. Onüç olguda foveolar, 5’inde para-foveolar, 1’inde ekzantrik fiksasyon tespit edildi. Bu gruptaki hastaların 2’sinde atropin alerjisi (yanaklarda kızarıklık, ateşlenme, huzursuzluk) görüldü ve atropin yerine her gün siklopentolat hidroklorür %1 damlatıldı. Farmakolojik penalizasyon tedavisine 6 ay devam edildi. Tedavi öncesi ambliyopik gözlerin Snellen eşeline göre ortalama GK 0.17±0.07 (0.05-0.3) idi. Tedavi sonrası 6. ayda ise 0.43±0.17 (0.1-0.7) olarak saptandı. Tedavi ile ambliyopik gözün görme keskinliğinde ortalama 0.28±0.12 artış tespit edildi (p <0.0042).

Grup 2’de hastaların 14’ünde şaşılık, 2’sinde anizometropik, 4’ünde ise şaşılık ile anizometropik ambliyopisinin birlikte olduğu tespit edildi. Onbeş olguda foveolar, 1’inde parafoveolar, 4’inde ekzantrik fiksasyon tespit edildi. Bu gruptaki hastalarda yapışkan maddeye allerji hiçbir hastada görülmedi. Tüm hastalar kapama tedavisine uyum gösterdi.

Oklüzyon tedavisine 6 ay devam edildi. Tedavi öncesi ambliyopik gözlerin Snellen eşeline göre GK 0.30±0.20 (0.05-0.4) idi. Tedavi sonrası 6. ayda ise 0.52±0.26 (0.1-0.8) olarak saptandı. Ambliyopik gözlerin görme keskinliklerinde ortalama 0.22±0.11 artış tespit edildi (p <0.0047).

Farmakolojik penalizasyon ve oklüzyon tedavisine 6 ay devam edildi. Takip süresi sonucunda hastalarda nüks ve sağlam gözlerin görme keskinliklerinde değişiklik görülmedi. Bizim çalışmamız sonlandırıldıktan sonra hastaların durumuna göre 12-14 yaşına kadar şaşılık polikliniğinde belirli aralıkla kontrolleri ve tedavileri devam etti. Hiçbir olguda sağlam gözde anlamlı GK azalması saptanmadı.

Her iki grupta anlamlı görme keskinliği artışı saptanırken, iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p >0.05). Tedavi öncesi GK arasında istatistiksel anlamlı farklılık tespit edilmişken, tedavi sonrası 2 grup arasında GK açısından anlamlı fark saptanmadı. Grup 1’de GK artışı 0,29±0,12 iken, grup 2’de 0,22±0,11 idi. Her iki grubun tedavi öncesi ve sonrası GK değişiklikleri tablo 1’de gösterildi.

Tablo 1: Farmakolojik Penalizasyon ile Oklüzyon grubunun bulgularının karşılaştırılması.

Tablo 2: Farmakolojik penalizasyon ve oklüzyon tedavisinin avantaj ve dezavantajları.

Ambliyopi tedavisinde en etkin tedavi yöntemi, ambliyopik gözün görmesinde artış sağlarken sağlam göze de zarar vermeyen yöntemdir. Literatürde ambliyopinin erken tedavisinin önemini gösteren çok sayıda çalışma mevcut olup klasik tedavi yöntemlerinden en yaygın kullanılanı oklüzyon tedavisidir ⁴. Fakat özellikle etkili olduğu çocukluk çağlarında hastayla yeterli kooperasyon kurulamaması, çocuğun kapamayı kabullenmemesi, kozmetik nedenler, düşük görme keskinliği nedeniyle bazı aktivitelerin yapılamaması, kapama malzemelerine karşı alerji gelişimi, kreş ya da okulda arkadaşlarının arasında rahatsız olması gibi psikolojik sorunlar, ailenin çocuğu yeteri kadar gözetim altında bulunduramaması veya kapamaya bağlı ambliyopi (oklüzyon ambliyopisi) gelişme riski nedeniyle alternatif tedavi yöntemi arayışı sürmektedir ^6-15.

Bu tedavilerden en önemlilerinden birisi atropin sülfat ile yapılan farmakolojik penalizasyon olup 1936 yılından beri bilinmektedir. Pek çok yazar penalizasyonu farklı şekillerde kullanmıştır; örneğin Cupper 1970 (6) ve Pouliquen 1972 (12) sadece sağlam göze atropin uygularken, Capobianco (15) ise ambliyopik gözde miyotik kullanımı ile birleştirmiştir.

Farmakolojik penalizasyonun prensibi, atropinizasyon aracılığıyla fikse eden gözün yakın görmesini azaltıp ambliyopik gözü kullanılmasına zorlamaya dayanmaktadır ^8,9. Ambliyopik gözüyle yakını gören hasta sağlam gözüyle de uzağı görebilmekte, böylece binoküler fonksiyonlar etkilenmemekte ve oklüzyon ambliyopisi gelişimi çok nadiren gözlenmektedir ^7,11. North ¹⁴, 189 hastaya farmakolojik penalizasyon uygulamışlar ve bu hastaların sadece ikisinde oklüzyon ambliyopisinin geliştiğini bildirmişlerdir.

Atropinizasyon tedavisinin çocuklar ve aileleri tarafından kabullenme oranının oklüzyon tedavisi ile benzer olduğu gösterilmiştir ^4,7,8. Bu tedavinin uzun süre kullanılabilmesi ve tedavi kesildikten sonra nüks oranının az olması da avantajlarıdır. Oklüzyon tedavisinde çocukların tedaviye uyum sorunu yüzünden %55 civarında nüks görüldüğünü bildiren çalışmalar mevcuttur ¹⁵.

Bazı hastalarda çok nadiren atropin alerjisi görülmüştür ^17,18. Bunun meydana gelmesini en aza indirmek için, atropini damlattıktan sonra nazolakrimal kanala bası yaparak sistemik dolaşıma geçmesi engellenebilir. Atropin alerjisi gelişen hastada tedavi tamamen kesilebileceği gibi, siklopentolat hidroklorür %1 ile tedaviye devam da edilebilir.

Bizim çalışmamızda 2 hastada gelişen atropin alerjisi nedeniyle bu hastalara tedaviye siklopentolat hidroklorür %1 dozunda, günde bir defa sağlam göze 1 damla ile tedavi devam edilmiş olup, oklüzyon grubunda hiçbir hastada tedavi devamsızlığı saptanmamıştır.

Farmakolojik penalizasyon ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Repka ¹¹, 1993’de 79 hastaya bu tedaviyi uygulamışlar, hastaların %76’sında ambliyopik gözde görme keskinliğinde artış olduğunu belirtmişlerdir. Simons ve ark. ⁸ 38 hastaya tam gün, 73 hastaya parsiyel atropin tedavisi uygulamışlar ve 1. gruptaki hastaların %77’sinde, 2. gruptaki hastaların %84’ünde GK artışı olduğunu bildirmişlerdir. Yine Repka ve ark. ¹⁷ başka bir çalışmalarında, derin ambliyopisi olan 3-12 yaş arası çocuklarda hafta sonu atropin uygulaması ile görme keskinliğinde artış olduğunu tespit etmiş ve günlük atropin uygulaması ile sadece hafta sonu atropin uygulaması arasında fark bulunmadığını bildirmişlerdir.

Pediyatrik Göz Hastalıkları Araştırma Grubu’nun ¹⁸ 2008’de randomize çok merkezli bir klinik çalışmasında, orta derecede ambliyopisi olan 7 ila 12 yaş arası 95 çocuğa hafta sonu atropin ve 98 çocuğa sağlam göze günde 2 saat kapama uygulayarak iki grupta da ambliyopik gözün görme keskinliğinde artışın aynı derecede olduğu tespit edilmiştir. Oklüzyon ve atropin tedavisinin karşılaştırıldığı 18’er hastalık başka bir çalışmada tedavi sonunda ambliyopik gözde görme keskinliği artışında iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ⁵. Ayoğlu ve ark. ¹⁹ 66 hastaya oklüzyon, 17 hastaya penalizasyon tedavisi uyguladıkları çalışmalarında ambliyopik gözde GK artışı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Gürez ve ark. ⁷ atropin ve optik penalizasyonu beraber uyguladıkları şaşı, anizometropik ve mikst ambliyop 65 hastalık çalışmalarında tüm gruplarda anlamlı görme keskinliği artışı saptamışlardır. Osborne ve ark. ²⁰ 7-12 yaş arası ambliyop çocuklarda oklüzyon ile atropin penalizasyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında iki grup arasında GK artışlarında bir fark olmadığını tespit etmişlerdir.

Literatürde yine, kapama tedavisine uyum sağlamayan ambliyop çocuklarda uygulanan atropin penalizasyonu ile ambliyopik gözde GK artışı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur ^21,22. Çok merkezli yapılan randomize bir çalışmada atropin penalizasyonu oklüzyon tedavisi kadar etkili bulunmuştur ²³. Farmakolojik penalizasyon ve oklüzyonun avantaj ve dezavantajları tablo 2’de gösterilmiştir.

Çalışmamızda ambliyopi tedavisinde oklüzyon ve farmakolojik penalizasyonun görme keskinliğini istatistiksel anlamlı olarak artırdığı tespit edilmiş olup, iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır.

Son zamanlarda ambliyopi tedavisinde; nörovizyon, sitikolin gibi nörolojik ajanlar, bilgisayar ve akıllı telefon eşliğinde video oyunları gibi dikoptik yöntemler de denenmekte olup halen hiçbiri kapamanın ve farmakolojik penalizasyonun yerini alamamıştır ^24-26.

Ambliyopi oldukça sık görülen ve erken tedavi ile rehabilitasyonu sağlanabilen bir hastalık olup, günümüzde halen sıklıkla klasik tedavi yöntemleri olan kapama ve farmakolojik penalizasyon ile tedavi edilebilmektedir. Bu iki yöntemin görme keskinliği artışı açısından birbirlerine belirgin üstünlüğü olmamakla birlikte özellikle kapama tedavisine uyum sağlamayan çocuklarda atropin penalizasyonu akılda tutulmalıdır.