Çalışma yaşamı ile bireylerin sağlığı bir bütündür. Sağlık çalışanları hastalar, doku parçaları, enfekte hava, kontamine tıbbi malzemelere maruz kalma potansiyeli olan kişilerdir ¹.

Güvenli ve etkin çalışma ortamlarını İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) uygulamalarına önem vererek sağlayabiliriz. İSG uygulamaları istihdam öncesi, işe giriş muayeneleri ile başlar. Hem çalışanın hem de iş arkadaşlarının sağlığı ve güvenliği sağlanarak işin yerine getirilmesi amaçlanır. Yöntem sağlıklı çalışanı seçmek değil, kişilerin niteliklerine uygun bir işe yerleştirilmelerini sağlamayı içermelidir ². İşin niteliğine göre akciğer grafisi, işitme testi (odyometri), solunum fonksiyon testi, tüberkülin cilt testi, kan testleri, idrar testleri yapılmalıdır. İş yeri hekiminin yapacağı risk değerlendirmeleri yol gösterici olmalıdır. Bulaşıcı akciğer hastalıklarından korunma amacıyla işe giriş muayeneleri kapsamında akciğer grafisinin değerlendirilmesi sağlık çalışanları açısından önemlidir ³. Akciğer grafisi tüberküloz, pnömoni gibi bulaşıcı hastalıkların yanı sıra pnömokonyoz, obstrüktif akciğer hastalığı, akciğer kanseri, mediastinal tümör, plevral efüzyon ve aynı zamanda kalp büyümesi, aort anevrizması gibi durumlar hakkında da bilgi verir ⁴.

Serolojik testlerin yapılması, kan yoluyla bulaş riski olan hastalıkların erken tespiti, aktif hastalık veya taşıyıcılık durumunda tedavi, takip ve etkin korunma önlemlerinin alınması ve aşı programının planlanması açısından fayda sağlar. İşe giriş muayenelerinde basit, hızlı, ucuz ve prensip olarak yüksek pozitif ve negatif tahmin değerlerine sahip tarama testleri tercih edilmelidir ⁵.

Sağlık Bakanlığı'nın 06 Nisan 2011 tarihinde yayınlamış olduğu "Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik" ile hasta güvenliği, çalışan güvenliği ve ortak uygulamaları hususlarında, bu kapsamdaki sağlık kurumlarını yükümlü kılar ⁶. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı 30 Haziran 2012 tarihli Resmi Gazetede yayınlamış olduğu "İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu" ile kamuda çalışan sağlık çalışanlarınında iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinden yararlanmasına olanak tanımıştır ⁷. İş sağlığı ve güvenliğine ilişkin işyeri tehlike sınıfları tebliğinde insan sağlığı ve sosyal hizmet faaliyetleri kapsamında hastane hizmetleri çok tehlikeli sınıfta yer almaktadır ⁸.

Çalışmamızda İSG birimimizdeki işe giriş muayene formlarındaki muayene bulguları, laboratuvar tetkik ve akciğer grafisi değerlendirme verileri irdelenerek, bir eğitim ve araştırma hastanesinde istihdam edilen çalışanların işe giriş sağlık durumlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Bu araştırmada, örneklem seçimine gidilmeden iki yıllık sürede İSG birimine başvuran bütün sağlık çalışanları dahil edilmiştir. 1 Ocak 2019-31 Aralık 2020 tarihleri arasında Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSG birimine ilk kez başvuran 493 sağlık çalışanının işe giriş muayene formları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırma Etik Kurulu'ndan onay alındıktan sonra başlanmıştır (24.08.2021/2349).

Veri toplama aracı olarak kullanılan işe giriş muayene anket formlarındaki cinsiyet, yaş, medeni durum, eğitim düzeyi, sigara ve alkol kullanımı, çalışacağı bölüm, meslek, kronik hastalık durumu, tetanoz ve Hepatit B aşılanma durumları, meslek hastalığı ve iş kazası geçirme durumu, posterio-anterior akciğer grafi bulguları, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi bulguları, tüberkülin deri testi (TDT) sonucu, boy, kilo, beden kitle oranı, kan tetkik (hemogram, biyokimya, serolojik test sonuçları) verileri değerlendirmeye alınmıştır.

Hepatit B ve Tetanoz aşısı yaptırma durumu bilgisi işe giriş muayene anket formlarındaki bağışıklama bölümünden elde edildi.

Katılımcıların ortalama yaşı 37 olduğu için yaş gruplarına göre kesme değeri olarak kullanılmıştır. Ülkemizde BCG (Bacillus Calmette-Guérin) aşısı 1927 yılından beri uygulandığı ve BCG aşısının uygulandığı yerlerde TDT pozitifliği için 15 mm eşik değer daha çok kullanıldığı için çalışmamızda da 15 mm kesme değeri olarak kullanılmıştır ⁹. Akciğer grafileri Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi'de görevli Göğüs Hastalıkları uzmanı ve aynı zamanda İş ve Meslek hastalıkları yandal uzmanı hekim tarafından değerlendirildi.

İstatistiksel analizler SPSS 22.0 (IBM SPSS for Windows version 22, IBM Corporation, Armonk, USA) paket programı kullanılarak yapılmıştır. Sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler; ortalama ± standart sapma (SD), minimum ve maksimum değer olarak ifade edilirken, kategorik değişkenler için sayı ve yüzde olarak ifade edilmiştir. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemede iki yönlü tablolarda Ki-kare testi yapılmıştır. 0.05'den düşük p değerleri anlamlı kabul edilmiştir.

İki yıllık sürede İSG birimine işe giriş muayenesi için 201'i erkek, 292'si kadın olmak üzere toplam 493 çalışan başvurmuştur. Katılımcıların %22,7'sinin temizlik personeli, %15,4'ünün doktor, %15'inin hemşire, %14,4'ünün güvenlik personeli, %11,6'sının tıbbi sekreter, %4,5'inin memur, %2,4'ünün hasta bakıcı kadrosunda işe başlamaları planlanmıştır (Tablo 1, 2).

Tablo 1: Katılımcıların çalışma hayatlarına ilişkin bazı özelliklerin dağılımı.

Tablo 2: Hastanede işe başlayacak katılımcıların sosyo-demografik özelliklerinin dağılımı.

Hastanede işe başlayacak katılımcıların boy 168,3 ± 8,3, kilo 70,9±14,3 olup vücut kitle indeksleri 24,9 ± 4,1 olarak saptanmıştır.

Katılımcıların 120'sinde (%24,3) kronik hastalık olduğu görülmüştür. Bu hastalıkların 22'si (%15,4) tiroid hastalıkları, 17'si (%11,9) astım, 9'u (%6,3) hipertansiyon, 9'u (%6,3) diyabet, 7'si (%4,9) alerjik rinit, 5'i (%3,5) migren, 4'ü (%2,8) nefrolitiyazis, 4'ü (%2,8) epilepsi, 3'ü (%2,1) ailevi akdeniz ateşi, 3'ü (%2,1) ürtiker, 3'ü (%2,1) taşikardi, 3'ü (%2,1) bel fıtığıdır. Bu hastalıklara ek olarak diğer hastalıklar şeklinde grupladığımız kalp yetmezliği, mental gerilik, beyin tümörü, talasemi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, boyun fıtığı, gastrit, ülseratif kolit, varis, anemi, ankilozan spondilit, atriyal fibrilasyon, akciğer kisti, anksiyete bozukluğu, bipolar bozukluk, aort anevrizması, Behçet hastalığı, böbrek yetmezliği, koroner arter hastalığı, dermatit, fibromiyalji, Gilbert sendromu, Hashimoto hastalığı, kronik karaciğer hastalığı, doğumsal kalça çıkığı, Klinefelter sendromu, miyopi, mitral valv prolapsusu, nazofarenks kanseri, obstrüktif uyku apne sendromu, otizm, polikistik over sendromu, ülseratif kolit, vitiligo, varis gibi hastalıklar yer almaktadır. Katılımcıların 21'inde (%17,5) birden fazla kronik hastalık aynı anda bulunmaktadır (Tablo 3).

Tablo 3: Katılımcıların kronik hastalıklarına ilişkin bazı özelliklerin dağılımı.

Katılımcıların %48,5'inin tetanoz aşısı, %58,8'inin Hepatit B aşısını daha önceden yaptırdığı ve %64,1'inin kanda Anti-Hbs düzeyinin 10 mIU/mL üzerinde olduğu ve Hepatit B açısından koruyuculuklarının pozitif olduğu saptanmıştır (Tablo 4).

Tablo 4: Katılımcıların aşı durumlarına ilişkin özelliklerin dağılımı.

Katılımcılardan bir kişi daha önce meslek hastalığı tanısı aldığını, biri kadın olan altı kişi daha önce iş kazası geçirdiğini bildirmiştir. İş kazası geçirdiğini belirten katılımcılar daha önce delici-kesici aletle yaralanma yaşadıklarını belirtmişlerdir. Geçirilen meslek hastalığına dair veri elde edilememiştir. Katılımcıların %3,8'inin gebelik ve diğer nedenlerle akciğer grafisi çektirmediği, çekilen akciğer grafilerinin 429'unun (%87) normal, 45'inin (%9,1) anormal olarak değerlendirildiği saptanmıştır. Akciğer grafisinde anormal radyolojik bulgular tespit edilen hastaların 16'sında (%35,5) bronkovasküler dallanma artışı, 2'sinde (%4,4) hiler dolgunluk, 6'sında (%13,3) nodüler görünüm, 9'unda (%20) retiküler görünüm, 1'inde (%2,2) diyafragma elevasyonu, 1'inde (%2,2) kistik görünüm, 1'inde (%2,2) sinüste küntleşme, 2'sinde (%4,4) atelektazik görünüm, 1'inde (%2,2) skolyoz saptanmıştır.

Hepatit B ve Tetanoz aşısı yaptırma durumu, akciğer grafisi bulguları, daha önce iş kazası geçirme durumu, TDT ve serolojik test sonuçları cinsiyete göre karşılaştırıldığında kadınların 189'unun (%64,7) ve erkeklerin 101'inin (%50,2) Hepatit B aşısını yaptırmış olduğu saptandı (p= 0,001). Kadınların 202'sinin (%70,1), erkeklerin 114'ünün (%57,6) Anti-Hbs sonucunun pozitif olduğu görüldü (p= 0,004). Daha önce iş kazası geçirmiş olma durumuna göre kadınlardan 1'inin (%0,3), erkeklerden 5'inin (%2,5) iş kazası geçirmiş olduğu saptandı (p= 0,044). Bu sonuçlar Hepatit B aşısı yaptırma ve Anti-Hbs seropozitifliği durumlarında kadın cinsiyet lehine, daha önce iş kazası geçirmiş olma durumunda erkek cinsiyet lehine istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğunu gösterdi. Akciğer grafisi bulguları, TDT sonucu ve tetanoz aşılı olma durumunun karşılaştırılmasında istatistiksel anlamlı farklılık görülmedi (Tablo 5).

Tablo 5: Akciğer grafisi bulguları, tetanoz aşısı, Hepatit B aşısı, iş kazası, TDT sonucu, Anti-Hbs testi sonucu ile cinsiyet arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi.

Hepatit B ve Tetanoz aşısı yaptırma durumu, akciğer grafisi bulguları, daha önce iş kazası geçirme durumu, TDT ve serolojik test sonuçları yaş gruplarına göre karşılaştırıldı. 37 yaş ve altındakilerin 13'ünün (%5,7), 37 yaş üstündekilerin 32'sinin (%13,1) akciğer grafisinde anormal bulgular olduğu saptandı (p =0,007). 37 yaş ve altındakilerin 154'ünün (%64,4), 37 yaş üstündekilerin 136'sının (%53,5) Hepatit B aşısını yaptırmış olduğu saptandı (p =0,014). 37 yaş ve altındakilerin daha önce iş kazası geçirmediği, 37 yaş üstündekilerin 6'sının (%2,4) daha önce iş kazası geçirdiği saptandı (p =0,031). 37 yaş ve altındakilerin 175'inin (%74,5), 37 yaş üstündekilerin 141'inin (%56,2) Anti-Hbs sonucunun pozitif olduğu saptandı (p =0,000). Bu sonuçlar Hepatit B aşısı yaptırma ve Anti-Hbs seropozitifliği durumlarında 37 yaş ve altındakiler lehine, akciğer grafisi anormal bulguları ve daha önce iş kazası geçirme durumlarında 37 yaş üstü lehine istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğunu gösterdi (Tablo 6).

Tablo 6: Akciğer grafisi bulguları, tetanoz aşısı, Hepatit B aşısı, iş kazası, TDT sonucu, Anti-Hbs testi sonucu ile yaş grupları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi.

Sağlık hizmetleri kişilerin sağlığını korumak, hastalıkların tanı, tedavi ve bakımlarını kişisel ve kurumsal olarak yapabilmek için, kamu kurumlarının ya da özel sağlık kuruluşlarının verdiği hizmetler olarak tanımlanır ¹⁰.

Sağlık çalışanları diğer sektörlerde çalışanların maruz kaldığı iş risklerinin yanında, yaptıkları işin niteliğine bağlı olarak iğne yaralanmaları, lateks alerjisi, şiddet ve stres gibi risklerle de karşımıza çıkmaktadır ¹. İşyeri tehlike sınıfları listesinde çok tehlikeli sınıfta yer alan hastanelerde, mesleki risklerin önlenmesi ve korunmaya yönelik çalışmaları kapsayacak iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri sunulmaya çalışılmaktadır. Kurulan iş sağlığı ve güvenliği birimlerine iş yeri hekimi görevlendirilerek tüm çalışanların işe giriş muayeneleri ve sağlık taramaları yapılmaktadır ^7,8.

İşi gereği hastalar ve hastaların enfekte materyalleriyle temas eden sağlık çalışanlarında aşıyla önlenebilir hastalıklara karşı immünizasyon oluşturmak gerekmektedir. Yapılan risk değerlendirmelerinde hasta veya hasta materyali ile temas olasılığı, hastalığın özelliği, çalışanın immünitesi, duyarlılığı ve taşıyıcılığı göz önünde bulundurulmalıdır ¹. Çalışmamızda Hepatit B aşısı yaptırma ve buna paralel olarak Anti-Hbs seropozitifliği kadınlarda erkeklere oranla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü.

Benzer şekilde Avusturya'nın Tirol kentinde yapılan çalışma kadınlarda Anti-Hbs seropozitifliğinin erkeklere oranla yüksek olduğunu göstermiştir ¹¹. Pakistan'ın Karaçi şehrinde Tıp Fakültesi öğrencilerinde yapılan bir çalışmada Hepatit B aşılanma durumu sorgulandığında kız öğrencilerin aşılanma oranının anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür ¹².

Aynı dozda aşılama sonrası, Anti-HBs seronegatifliğinin (<10 mIU/mL) erkeklerde kadınlara kıyasla daha yüksek olduğu görülmüştür ¹³. Çalışmamız ve benzer çalışmalar aşıya verilen Anti-Hbs yanıtının kadınlarda daha yüksek olabileceğini göstermektedir. Sağlık sektöründe çoğunlukla kadınların çalışıyor olması, yüksek immünizasyon sayesinde hepatit B bulaş riskinin azalmasında avantaj olarak düşünülebilir.

Ülkemizde yapılan bir çalışma, sağlık çalışanlarında Anti-Hbs seropozitifliğinin topluma göre önemli ölçüde yüksek olduğunu ve bunun sebebinin sağlık çalışanlarındaki aşı uyumunun ve aşılanma oranının yüksek olmasıyla açıklanabileceğini belirtmiştir ¹⁴.

Hepatit B virüsü akut ve kronik hastalığa neden olabilen, güvenli olmayan enjeksiyonlar veya kesici alet yaralanması yoluyla bulaşabilen bir virüstür. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2019 yılı verilerine göre, 296 milyon kronik Hepatit B hastası olduğu ve her yıl 1,5 milyon yeni enfeksiyon oluşabileceği tahmin edilmektedir. Aşının Hepatit B enfeksiyonuna karşı en az 20 yıl, bazı görüşlere göre ömür boyu koruma sağladığı kabul edilmektedir. Kronik Hepatit B enfeksiyonu gelişmesini ise %95 oranında önlediği bilinmektedir. Bu sebeplerle DSÖ Hepatit B enfeksiyonuna yakalanma ve hastalığın yayılma riskini azaltmak için, sağlık hizmeti sunucularında Hepatit B aşısının yapılmasını önermektedir ¹⁵.

Aşılama sonrası rutin antikor kontrolü önerilmemektedir. Ancak sağlık çalışanları, kronik hemodiyaliz hastaları ve immun yetmezliği olan hastalarda antikor düzeyinin bakılması, 10 mUI/ml'den düşük antikor titreleri tespit edilmesi durumunda koruyuculuk sağlanamadığı için ikinci kez 3 dozluk aşı protokolünün uygulanması önerilmektedir. İkinci kez üç dozluk aşılama serisi ile %44-100 oranında koruyuculuk sağlanabilmektedir. Tekrar aşılamaya en iyi yanıt, ilk aşılama serisi sonrasında ölçülebilir ancak yetersiz seviyede (<10 mUI/ml) antikor yanıtı oluşan bireylerde elde edilmektedir ¹⁶.

Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit işlemleri yönetmeliği, mesleki bulaşıcı hastalıklar listesinde viral hepatit tehlikesi taşıyan başlıca işleri, hastane, dispanser, poliklinik araştırma laboratuvarı v.b. gibi sağlık kurumlarında çalışma olarak tanımlanmıştır ¹⁷. Bu nedenle hastanede işe başlayacaklarda Hepatit B antikor düzeyi bakılması ve gerekli durumlarda aşı yoluyla immünitenin sağlanması, aşı sonrası antikor düzeyi takibi yapılması önemlidir.

Çalışmamızda hastanede işe başlayacakların önceden iş kazası geçirmiş olma durumu sorgulandığında erkeklerin kadınlara göre daha fazla iş kazası geçirmiş olduğu saptandı. İş kazası geçiren çalışanların özellikleri değerlendirildiğinde, hepsinin 37 yaşın altında olduğu ve daha önce hemşire kadrosunda çalışmaktayken kesici-delici alet ile yaralanma yaşadığı öğrenildi. Daha önce aynı hastanede yaşanan iş kazalarının değerlendirildiği güncel bir çalışmada, çalışmamızla benzer şekilde iş kazalarının hemşirelerde ve 30 yaşın altında daha sık olduğu saptanmıştır ¹⁸.

Kesici-delici aletle iş kazası geçiren 151 hemşirenin değerlendirildiği güncel bir çalışmada, katılımcıların %95'inde söz konusu iş kazası nedeniyle yaralanma olduğu ve bunların yaklaşık yarısında beş kereden daha fazla iş kazası yaşandığı bildirilmiştir ¹⁹. Sağlık çalışanlarının genç ve görece daha az deneyimli olduğu dönemde iş kazası riskinin arttığı düşünülebilir.

Sağlık çalışanlarında iş kazaları arasında kesici delici alet yaralanması, kan-vücut sıvıları ve ilaçla bulaş, ağır kaldırma ve uygunsuz harekete bağlı kas-iskelet sistemi yaralanmalarının yanında bayılma ve fiziksel şiddeti de sayabiliriz ^20,21.

Çalışmamız akciğer grafisindeki anormal radyolojik bulgulardan %35,5'inde bronkovasküler dallanma artışının, %20'sinde retiküler görünümün, %13,3'ünde nodüler görünümün ön plana çıktığını ve yaş ile istatistiksel olarak anlamlı oranda arttığını saptamıştır.

Kırk yaşından sonra akciğerlerde fizyolojik olarak elastik lif sayısında azalma, bronşiollerde daralma, alveoler duktuslarda ve alveollerde genişleme, alveoler septalarda düzleşme, alveol duvarlarında dejenerasyon gözlenir. Bu süreç radyolojik olarak interlobuler ve intralobuler septalarda kalınlaşma, küçük hava kistleri, bronşiyal dilatasyon ve bronşial duvar kalınlaşması ile birlikte retiküler bir paternle temsil edilir. Yaşlanma süreci ile ilişkili olan orta dereceli bazal fibrozis ile interstisyel akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısını yapmak önemlidir ²².

Yaşlanma ile birlikte kollojen birikimine bağlı bronşiyal genişleme ve duvar kalınlaşması bulgularının arttığı görülmüştür ²³. Yaşın ilerlemesi ile doğrusal ve retiküler opasiteler gibi fibrotik değişiklikler de oluşur ²⁴.

Yaşlanma ile akciğer grafisindeki anormal bulguların artması beklenen bir durum olsa da yapılan bir çalışma Türkiye'de hastane personelinde tüberküloz insidansının genel nüfusa kıyasla yaklaşık üç kat daha fazla olduğunu göstermiştir ²⁵. Sağlık çalışanlarında işe giriş muayenesinde akciğer grafisi değerlendirmesinin önemini birkez daha göstermektedir.

Çalışmamızda Hepatit B aşısı yaptırma ve buna paralel olarak Anti-Hbs seropozitifliği durumu yaş gruplarına göre karşılaştırıldığında 37 yaş ve altındakilerde, 37 yaş üstündekilere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü. Anti-Hbs seropozitifliğinin 25 yaş altı grupta %70.3, 25-30 yaş grubunda %81.6, 30-35 yaş grubunda %82.6 olduğu, ileri yaş gruplarında ise 35-40 yaş grubunda %66.3, 40-45 yaş grubunda %50.6, 45-50 yaş grubunda %49.1, 50-55 yaş grubunda %36.4, 55-60 yaş grubunda %34.4, 60-65 yaş grubunda %30.3, 65 yaş üstü grubunda %30.2 olarak azaldığı görülmüştür ¹¹.

Bir başka çalışmada 1-19 yaş, 20-59 yaş, ≥60 yaş gruplarında sırasıyla %80.7, %17.7, %16.4 oranında Anti-Hbs seropozitifliği tespit edilmiştir ²⁶.

Hepatit B aşısı DSÖ tarafından ulusal aşı programına 1982 yılında alınmıştır. Çalışmamızdaki genç grubun aşılanma ve immünizasyon oranındaki yüksekliğin ülkemizde 1998 yılında başlatılan ücretsiz çocuk aşılama programına uygun seyrettiğini belirtebiliriz.

Hepatit B virüs enfeksiyonlarından korunmanın en etkin yolu aşılamadır. 3 doz Hepatit B aşısından sonra yetişkinlerin %90'dan fazlasında yeterli yanıt gelişmektedir. Fakat yaşa bağlı olarak değişiklikler, düşmeler gözlenebilir. 40 yaşından sonra hastaların yaklaşık %90'ında antikor yanıtı oluşurken 60 yaş üzerinde bu oran %75'dir ²⁷. Bulgularımız işe başlayacak çalışanların yaklaşık %35-45'inin Hepatit B aşısı yaptırması gerektiğini göstermektedir.

Sonuç olarak, sağlık hizmetleri yoğun emek isteyen ve çok farklı meslek gruplarının ya da uzmanlık alanlarının bir arada çalışmasını gerektiren hizmetlerdir. Güvenli, nitelikli ve verimli hizmet sunulabilmesi için öncelikle çalışanların sağlığının korunmasına yönelik önlemler alınmalıdır. Bu bağlamda iş sağlığı ve güvenliği çalışmalarının ilk basamağı olan işe giriş muayenesinin etkin yapılması kişinin sağlığına uygun işte çalıştırılması, çalışma ortamındaki maruziyetlere karşı önlem alınması ve bulaşıcı hastalıklara karşı immünizasyonun sağlanması adına önemlidir. Bu konudaki ulusal yasa ve prosedürler çerçevesinde düzenlemelerin yerine getirilmesini önermekteyiz.