EEG, epilepsilerin tanı, tipi ayrımı ve izlenmesinde henüz vazgeçilmez bir yöntemdir. Öykü, muayene, EEG bulguları ve diğer incelemeler bir bütünlük içinde değerlendirilmelidir. Epileptiform boşalımlar ve klinik nöbetler arasında ilişki olmasına rağmen epilepsi olgularındaki epileptiform boşalımların doğası ve önemi halen bilinmemektedir^1,2. Epileptik boşalımların izlendiği interiktal elektroansefalografi, tanı için yeterli olmamakla birlikte epilepsi varlığı için bir potansiyeldir ve öngörü ifade edebilir. Ayrıca epileptiform bozukluk izlenen olguların bir kısmında sonraki dönemlerde klinik epilepsinin geliştiği gosterilmistir^2,3. Travma sonrası nöbetlerin takibinde, beyin operasyonu sonrası oluşan nöbetlerin takibinde ve status epileptik olgularının prognozunu belirlemede EEG takibi oldukça değerli bilgiler verir⁴.

Antiepileptik tedavi sonrası her zaman klinik ve EEG arasında tam bir uyum yoktur. Yapısal lezyonlara ikincil nöbetlerde, benin rolandik epilepsilerde ve absans nöbetlerde; nöbet ve interiktal EEG patolojisi arasındaki uyum belirgin olmakla birlikte diğer nöbet tiplerinde ise kesin bir ilişki yoktur⁵. Epileptik hastaların takibinde EEG’nin prognozu belirlemedeki değeri hakkında görüşler çelişkilidir. Biz bu çalışmada en sık rastlanan iki büyük nöbet tipinde interiktal EEG bulguları ile klinik nöbetlerin gözlenmesi arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık.

Hasta seçimi
PTT Eğitim Hastanesi’ne yatırılmış, Ocak 1995 – Temmuz 2002 arasında EEG’leri çekilmiş ve takipleri, prognozları kaydedilmiş jeneralize klonik nöbet ve kompleks parsiyel nöbet hastaları bu geriye dönük değerlendirmeye katılabilir sayıldı. Hastalar nöroloji kliniği veri tabanının epilepsi tanısı için araştırılmasıyla saptandı. Post-travmatik ve post-operatif nöbet, status, yapısal lezyonlara ikinci nöbet, absans nöbet ve benin epileptik sendromlarda görülen nöbet öyküsü olan olgular çalışmaya alınmadı. Prognozu bilinen, en az iki yıldır takipte olan ve farklı zamanlarda çekilmiş en az dört EEG incelemesi olan olgular çalışmaya alındı.

İnteriktal EEG
Bütün hastaların uluslararası 10–20 elektrot yerleştirme sistemine göre 8 kanallı EEG’leri çekildi. Tüm hastalarda aktivasyon yöntemi olarak hiperventilasyon kullanıldı. Bazı olgularda provakatif ( uykusuzluk ve açlık sonrası ) yöntemler kullanıldı. Hastaların kayıtları laboratuarda 20 dakika süreyle ve Grass Model 8–10 Marka sekiz kanallı cihazla gerçekleştirildi. Çekimler sırasında amplifikatörün duyarlılığı 7 mikroV/mm idi. Her laboratuar EEG’si bir EEG sayıldı ve EEG kayıtları aynı aynı nöroloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Bir EEG incelemesi; epileptiform aktivite, yavaş dalga, amplitüd anormallikleri ya da normal aktiviteyi andıran ancak, frekans, reaktivite, dağılım ve diğer özelliklerinde sapma gösteren belirli paternleri kapsıyorsa anormal kabul edildi. Bir kaç saniyeden kısa süren ve diken ve keskin dalga içeren kompleksler ile tek diken ve keskin dalgalar interiktal epileptiform aktivite olarak kabul edildi ve sayıları kaydedildi. Tarihsel süreç olarak sonraki dönemde çekilen EEG ile öncekiler kıyaslandı. İnteriktal epileptiform aktivitelerde ya da yukarıda adı geçen EEG anormalliklerinde %50’den fazla azalma olması veya normal EEG paterni elde edilmesi düzelme (iyi prognoz) olarak not edildi.

Nöbet Prognozu
Klinik olarak tanımlanan nöbetlerin kontrol altına alınabilmesi ( hastanın hiç nöbet geçirmemesi ) veya nöbet sayısında ilaç kullanımı öncesine kıyasla %75’den fazla azalma gözlenmesi iyi prognoz göstergesi olarak kabul edildi. Hastalar prognozu iyi olanlar ve kötü olanlar olarak iki gruba ayrıldı. Nöbet prognozu ile EEG takipleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak araştırıldı. Anti-epileptik ilaçların (AEİ) ve özellikle Valporat’ın EEG aktivitesi üzerine olumlu etkileri düşünülerek her bir olguya ait AEİ’lar da not edildi ve EEG prognozuna etkisi araştırıldı.

Veri Analizi
Veriler SPSS 7.0 programı yardımıyla, metodolojik testlerden, duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğru tanı koyma oranları hesaplanarak değerlendirildi. Kategorik veriler Fisher’in kesin testi ya da kikare testi kullanılarak analiz edildi. Sürekli verilerin analizi için Student T testi kullanıldı Korelasyonlar Spearman korelasyon testi ile hesaplandı.

Yetmiş dört hastanın 36(%48.6)’sı kadın ve 38(%51.4)’i erkekti. Yaş ortalaması 21.62±12.72 (R: 9–78) yıldı(Ortanca yaş= 18). nöbetlerin başlama yaşlarının ortalaması 15.17±12.52(R: 2–75) yıldı (Ortanca yaş= 12). Prognozu iyi olan 26 olgunun 16(%61.5)’sında EEG incelemesinde interiktal aktivitelerde düzelme izlendi. EEG bulguları ve prognoz arasındaki ilişki ki-kare testi ile değerlendirildi. İstatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.103) (Tablo 1). EEG’si düzelmiş (yöntemdeki terminoloji) olanların %52.2’sinde klinik prognoz iyi bulundu. Yüzde oranlar arasındaki farklılık anlamlılık göstermiyordu (p>0.05). Klinik prognozu altın standart olarak kabul edersek takiplerde EEG’nin duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %61.5 (16/26) ve %58.3 (28/48) olarak bulundu. Pozitif prediktif değeri %73.7 ve negatif prediktif değeri %44.4 olarak hesaplandı. Cinsiyete göre nöbet prognozuna bakıldığında erkeklerde interiktal EEG incelemeleri ve prognoz arasındaki ilişkilerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı (p=0.970). Ancak kadınlarda interiktal EEG incelemeleri ve prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p =0.029). Araştırma grubunun tamamı bir arada incelendiğinde prognoz ile yaş arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (Spearman nonparametrik testi, r = -0.17; p=0.147). EEG’si düzelmiş olgular için aynı analiz tekrarlandığında prognoz ile EEG arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptandı (r = -.034 ; p =0.04). EEG’si kötü/ bozuk olanlarda ise prognoz ile yaş arasındaki korelasyonda r =0.107 ve p =0.523 olarak hesaplandı. Tablo 4’te görüldüğü gibi çocuk yaş grubu ve erişkin yaş grubu olguları ayrı ayrı değerlendirildiğinde erişkin yaş grubunda interiktal EEG takibinde düzelme saptanan 24 olgunun 15(%62.5)’inde klinik iyileşme -iyi prognozmevcuttu. Aradaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.01).

Tablo 1: Hastalara ait interiktal EEG bulguları ve klinik nöbet varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi.

Nöbet türleri ile ilişkili interiktal EEG ve prognoz sonuçları Tablo 2 ve 3’te gösterilmiştir. Nöbet tiplerine göre baktığımızda ; 42 olgusu olan JTK nöbet grubu için ileri analiz yapmak mümkündü. Prognozu iyi olan 15 olgunun 8(%53.3)’inde EEG incelemesinde interiktal aktivitelerde düzelme izlendi. Prognozu kötü olan 27 olgunun 10(%37.0)’unda interiktal aktivitelerde düzelme saptandı. JTK nöbet olguları için EEG bulguları ve prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (X² =1.046, p= 0.307). KPN öyküsü olan hastalarda EEG patolojisi ile prognoz arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.163).

Onbirinde doğumsal bir rahatsızlık, 10’unda depresyon, 6’sında psödonöbet ve 3’ünde beyin içi organik lezyon olmak üzere tüm çalışma grubu olgularımızın 30 (% 40.5)’unda eşlik eden bir rahatsızlık saptandı. Olgu sayıları fazla olan “depresyon” ve “doğumsal hastalık” saptanan hastalarda prognoz ile EEG arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p değerleri sırasıyla 0.504 ve 0.411). Diğer 44 hasta için interiktal EEG incelemeleriyle prognoz arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; EEG’si düzelmiş olanların %52.2’sinde , EEG’si anormal olanların % 19.0’ında klinik prognoz iyi bulundu (Tablo 5). Düzelmiş interiktal EEG’nin eşlik eden bir hastalık veya patoloji saptanmayan hastalar için iyi prognoz göstergesi olabileceği bulundu (p=0.023).

Tablo 2: Jeneralize tonik klonik nöbeti olan hastalara ait interiktal EEG bulguları ve klinik nöbet varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi.

Tablo 3: Kompleks parsiyel nöbeti olan hastalara ait interiktal EEG bulguları ve klinik nöbet varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi.

Tablo 4: Yaş gruplarına bağlı olarak EEG bulguları ve klinik nöbet varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi.

Tablo 5: Ek patolojisi bulunmayan olgularda EEG bulguları ve klinik nöbet varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi.

İlaç kullanımının EEG üzerine etkileri değelendirildiğinde; olguların 29’unda Valporat kullanımı mevcuttu. Valporat kullanan hastalarda EEG ile prognoz ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.396). Valporat kullanmayan hastalarda da EEG ile prognoz ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.145).

Klinik olarak epilepsi tanısı alan olguların %50` si interiktal EEG aykırılığı gösterirken uyku deprivasyonuyla bu oran %70`lere hatta dördüncü EEG incelemesinde %90`lara çıkmaktadır <sup>6</sup>. İnteriktal EEG patolojisi klinik nöbet varlığıyla doğru orantılıdır ve ilaç sonlanması öncesi kötü prognoz göstergesidir. Sürekli EEG anormalliği gösteren olgularda tedaviyi sonlandırma kararı daha dikkatli verilmelidir<sup>7</sup>. Bazı çalışmalarda ilaç sonlanması öncesi elde edilen EEG ile prognoz arasındaki ilişkinin olmadığı iddia edilmekle birlikte <sup>8,9</sup> çok sayıda çalışmada ilaç sonlanması öncesi çekilen EEG` nin jeneralize nöbetlerde veya çocukluk çağında daha önemli olduğu ve rekurens hakkında bilgi verebileceği bulunmuştur ^10-13. Hangi EEG patolojilerinin rekürensle ilişkili olduğu ortaya konmasa bile yapılan bir meta analizde ilaç sonlanması öncesi elde edilen anormal EEG paterni ve rekürens arasındaki ilişki değerlendirildiğinde rölatif risk 1.45 olarak bulunmuştur¹⁰. Yalnızca epileptiform EEG patolojilerinin değil, ritimde izlenen yavaşlamanın dahi kötü prognozla ilgili olduğu gösterilmiştir^12,13. Tüm bu çalışmalar interiktal EEG incelemelerinin nöbet takibinde ve klinik iyileşmeyi belirlemede kullanılabileceğini ortaya koymaktadır. Bizim çalışmamızda dört veya daha fazla interiktal EEG incelemesi ve klinik nöbet takip kayıtları tam olgular değerlendirildi. Bu açıdan bakıldığında nöbet tipleriyle de ilişkili olarak interiktal kayıtlarımızın önemli bir veri olduğu düşünüldü⁶. Çalışmamızda ilaç kesimi düşüncesi olmamakla birlikte benzer biçimde interiktal EEG patolojilerinin varlığıyla klinik nöbet prognozları arasındaki ilişki araştırıldı. İnteriktal EEG bulgularıyla nöbet prognozu arasındaki – nöbet tipinden bağımsız olarak - ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamakla birlikte klinisyen günlük uygulamalarını yaparken EEG’si olumlu çıkan bir hastanın %73.7 oranla (pozitif prediktif değerden dolayı) klinik prognozunun da olumlu olacağı konusunda bir öngörü yapabileceği saptandı. Eşlik eden doğumsal rahatsızlık, depresyon, sistemik rahatsızlık veya serebral organik patoloji yoksa EEG analizinin prognoz belirlemede kullanılabileceği çalışmamızda saptanan diğer önemli bir bulguydu.

İnteriktal epileptiform faaliyet bozukluğu izlenen EEG aynı zamanda relaps ve remisyon konusunda da fikirler verir. Çocukluk çağı ve altı aydan kısa sürede kontrol altına alınmış epileptik nöbetlerde EEG aktivitesi daha sıklıkla düzelmiş olarak bulunur ve remisyon olasılığı yüksektir⁷. İlaçların azaltılması öncesinde interiktal epileptiform deşarjların izlendiği çocuklarda nöbetlerin yeniden başlama riski 2–4 misli artmaktadır⁷. Özellikle kriptojenik veya idyopatik epilepsili çocuklarda epileptiform interiktal EEG paterninin varlığı gelecekteki yeni nöbet riskine işaret eder^12-14. Büyüklerde bu konuda yapılan çalışmalar daha az sayıda olmakla birlikte Callaghan ve ark., patolojik interiktal EEG’nin rekürensle ilişkili olduğunu göstermişlerdir ¹⁵. Tinuper ve ark ise parsiyel epilepsilerde epileptiform EEG`nin relapslarla ilgili olmadığını fakat ilaç sonrası dönemde EEG`deki kötüleşmenin relaps riskini gösterdiğini bildirmektedir¹⁶. Bizim çalışmamızda ise literatürden farklı olarak çocuklarda anormal interiktal EEG varlığıyla klinik iyileşme arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Erişkin yaş grubunda ise interiktal EEG takibinde düzelme saptanan 24 olgunun 15(%62.5)’inde klinik iyileşme -iyi prognozmevcuttu. Aradaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.01). Literatürde Valporat kullanımının EEG aktivitesi üzerinde olumlu etkileri bildirilmektedir^17-19. Bizim çalışmamızda ise kullanılan antiepileptik ilaçlarla ve özellikle Valporat kullanımı ile EEG değişiklikleri arasında bir ilişki olmadığı saptandı.

Sonuç olarak interiktal EEG takibi ile interiktal EEG kayıtlarındaki düzelmenin not edilmesi hastaların prognozu ve nöbet kontrolü hakkında bilgi verebilir. Hastaların erişkin yaş grubunda olması ve eşlik eden depresyon, sistemik rahatsızlık veya serebral organik patoloji olmaması EEG analizini daha değerli kılacaktır.