Erektil disfonksiyon; cinsel ilişki için gerekli olan penil ereksiyonun başlatılmasında, sağlanmasında ve devamında yetersizlik olarak tanımlanmaktadır ¹. Erektil disfonksiyon sıklığı yaşlanma ile artmakta ve tüm dünyada yaygın bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde 1992 yılında erektil disfonksiyon prevalansını belirlemek için yapılan Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam İncelemesi’nde 1410 erkekteki erektil disfonksiyon prevalansı, 18-29 yaş için %7, 30-39 yaş için %9, 40-49 yaş için %11 ve 50-59 yaş için %18 olarak bildirilmiştir ². Yine aynı ülkede yapılan Massachusetts Erkek Yaşlanması Çalışması’nda ayaktan takip edilen 1709 erkek ilk olarak 1987- 1989 yılları arasında, daha sonra 1995-1997 yılları arasında erektil disfonksiyon açısından sorgulanmış ve 40-70 yaş arasında herhangi bir derecede erektil disfonksiyon için prevalans %52.1, hafif, orta ve ciddi derecede erektil disfonksiyon için oranlar sırasıyla; %17.2, %25.2 ve %9.6 olarak bulunmuştur ³. Ülkemizde 2002 yılında yapılan geniş kapsamlı erektil disfonksiyon prevalans çalışmasında ise toplam erektil disfonksiyon oranı %69.2 olarak bulunmuştur ⁴. Bu çalışmaların sonuçları gerek batılı toplumlar gerekse ülkemiz için erektil disfoksiyonun ciddi bir sağlık problemi olduğunu ortaya koymaktadır.

Aterosklerotik koroner kalp hastalığı (ASKH) tüm dünyada insan hayatını ciddi olarak tehdit eden bir sağlık problemidir. ASKH için diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, sedanter hayat tarzı, obezite ve sigara içimi önemli risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır ⁵. Günümüzde modern tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmiş olmasına karşın ASKH hala yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir. ASKH için geçerli olan risk faktörlerinin bir çoğunun ED’li hastalarda da bulunmaktadır ⁶. Ayrıca ASKH’ın ED gelişiminde önemli bir faktör olduğu çeşitli çalışmalar ile ortaya konulmuştur ^7,8. Sonuç olarak, ED ve ASKH’da ortak nokta olarak nitrik oksit yolağının bozulduğu, erken safhada endotel kaynaklı vazodilatasyonun, geç safhada ise yapısal vasküler anormalliklerin meydana geldiği gösterilmiştir ⁹. Bu sonuçlar, ED’nin penil kan akımını bozan ASKH’nın bir göstergesi olabileceği sorusunu akla gelmektedir.

Bu çalışmada, ED nedeni başvuran ve öyküsünde herhangi bir kardiyovasküler hastalığı olmadığı ve/veya ASKH nedeniyle medikal ya da cerrahi tedavi almamış hastalarda kardiyovasküler patoloji yönünde araştırma yapmanın gerekliliğini araştırdık

Kliniğimize ED şikayeti ile başvuran ve medikal tedavi olarak sildenafil sitrat başlanması planlanan 100 erkek hasta çalışmada yer aldı. ED tanı kriteri olarak tüm hastaların Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi’nin ilk beş sorusu (IIEF-5) (10)’na göre skoru <21 olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların karşı cins ile en az 12 aylık cinsel ilişki öyküsü bulunmaktaydı. ED şiddetinin IIEF-5’e göre derecelendirilmesi Tablo 1’de görülmektedir.

Tablo 1: IIEF-5 skalası IIEF-5: Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi’nin ilk 5 sorusu

Tüm hastalarda ED etiyolojisinin araştırılmasına yönelik kan biyokimyası (lipid profili dahil), tam kan sayımı, hormon profili, 0.40 mg papaverin HCl ile intrakavernozal papaverin testi ve penil doppler ultrason tetkikleri yapıldı. Çalışmaya alınan hastalara kardiyoloji kliniği ile işbirliği yapılarak kalp hızı değişikliklerinin saptanması amacıyla 24 saatlik holter monitörizasyonu uygulandı ve sonuçları bir kardiyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Holter monitörizasyonu sonucunda koroner damarlarda iskemiyi düşündüren ST segment depresyonu saptanan hastalara aynı kardiyoloji uzmanı tarafından ASKH tanısının konulması için elektrokardiyografi, ekokardiyografi, talyumlu miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner anjiyografi tetkiklerinden gerekli görülenler yapıldı.

Koroner by-pass öyküsü olan, daha önceki dönemlerde ASKH tanısı alan ve bu nedenle medikal tedavi kullanan hastalar, yüksek tansiyon nedeniyle antihipertansif ilaç kullanan hastalar, ED nedeniyle cerrahi ve/veya medikal tedavi öyküsü olan hastalar, hiperlipidemi nedeniyle medikal tedavi kullanan hastalar, endokrinolojik hastalığı (diyabetes mellitus, tiroid hastalığı gibi) olan hastalar, akut veya kronik böbrek yetmezliği olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların ortalama yaşı 50.0±13.0 (22-76) yıl idi. Holter monitörizasyonu sonucunda 40 (%40) hastada koroner damarlarda iskemiyi düşündüren ST depresyonu saptanması üzerine ileri tetkikler yapıldı. Bu tetkikler sonucunda 3 hasta (%3) koroner by-pass operasyonu için kalp-damar cerrahisi kliniğine devredildi. Yirmibeş hastaya (%25) ise ASKH tanısı konuldu ve kardiyoloji kliniği tarafından medikal tedavi başlandı. ASKH saptanan hastalar yaş gruplarına göre Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2: Yaş gruplarına göre ASKH oranları ASKH: Aterosklerotik koroner kalp hastalığı

ED patofizyolojisinde bir çok faktör rol oynamaktadır. Bunların başlıcaları nörojenik, hormonal, kavernozal, iyatrojenik ve psikojenik faktörlerdir ⁵. Günümüzde organik kökenli ED’nin etiyolojisinde altta yatan en önemli faktörün ASKH olduğu geniş kabul gören bir konudur ^5,11,12.

Gerçekte ED ve ASKH birlikte ortak risk faktörlerini (diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara içimi, obezite, sedanter yaşam tarzı) paylaşmaktadır ⁵.

Penis; kan akımından zengin, oksidatif stres ve nitrik oksit değişimlerine çok hassas bir organdır. Diğer organlar ile karşılaştırıldığında küçük çapta kavernozal arterlere sahip olduğu halde daha yoğun endotelyum ve kas tabakasına sahiptir. ED ve ASKH’da en önemli göze çarpan patoloji endotelyal disfonksiyon’dur. Endotelyum vasküler sistemin yapısında yer alan hücre tabakasıdır ve vazomotor tonusun ayarlanmasında kilit rol oynamaktadır. Endotelyal hücreler nonadrenerjik-nonkolinerjik vazodilatatör olan ve vasküler duvar fonksiyonundan sorumlu olan nitrik oksit’in en önemli kaynağıdır. Sistemik kardiyovasküler hastalıkta vasküler yatakta gelişen aterosklerotik lezyonlar endotel disfonksiyona yol açarak nitrik oksit yapımında bozulmaya yol açar. Sonuçta ereksiyonda en önemli basamaklardan birisi olan vazodilatasyon bozulmakta ve ED meydana gelmektedir ^13,14. Çünkü penis’in küçük çaplı arterleri diğer organların (kalp gibi) arterlerine göre aterosklerotik lezyonlara daha duyarlıdır ve bu lezyonlar etkilerini ilk olarak penil arterlerde meydana getirmektedirler ^11,15. Virag ve arkadaşları ED nedeniyle başvuran 440 hastada penil kan basıncı indeksi’ni ölçmüşler ve penil arteriyel akımında tıkanıklık saptamışlardır ¹⁶. Bu çalışmanın sonucu, ED’un aterosklerotik bir hastalık olduğunu işaret etmektedir.

Günümüzde ED’nin büyük subklinik sistemik vasküler hastalığın erken bulgusu olduğu görüşü hâkim olmuştur. Bir çalışmada klinik olarak koroner arter hastalığı olmayan ve ED’nu olan hastalarda endoteliyal disfonksiyon ve kardiyovasküler hastalık için önemli bir belirteç olan C-reaktif protein ölçümü yapılmıştır ¹⁷. Çalışmaya katılan 137 hastanın %11’inde hafif ED, %56’sında orta derecede ED, %29’unda şiddetli derecede ED saptanmış ve C-reaktif proteinin düzeyinin ED şiddeti arttıkça anlamlı olarak yükseldiği saptanmıştır. Başka bir çalışmada penil doppler ultrason ile ED saptanan ve kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan 36 erkek hastanın biyokimya, periferal vasküler fonksiyonları 27 sağlıklı erkek ile karşılaştırılmıştır ¹⁸. Sonuçta ED olan hastalarda brakiel arter akım hızı sağlıklı kişilere göre daha düşük bulunmuştur. Bu çalışmaların sonuçları ED’nin kardiyovasküler hastalığın erken klinik görüntüsü olduğunu desteklemektedir.

Bazı çalışmalarda ED hastalarında yüksek oranda tanı konulmamış vasküler risk faktörlerinin ve gizli kardiyovasküler hastalığının olduğu belirtilmektedir ^12,15. Bir çalışmada ED nedeniyle başvuran ve semptomatik kardiyolojik problemi bulunmayan 50 hastada geniş kapsamlı risk analiz testleri ve kardiyolojik stres testleri yapılmıştır¹⁹. Hastaların %56’sında stres test pozitif olarak saptanmış, %80 hastada ise ASKH için risk teşkil eden hiperlipidemi, diyabetes mellitus, obezite, hipertansiyon, ailede ASKH öyküsü, sedanter yaşam gibi faktörlerin bir ya da birkaçı saptanmıştır. Koroner anjiyografi yapılan 20 hastanın sonuçları değerlendirildiği zaman, 3 hastada komplet sol ana koroner arter tıkanıklığı, 7 hastada orta derecede iki koroner arter tıkanıklığı, 7 hastada ise sol koroner arter dışında tam olarak tıkanmış koroner arter saptanmıştır. Bizim çalışmamızda, ED nedeniyle başvuran ve öyküsünde kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan hastaların %28’inde ASKH saptandı. Bu hastaların 3’üne koroner by-pass yapılma endikasyonu konuldu. Bizim hastalarımızda, ASKH özellikle 70 yaş üzerindeki hasta grubunda diğer yaş gruplarına göre daha yüksek oranda saptandı. Bizim sonuçlarımız, semptomatik kardiyolojik hastalık öyküsü olmayan ve ED nedeniyle başvuran hastaların önemli bir kısmında ED’nin ASKH ile beraber olduğunu ve özellikle yaşlı hasta grubunda bu riskin daha fazla olduğunu göstermektedir.

Penil ereksiyonda vasküler sistemin sağlıklı olması büyük önem arzetmektedir. Penil vasküler yapılar diğer organlardaki vasküler yapılardan daha küçük çapta oldukları için ateroskleroz bu yapılarda endotelyal disfonksiyona ve nitrik oksit sentezinde bozulmaya yol açmaktadır. Bu durum vasküler yatakta vazodilatasyonun oluşmasını engellemektedir ²⁰. Çalışmamızın sonuçları, semptomatik kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan ED hastalarında ASKH’nın önemli bir oranda bulunabileceğini göstermiştir. Sonuç olarak ED’nin bazı hastalarda kardiyovasküler hastalığın erken habercisi olabileceğini düşünüyor ve bu hastalarda kardiyovasküler patoloji yönünden ayrıntılı araştırma yapılması gerektiğine inanıyoruz.