Leishmania türü parazitler insanda, kala-azar denilen visceral leishmaniasis (VL), kutanöz, diffüz kutanöz ve mukokutanöz leishmaniasis şeklinde 4 ana formu oluştururlar ¹. Sıklıkla çocuklarda görülen ve ölüme sebep olabilen VL’de etken, L. donovani, L. infantum ve L. chagasi’dir. Ülkemizde sık görülmeyen bu hastalık hakkında daha çok olgu bildirimleri yapılmaktadır. Retiküloendotelyal sisteme yerleşip dalak, karaciğer ve lenf bezi büyüklüğü ile seyreden VL, genellikle tanıda en son düşünülen seçeneklerden birisidir ^2,3. Bu çalışmada nadir görülen VL’ye ve tanı zorluklarına bu olgu sunumu ile dikkat çekmek amaçlanmıştır.

Bingöl Devlet Hastanesinden hepatosplenomegali nedeniyle sevk edilen 8 yaşında kız hasta Fırat Üniversitesi Fırat Tıp Merkezine 13.11.2005 tarihinde kabul edilmiştir. Hasta Bingöl Devlet Hastanesine, yatısından 5 gün önce başlayan ateş, sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma ve ağrı şikayetleri başvurmuş. İdrar yolu infeksiyonu, kardiyomyopati ve kalp yetmezliği ön tanılarıyla yatırılan hastaya seftriakson ve digoxin tedavisi uygulanmış. Hastanın tedaviye cevap vermemesi üzerine ileri tetkik amacıyla Fırat Tıp Merkezine sevk edilmiş. Ailesinde kalp hastalığı öyküsü bulunan hastanın 3 kez pnömoni tanısıyla hastaneye yattığı öğrenildi. Bu dönmelerde de ateş, sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma ve ağrısı olan hastanın bir hafta süren kanlı idrar şikayeti oluyormuş.

Boyu 124 cm, kilosu 20 kg olan hastanın fizik muayenesinde genel durum orta, cilt rengi soluk solunumu:28/dakika, nabız:146/dk, tansiyon:100/60mmHg ateş:37.7ºC olarak tespit edildi. Kalp muayenesinde taşikardi ve 2/6 sistolik üfürüm (+), batın muayenesinde ise 7-8 cm hepatomegali saptandı. Hastanın diğer sistem muayene bulguları normal olarak değerlendirildi.

Kan testlerinde hemoglobin (6.4 g/dL), hemotokrit (%20.4), beyaz küre sayısı (16.800/mL), trombosit sayısı (625.000/mL) sedimantasyon (35 mm/h), CRP (200 mg/dL), AST (20 U/L), ALT (13 U/L), protein (9.3 g/dL), albumin (2.6 g/dL) olarak bulunmuştur. İdrar, kan ve boğaz kültürleri (-), Grubel-Widal reaksiyonu (-), Mono test (-), Coombs (-), Wright (-), hepatit markerleri (-), Antitoxoplasma IgG (-) bulunmuştur. Batın ultrasonoğrafisinde hepatosplenomegali izlenen hastanın Çocuk servisine idrar yolu infeksiyonu, anemi etyolojisi, hepatosplenomegali etyolojisi, kalp yetmezliği?, malignensi?, salmonelloz?, bruselloz? ön tanılarıyla kabulünden sonra 2.5 hafta süreyle seftiriakson ve kristalize penisilin tedavisi uygulanmasına rağmen hastanın klinik bulgularında değişiklik olmamıştır.

Hastanın VL olabileceği şüphesiyle hastadan alınan kemik iliği yayması ve kan Parazitoloji Anabilim Dalı Laboratuvarına gönderilmiştir. Kemik iliği preperatları metanol ile tespit edildikten sonra Giemsa ile boyanmıştır. İmmersiyon objektifi ile incelenen preparatlarda Leishmania amastigot şekilleri görülmüştür. Ayrıca alınan kanın serumundan Leishmania IgG (Diagnostic Automation Inc,USA) (+) ve Formol gel reaksiyonu (+) bulunmuştur. Visceral leishmania tanısı konulan hasta, tedavisini başka bir merkezde yaptırma istek ve ısrarı üzerine taburcu edildi.

Visceral leishmaniasis 80’den fazla ülkede endemik olan tedavi edilmezse %100’e varan oranda ölümle seyredebilen protozoan bir hastalıktır. Olguların %90’dan fazlası Hindistan/Banglades/Nepal, Sudan ve Brezilya’da görülmektedir ⁴. Bir Akdeniz ülkesi olan ülkemizde çocuklarda VL etkeni olarak L. infantum izole edilmiştir ⁵.

Ülkemizde ilk olgu 1916’da Trabzon’da tespit edilmiştir ⁶. Sağlık Bakanlığı verilerine göre olgu sayısı 1989-1996 yılları arasında 5111, 1997-2003 yılları arasında ise 222 olarak bildirilmiştir ⁷. Ülkemizde VL olguları, bölgelerin iklim durumuyla yakından ilişkili olarak genellikle Akdeniz, Ege ve İç Anadolu bölgelerinden bildirilmiştir ⁸. Diğer bölgelerden ise daha nadir olgu sunumları yapılmıştır ^9-11. Bu olgu bilebildiğimiz kadarıyla son on yılda Elazığ’dan bildirilen ilk VL olgusudur.

2000-2003 yılları arasında 19 VL’li çocuğu kapsayan bir çalışmada VL tanısının bir olgu hariç 1-19 günde konulduğu bildirilmiştir. Tüm hastalarda ateş ve solukluk şikayetleri bulunduğu, bu şikayetlerle eş zamanlı olarak 9 hastada pnömoni ve 2 hastada ise üriner sistem infeksiyonu belirtilmiştir ¹². Çalışmada sunduğumuz hastanın, üriner sistem şikayetleri ile başvurduğu ve geçmişinde pnömoni tanısıyla hastanede üç kez yattığı göz önünde bulundurulduğunda, bu tür şikayet ve tanılı hastalıkların VL’ye eşlik eden bir olay olabileceğini göz önünde bulundurmanın gerekliliğine inanmaktayız.

Visceral leishmaniasis, düzensiz ateş, kilo kaybı, hepatosplenomegali ve anemi ile karakteristik bir hastalıktır. Bu tablo sıtma, pnomoni, salmonelloz, bruselloz, tifo, tüberküloz, dizanteri ve schistosomiasis ile sıklıkla karışabilmektedir ¹³. Olguda sunulan şikayetlerle başvuran hastalarda öncelikli olarak bahsedilen tanılar düşünülmekte ve tanı konulamadığı ve hastanın ampirik tedaviye cevap vermediği durumlarda VL’den şüphelenilmektedir. Ayrıca ilimizde VL’nin çok nadir görülmesi tanıda gecikmelere yol açmaktadır.

Kan tablosunda karekteristik olarak anemi, lökopeni, trombositopeni ve hipergammaglobunemi görülmektedir. Anemi, epidemi durumları dışında bu olguda olduğu gibi derin değildir.

VL’ni rutin tanısında; (i) klinik bulgular, (ii) dalak, kemik iliği veya lenf nodu aspirasyon materyalinden boyanmış preparatlarda leishmania amastigotlarının tespiti, (iii) kültür, (iv) leishmania antikor veya antijenlerini tespit eden immünolojik testler ve (v) PCR gibi moleküler tekniklerin birlikteliğinden yararlanılır. Deneyimli birinin bakısıyla bile tek bir preparatdaki mikroskop duyarlılığı %50-85 civarındadır. Dalak aspirasyon materyalinden, kemik iliği ve lenf nodu aspirasyon materyallerinden daha fazla leishmania tespit edilmektedir ¹⁴. Olgunun tanısında kemik iliği aspirasyon materyalinin Giemsa ile boyalı direkt bakısına ek olarak ELISA testinden yararlanılmıştır. Serolojik testlerin leishmania tanısında duyarlılığı %90’ın üzerindedir. VL’li hastalarda karakteristik hipergammaglobunemiyi gösteren Formol-gel testi de genel olarak tarama testi olarak kullanılabilmektedir.

Ülkemiz, visseral leishmania açısından endemik bir bölgede bulunmakla birlikte, VL ilimizde çok nadir görülmektedir. Bu olgu sunumu ile VL’ye, tanısında çekilen zorluklara ve çözüm yollarına katkı sağlanacağını ümit ediyoruz.