Selim geçici hiperfosfatazemi (SGH) sıklıkla 2 yaşından küçük çocuklarda serum alkalen fosfataz (ALP) düzeyinin yaşa göre normal değerlerin 3-50 kat yüksekliğiyle karakterize bir klinik durumdur^1,2. Olguların çoğu rutin laboratuvar incelemesi sırasında ya da başka bir nedenle tetkik edilirken tanı almaktadır³. Aşırı ALP yüksekliği ile ilişkili klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguların olmaması hastalığın karakteristiğidir³. Hastaların çoğunda ALP yüksekliği 12 hafta içinde kendiliğinden normal düzeylere gerilemektedir². Olguların gerek karaciğer, gerekse kemikle ilgili diğer enzim düzeyleri normal saptanmaktadır^1-3. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, son zamanlarda virüslerin etiyolojide rolü olabileceği bildirilmektedir^1,4. Bu yazıda akut gastroenterit nedeniyle tetkik edilirken ALP yüksekliği saptanan, karaciğer ve kemikle ilgili eşlik eden bir patoloji bulunamayan, klinik takibinin 3. ayında ALP düzeyleri normale gerileyen bir SGH olgusu sunuldu.

İki gündür süren ateş, kusma ve ishal şikâyetiyle başvurduğu hastanede intravenöz sıvı tedavisi ile ishal diyeti uygulanan ve şikâyetleri kaybolan 19 aylık erkek hasta 4. gün serum ALP düzeyinin yüksek (3755 IU/L) saptanması üzerine ileri tektik için kliniğimize sevk edildi. Daha önce bir yakınması olmadığı öğrenilen olgunun gelişinde fizik muayenesi normal olarak değerlendirildi; laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin 11.9 gr/dl, hematokrit %36, MCV 74 fl, RDW %14.4, lökosit sayısı 7300/mm3, trombosit sayısı 282 000/mm³, AST 45 IU/L, ALT 30 IU/L, ALP 3063 IU/L, GGT 14 IU/L, LDH 184 IU/L, Ca 9.7 mg/dl, P 4.1 mg/dl olarak bulundu. Serum parathormon düzeyi ve sol el bilek grafisi normal olan olgunun anne ve babasından familiyal hiperfosfatazemi açısından bakılan Ca, P ve ALP düzeyleri normal olarak saptandı. Bir hafta sonraki kontrolünde serum ALP düzeyi 1284 IU/L’ye gerileyen olgunun yapılan diğer tetkiklerinde demir eksikliği anemisi saptandı. SGH tanısıyla takip edilen hastanın klinik izleminin 3. ayında ALP düzeyi tedavisiz 149 IU/L’ye geriledi (Tablo 1).

Tablo 1: Olgunun başvuru sırasında ve takip edildiği süre içerisindeki laboratuvar değerleri ve bunların normal aralıkları⁷.

ALP dört izoenzime sahip çinko içeren bir glikopeptitir. İnsanda bu izoenzimler; tip 1 karaciğer, kemik ve böbrek kaynaklı doku spesifik olmayan tip, tip 2 plasental tip, tip 3 germ hücre ya da plasenta benzeri tip, tip 4 intestinal tip olarak sınıflandırılmaktadır. Serum ALP düzeyi yaşa göre değişkenlik göstermektedir. Hayatın ilk üç ayında ALP düzeyinde orta derecede bir yükselme gözlenirken, pubertede büyüme hızı ile ilişkili olarak normalin iki-üç katına kadar çıkmakta ve takip eden 1-2 yıl içinde normal erişkin değerlere gerilemektedir. Fetal ve plasental dokudaki üretim nedeniyle, gebelikte de ALP düzeyi fizyolojik olarak normalin iki-üç katına kadar çıkmaktadır³.

Selim geçici hiperfosfatazemi ilk kez 1977 yılında Posen ve ark.⁵ tarafından tanımlanmış ve tanı kriterleri 1985 yılında geliştirilmiştir⁶. SGH tanısı, beş yaşından küçük çocuklarda serum ALP düzeyi normalin 3-50 katı yüksekliğindeyken, ALP yüksekliğiyle ilişkili semptomların bulunmaması, ya da ishal, kusma, üst solunum yolu enfeksiyonu, konvulziyon, gelişme geriliği gibi ilişkisiz semptomların varlığı, klinik ve biyokimyasal olarak karaciğer, kemik hastalığının bulunmaması, ALP izoenzim analizinde kemik ve/veya karaciğer fraksiyonunda artış saptanması ve serum ALP düzeyinin 4 ay içinde normale dönmesi ile konmaktadır⁶. Kısa sürede gerileyen akut gastroenterit atağı ile başvuran 19 aylık olgumuzda, serum ALP düzeyi 9 kat artarken (ND: 145-420 IU/L); klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak karaciğer ve kemik ile ilgili patolojik durum saptanamaması ve izlemde ALP düzeyinin kendiliğinde gerilemesi ile SGH tanısı kondu⁷.

Etkilenen olguların çoğu bebeklik ya da erken çocukluk dönemindedir. Behulova ve arkadaşlarının çalışmasında⁸ hastaların %96’sı 5 yaşından, %49’u 2 yaşından küçüktür. Suzuki ve arkadaşlarının çalışmasında ¹ SGH saptanan 50 olgunun tümü 8 yaşından küçüktür. Olgumuzun yaşı (19 ay) tanımlanan yaş kriterine uymaktadır.

Selim geçici hiperfosfatazeminin, nedeni tam olarak bilinmemektedir. Etiyolojiyi aydınlatmaya yönelik birçok teori olmakla birlikte özellikle viral enfeksiyonlarla birlikte ve mevsimsel ısı değişimlerinin olduğu dönemlerde görülmesi nedeniyle, bu enfeksiyonlara sekonder olarak serum ALP eliminasyonunun azaldığı hipotezi ağırlık kazanmaktadır^1,3. Öyküsünde kısa süreli gastroenterit atağı olan, hastanemize başvurduğunda şikayetleri tümüyle kaybolan olguda viral etyoloji araştırılamadı ve gaita kültürü yapılmadı. Hastamızdaki gastroenterit atağı laboratuvar ile ispatlanamamasına rağmen klinik olarak viral etiyolojiyi desteklemekteydi.

Serum ALP aktivitesindeki artış çok yüksek olabilir; ancak sıklıkla hastalığın doğal seyri ve serum örneği alınma zamanı ile ilişkili olarak hafif ve orta düzeyde, ortalama 4 kat artış saptanmaktadır⁸. Olgumuzda tanı zamanında serum ALP düzeyi yaşına göre normalin 9 kat üzerindeydi. SGH olgularında serum ALP yüksekliği kemik ya da karaciğerle ilişkili olmayan birçok farklı klinik durum ile birlikte olabilir. Behulova ve arkadaşları⁸ SGH saptanan hastaların %24’ünde gastrointestinal sistem hastalıkları, %21’ünde solunum sistemi hastalıkları, %10’unda anemi birlikteliğini göstermişlerdir. Suzuki ve ark.¹ ise daha çok enfeksiyon hastalıklarıyla ilişkili klinik durumları rapor etmişlerdir. Literatürde organ transplantasyonu veya lenfoma gibi malign hastalıklarla birlikte olduğu da belirtilmektedir^9,10. Fizik muayenesi normal olan olgumuzun öyküsünden, kliniğimize başvurmadan önce kısa süreli gastroenterit atağı geçirdiği öğrenildi ve tetkikleri sonucu anemi saptandı.

Selim geçici hiperfosfatazeminin, selim familiyal hiperfosfatazemi ve kronik idiopatik hiperfosfatazemi ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Selim familiyal hiperfosfatazemi otozomal dominant geçişli benign bir klinik durumdur ve serum ALP düzeyindeki asemptomatik yüksekliğin devam etmesi ile karakterizedir¹¹. Çocuklarda ender görülen bir diğer klinik durum ise yaygın, simetrik, ilerleyici kemik deformiteleri, serum ALP ve üriner hidroksiprolin düzeyinde yükselme ile karakterize jeneralize bir iskelet displazisi olan kronik idiopatik hiperfosfatazemidir¹². Olgumuzda yüksek ALP düzeylerinin spontan olarak gerilemesi, jeneralize iskelet deformitesini düşündürecek semptom ve bulguların yokluğu ve ailede benzer klinik bulguların olmaması ile selim familiyal hiperfosfatazemi ve kronik idiopatik hiperfosfatazemi düşünülmedi.

Olgumuz SGH’nin çoğu zaman ileri incelemelere gerek duyulmadan kendiliğinden iyileşen klinik bir durum olduğunu ancak, bazen nadir görülen ve tedavi gerektirebilen diğer hastalıklarla ayırıcı tanısının yapılması gerektiğini vurgulamak açısından önemlidir.