Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), mide içeriğinin yemek borusuna doğru geri gelmesine bağlı olarak yemek borusu mukozasında irritasyon ve zedelenmeye yol açan bir hastalıktır¹. GÖRH, bazen özofagus dışı klinikle kendini gösterir. Bunlar arasında %50 oranında non kardiyak göğüs ağrısı, %78 ses kısıklığı ve %82 astım gelir. Üstelik bu grubun %50’sinden fazlasında endoskopik bulgu da yoktur^2-3

Yapılan bir araştırmada GÖRH olan hastaların %40-60’ ında reflü özofajit ve bunların da %10’ undan fazlasında eroziv özofajit saptanmıştır². Nissen’in ilk defa cerrahi tedaviyi uygulamasından sonra yeni ilaçların bulunmasıyla hastalığın medikal tedavisi de mümkün olmuş ve cerrahi tedavi oranı azalmıştır. Laparoskopik ameliyatların popüler olmasından sonra cerrahi endikasyonlar tekrar gözden geçirilmiş ve tedavi algoritmasındaki yeri yeniden önem kazanmıştır.

Fiyat olarak daha pahalı gibi düşünülse de hastanede kalış süresinin kısa olması sebebiyle laparoskopik cerrahi daha ucuz bir yöntemdir⁴. Laparoskopik yöntemlerin gelişmesi ve yaygınlaşması ile cerrahi tedavinin morbidite, mortalite ve nüks oranlarında düşme görülmüştür⁵.

Laparoskopik antireflü cerrahi yapılan hastaların uzun dönem takibinde, hastaların çoğunda mükemmel sonuçların elde edildiği görülmüştür^6-7. Bu başarılı sonuçların yanında, epigastrik ağrı, şişkinlik, geğirme, kabızlık gibi yan etkiler de ortaya çıkabilmektedir⁸.

Kliniğimizde Haziran 2008 ile Mart 2011 tarihleri arasında LNF uygulanan 27 hasta çalışmaya alındı, hastalara ait bilgiler bu hastalar için hazırlanmış özel formlardan geriye dönük olarak incelendi. Hastaların tamamına ameliyat öncesinde en az 2 ay süre ile medikal tedavi verildi. Tüm hastalara ameliyat öncesi endoskopi ve özofagus biyopsisi yapıldı.

Ameliyatlar genel anestezi altında 5 port kullanılarak yapıldı. Hastalara sırtüstü ve bacakları ayrık vaziyette pozisyon verildi. Cerrah hastanın bacakları arasında, karaciğer ekartörünü ve kamerayı tutan 1. asistan cerrahın solunda, 2. asistan ise cerrahın sağında yer aldı. Hastalara 20 derece ters trendelenburg pozisyonu verildikten sonra trokarlar sırayla yerleştirildi. İlk olarak göbeğin yaklaşık 3 cm üzerine 10 mm’lik cilt kesisini takiben girilen veress iğnesi ile pnömoperiton oluşturuldu. Karın içi basınç yaklaşık 14 mmHg olunca bu kesiden 10 mm’lik kamera portu ve 30 derecelik kamera girildi. Sağ ve sol kot kavislerinin ön aksilla çizgisi ile kesişim yerlerinden ve ksifoid çıkıntının hemen solundan birer adet 5 mm’lik ve sol subkostal alanın midklavikuler hatla kesişim yerinden 1 adet 10 mm’lik port yerleştirildi. Sağ subkostal porttan karaciğer ekartörü, sol subkostal porttan ise mide ve özofagusu tutmada kullanılan el aleti yerleştirildi. Sol üst subkostal port, çoğunlukla hemostaz yaparak kesme işlevi gören damar mühürleyici cihazlar için kullanıldı. Ameliyat sonrası 1. gün tüm hastalara pasaj grafisi çekildikten sonra ağızdan sulu gıdaya başlandı. Ek şikâyeti olmayan hastalar ameliyattan sonraki 2. gün taburcu edildiler ve 10. gün, 1. ay ve 6. ayda kontrole çağırıldılar. Hastalar son olarak telefonla aranarak şikâyetleri değerlendirildi. Fonksiyonel sonuçlar; ilaç ihtiyacı olmaksızın hiçbir semptom olmayan hastalarda “mükemmel”, ilaç kullanmayı gerektirmeyecek kadar hafif şikâyetleri olan hastalarda “iyi”, semptomları ilaçla kontrol edilebilen hastalarda “orta”, ameliyattan sonra şikâyetlerinde gerileme olmayan hastalarda ise “kötü” olarak değerlendirildi.

Hastalardan 15’i kadın (%56), 12’si erkekti (%44). Ortalama yaş 40’tı (20–67) (Tablo 1). Hastaların tamamında göğüste yanma ve mide içeriğinin ağza geri gelmesi şikâyetleri mevcuttu. Şikâyetlerin başlamasından ameliyata kadar geçen süre ortalama 12 aydı (4 ay– 13 yıl). Hastaların 21’i (%78) gastroözofageal reflü ile beraber hiyatus fıtığı, 4’ü (%15) gastroözofageal reflü, 2’si (%7) Barrett özofagusu tanılarıyla ameliyat edildi. Ameliyat öncesi endoskopik incelemede bütün hastalarda özofajit saptandı. Endoskopik biyopsilerin histopatolojik değerlendirilmesinde hastaların %30’unda özofajit tespit edildi. İki hastada Barrett özofajiti saptandı. Bütün hastalara 360 derecelik floppy Nissen fundoplikasyonu yapıldı. Ameliyatların hiç birinde açığa geçilmedi. Ölüm olmadı. Bir hastada (%4) ameliyattan 8 saat sonra şiddetli göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikâyetleri nedeniyle çekilen bilgisayarlı tomografide fundoplikasyonla birlikte midenin mediastene yer değiştirdiği görüldü. Hasta ameliyata alınarak laparoskopik repozisyon ve polipropilen yama kullanılarak fıtık tamiri ve sol kapalı göğüs drenajı uygulandı. Ortalama ameliyat süresi 115 dakikaydı (75–170 dk) . Ortanca hastanede kalış süresi 3 gün (1-7 gün) idi. Yirmibir hastada (%78) takip tam anlamıyla yapılabildi ve ortanca takip süresi 13 ay olarak belirlendi (7-40 ay). Üç hastada disfaji görüldü (% 5), bunlardan ikisi geçici disfajiydi ve semptomatik tedavi ile geriledi, diğer hastaya şikâyetinin devam etmesi üzerine yapılan endoskopide, endoskopun distal özofagustan zorlukla geçebildiği saptandı ve bir kez yapılan dilatasyonla hastanın şikâyetleri kayboldu. Hiçbir hastada ciddi ve kalıcı disfaji görülmedi. Takibi tam yapılabilen 21 hastanın fonksiyonel sonuçları, 16’sında (%76) “mükemmel”, 3’ünde (%14) “iyi”, 2’sinde (%10) ise “orta” olarak değerlendirildi. Bir hastada ameliyattan 10 ay sonra tekrarlayan şikâyetler nedeniyle yapılan tetkiklerde nüks hiyatus fıtığı saptandı. Laparoskopik reeksplorasyon yapılan hastada nüks hiyatus fıtığı ile beraber fundoplikasyonun mediastene doğru yerdeğiştirdiği görüldü. Yapışıklıklar nedeniyle yeterli görüş alanı elde edilemediği için açığa geçildi ve dakron yama kullanılarak hiyatus fıtığı onarıldı.

Tablo 1: Klinik bulgular

Gastroözofageal reflü hastalığı, çoğunlukla uzun süre ilaç kullanılmasını gerektiren, yaşam kalitesini bozan, genç populasyonu da ilgilendiren kronik bir hastalıktır. Tedavisinde proton pompa inhibitörleri (PPİ), H2 reseptör blokerleri, prokinetik ajanlar ve antiasitler kullanılmaktadır^9-10. Proton pompa inhibitörleri GÖRH tedavisinde kullanılan ana ilaç olmasına rağmen, Tamhankar ve arkadaşlarının çalışmasında¹¹, PPİ’lerin reflüyü azaltmadığı, sadece kaçağın karakterini değiştirdiği gösterilmiştir. Medikal tedavinin hayat boyu devam ettirilecek olması özellikle yaşam beklentisi fazla olan genç hasta grubunda hem tedaviye uyumu zorlaştırmakta hem de maliyeti oldukça artırmaktadır¹².

Diğer tedavi alternatifi ise antireflü cerrahidir. Minimal invaziv yöntemlerin cerrahide yaygın kullanılmasıyla beraber, antireflü cerrahi de ömür boyu ilaç kullanımına kıyasla daha uygun bir tedavi alternatifi haline gelmiş, bu yöntemler kullanılarak uygulandığında, ameliyat sonrası ağrı ve hastanede kalış süresinin azaldığı ortaya konmuştur¹³. Laparoskopik antireflü cerrahi, hastaların büyük bir kısmında semptomları tamamen iyileştirmekte ve medikal tedaviye gereksinimlerini azaltmaktadır¹⁴. Bizim serimizdeki hastaların %78’inde reflü semptomlarıyla beraber, endoskopi ve/veya pasaj grafisi ile saptanmış hiyatus fıtığı mevcuttu. Madan ve ark.’ nın¹⁵ 100 hastalık GÖRH serilerinde, hastaların % 90’ ı yapılan antireflü cerrahiden memnun kalmıştır. Antireflü cerrahi, GÖRH’de gerek özofageal gerekse ekstraözofageal semptomların kontrolünde başarılı olsa da hastaların bir kısmında, ameliyat sonrası dönemde birtakım ek semptomlar ortaya çıkabilmektedir. Bunlar retrosternal yanma, şişkinlik, geğirememe, ishal ve regürjitasyon gibi semptomlardır⁸. Cerrahi komplikasyonlar ve başarısız cerrahi girişimler göz ardı edildiğinde uzun vadede antireflü cerrahi GÖRH tedavisinde medikal tedaviye oranla maliyet açısından daha uygundur^4,12-15.

Gastroözofegeal reflü hastalığının cerrahi tedavisinde Nissen fundoplikasyonu, altın standart olarak kabul edilmektedir^16,17. Total-parsiyel fundoplikasyon, abdominal-torasik yaklaşım, laparoskopikaçık yaklaşım, kısa gastrik damarların kesilme gerekliliği, hiatal yaklaştırmada yama ile destekleme, intraoperatif buji, manometre kullanımı gibi konularda farklı yaklaşımlar mevcuttur. Dallemagne ve ark.¹⁸ ve Geagea¹⁹, 1991 yılında laparoskopik Nissen ameliyatını bildirmişlerdir. Günümüzde bu ameliyat tek kesiden veya robotik olarak da yapılmaktadır^20,21.

Serimizdeki hasta sayısı az olmasına ve ameliyatların farklı cerrahlar tarafından yapılmış olmasına rağmen, hastaların %90’ında ameliyat sonrası ilaç kullanma gerekliliği ortadan kalkmıştır. Üç yıl önce uygulamaya başladığımız bu cerrahi yöntemde öğrenme sürecimiz devam etmektedir. Hasta sayısı arttıkça, artan deneyimle birlikte ameliyat süresinin, hastanede kalış süresinin, komplikasyon ve nüks oranlarının mevcut değerlerin de altına düşeceği kanaatindeyiz.

Sonuç olarak, LNF ve GÖRH tedavisinde ameliyat öncesi uygun değerlendirme ve hazırlık yapıldıktan sonra tecrübeli ellerde, uygun cerrahi donanım kullanılarak, kısa ameliyat süresi ile uygulanabilecek seçkin, güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Ameliyat sonrasında hastanede kalış süresi açık cerrahi girişimlere göre daha kısadır. Popülasyonun önemli bir kısmında rahatsız edici semptomlara ve hayat kalitesinde bozulmaya neden olan bu hastalığın tedavisinde LNF, medikal tedavinin güçlü bir alternatifi olarak göz önünde bulundurulmalıdır.