Tüm dünyada yaklaşık 170 milyon diyabetes mellitus tanılı hasta mevcuttur ve bu hastalığın komplikasyonlarından etkilenmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde ise 23,6 milyon diyabetes mellitus tanılı hasta bulunmaktadır¹. Diyabetes mellitusa bağlı gelişen kronik hiperglisemi, ayak ülseri ile sonuçlanan böbrek, sinir ve damarlarda fonksiyon bozukluğu ve yetmezliğe neden olan uzun süreli hasar ile ilişkilidir². Diyabetik ayak ülseri gelişimi; periferik arter hastalığı, dış travma ve biyomekanik streste artış gibi birçok mekanizmayı içerir³. HbA1c yüksekliğinin diyabetik ayak ülseri gelişme riski ve yara iyileşmesi ile olan yakın ilişkisi bilinmektedir^4,5.

Bizim bu çalışmadaki amacımız, diyabetik ayak ülseri olan olgularda HbA1c'nin yara iyileşmesindeki prognostik değerini ve diyabetik komorbid faktörlerle olan ilişkisini incelemek.

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesine Ocak 2007–Aralık 2011 tarihleri arasında Diyabetik ayak konseyine diyabetik ayak ülseri tanısıyla başvuran ve cerrahi debridman tedavisi önerilen hastaların kayıtları incelendi. Olgulardan yara iyileşmesi süresince, ilk vizitte ve tedavi sonunda olmak üzere en az iki HbA1c değeri mevcut olan olgular çalışmaya dahil edildi. Diyabete bağlı komorbiditeleri (periferik arter hastalığı, diyabetik nöropati, diyabetik nefropati ve diyabetik retinopati), bağımsız komorbiditeler( hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı), yara yeri enfeksiyon varlığı, kültür antibiyogram sonuçları, lökositoz varlığı, sigara kullanım alışkanlıkları, diyabetes mellitus tanı alma süreleri kaydedildi. Diyabetik ayak ülserleri Wagner-Meggit sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Klinik takip süresi sonunda olgular, diyabetik ayak ülseri tamamen iyileşen ve amputasyon cerrahisi uygulanan olmak üzere iki gruba ayrıldı.

Çalışmaya kayıtları ve klinik izlem süresi yeterli olan 30 olgu dahil edildi. Olguların 5'i kadın, 25'i erkek idi. Ortalama yaş 55,9 (37-88) yıl idi. Diyabetes mellitus tanısı ile takip süresi ortalama 10,4 (2-30) yıl idi. Klinik takip süresi 153,1 (30-320) gündü. Olguların diyabetik komorbiditeleri, sigara alışkanlıkları, enfeksiyon mevcudiyeti, kültür-antibiyogram pozitifliği ve lökositoz parametrelerinin gruplara göre dağılımı Tablo 1'de gösterilmiştir. Diyabetik ayak ülserlerinin Wagner.-Meggit sınıflamasına göre dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Tüm olguların klinik takip süresi başlangıcı ve sonundaki ortalama HbA1c değerleri Tablo 3'te verilmiştir. 30 olgunun 25'inde cerrahi debridman + medikal tedavi ile klinik takip süresinde diyabetik ayak ülseri başarıyla iyileşirken, 5 olguda cerrahi debridman + medikal tedavi ile klinik takip süresinde diyabetik ayak ülserinde iyileşme olmamış, klinik olarak kötüleşme olması üzerine uygun seviyeden amputasyon cerrahisi uygulanmıştır. Beş olgunun birine diz altı ampütasyon, üç olguya metatar-sofalengial eklemden dezartikülasyon ve bir olguya da proksimal interfalengeal eklemden dezartikülasyon uygulandı.

Tablo 1: Gruplara göre komorbid faktörlerin dağılımı

Tablo 2: Wagner-Meggit sınıflamasına göre olguların dağılımı

Tablo 3: Gruplar arası HbA1c ortalama değerleri

Alt ekstremitede diyabetin en yaygın komplikasyonlarından biri diyabetik ayak ülseridir. Hastalıkları boyunca diyabetli hastaların yaklaşık %15'inde diyabetik ayak ülseri gelişmektedir⁶. Ülkemizde de özellikle yaşlı nüfusun artmasına bağlı olarak diyabetli hasta sayısı geçmiş yıllara göre hızla artmakta ve buna bağlı olarak kronik mikrovasküler komplikasyonların yanı sıra sıklığında da belirgin artış gözlenmektedir⁷.

Lepore ve ark.⁸Yaptıkları çalışmada diyabetik ayak ülserli hastaların hastanede yattıkları süre ve taburcu olduktan sonraki bir yıl süresince HbA1c değerlerini kaydetmişler. Klinik takip sonunda amputasyon cerrahisi uygulanan hastalarda HbA1c değerinin diğerlerine oranla belirgin olarak yüksek bulmuşlar. Bizim çalışmamızda amputasyon uygulanan olguların HbA1c değerleri ile uygulanmayanların HbA1c değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmasa da diğer gruba göre yüksek bulduk.

Markuson ve ark.⁹ yaptıkları çalışmada HbA1c değerleri yüksek olan diyabetik ayak ülseri olan hastalarda, HbA1c değeri düşük olanlara göre yara iyileşme süresinin daha uzun sürdüğünü bildirmişlerdir. Çalışmamızda amputasyon uygulanan gruptaki olgu sayısının diğer gruba göre az olması takip sürelerinin kıyaslanması açısından yetersiz olduğundan çalışmamızın eksik yönü olarak görmekteyiz.

Sanhcez ve ark.¹⁰, yaptıkları çalışmada osteomiyelit nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan diyabetik ayak ülserli 81 hastanın prospektif takibinde perioperatif kan şekeri kontrolünün amputasyon riski için belirleyici bir faktör olarak bildirmişler. HbA1c aracılığı ile başvuru öncesi glisemik kontrolünün sağlanmasının klinik sonuçlar üzerinde bir etkisi olmadığını ifade etmişlerdir. Bizim serimizde de buna paralel amputasyon uygulanan grupta klinik takip süresince HbA1c değerinin yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.

Çürüksulu ve ark.¹¹ yaptıkları çalışmada diyabetik ayak komplikasyonu olan ve olmayan gruplar arasında HbA1c ve IL-6 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptamışlar. Oğuz ve ark.¹² çalışmalarında amputasyon uygulanan hastalarında HbA1c düzeyini, mikro ve makrovasküler komplikasyon varlığını, HT ve sigara kullanımı sıklığını amputasyon uygulanmayanlara göre daha yüksek saptamışlar. Bizim serimizde de amputasyon uygulanan hastaların takip süresince HbA1c değerleri yüksek bulunmuş olup, uygulanan tedaviye rağmen HbA1c değerinin yüksekliğinin devamının başarısızlık riskini arttırdığını düşünmekteyiz.

Pitter ve ark.¹³ tarafından yapılan bir çalışmada Wagner sınıflamasına göre evre 4 ve 5'de olan 15 olgunun %93'ünde tedavi başarısız olmuş ve amputasyon uygulanmıştır. Bizim serimizde buna paralel amputasyon uyguladığımız 5 olgunun 4'ü Wagner-Meggit evre 4 idi.

Çalışmamızın eksik yönü gruplar arasında yeterli olgu sayısının olmamasıdır, bununla birlikte, istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı fark olmamasına rağmen amputasyon uygulanan grupta HbA1c değerlerinin ortalaması yüksek bulundu. Başarılı tedavi edilen grubun HbA1c değerlerinin ortalamasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamasına rağmen takip sonu değerlerinde düşüş saptanmıştır. Bunun yanında başvuru sırasında ileri evre diyabetik ayak ülseri, ileri yaş, periferik arter hastalığı ve diyabet süresinin tedavi sürecini etkileyen en önemli prognostik faktörler olduğunu düşünmekteyiz.