Paraduodenal herniler nadir görülen ve barsağın anormal rotasyonu sonucu gelişen konjenital malformasyonlardır. Tüm intestinal hernilerin yaklaşık yarısını oluşturur. Tüm ince barsak obstruksiyonlarının %1' inden azını oluşturan paraduodenal hernilerin tanısı güçtür^1-3. Bu yazıda kliniğimize başvuran, intestinal obstruksiyon tanısı ile ameliyat edilen ve paraduodenal herni tanısı konulan 8 aylık vakayı sunacağız.

Sekiz aylık erkek hasta, bir günden beri çok sayıda safralı kusma, karnında şişkinlik, gaz ve gayta çıkaramama şikâyeti nedeniyle kliniğimize başvurdu. Ateşi olmamıştı. Hastanın özgeçmişinde geçirilmiş ameliyat öyküsü yoktu. Fizik muayenede; genel durumu orta ve düşkün görünümdeydi. Batında hafif bir distansiyon ve özellikle sol üst kadranda hassasiyet mevcuttu. Rektal tuşesinde rektum boştu. Kan biyokimya, sedimantasyon ve CRP değerleri normaldi.

Lökosit sayısı 10000/mm³ ölçüldü. ADBG' de ince barsak düzeyinde barsak gazlarının batın sol üst kadranda kümelendiği ve keskin olmayan hava-sıvı düzeylerinin olduğu görüldü (Resim 1). Hastaya intestinal obstrüksiyon (omfalo mezenterik band?) ön tanısı ile acil laparatomi uygulandı. Karın arka duvarı ile transvers kolon arasında konjenital bir bant mevcuttu ve eksize edildi. Eksplorasyonda ince barsakların transvers mezokolondaki defektten sol paraduodenal alana yerleştiği görüldü (Resim 2). Jejunal anslar (yaklaşık 100 cm) bu boşluktan redükte edilerek periton boşluğuna alındı. Sigmoid kolon normalden uzundu (doliko-kolon). Kolon mezosundaki defekt kapatılabilir olarak değerlendirilmedi. Mezokolon avasküler alandan inferior mezenterik ven kenarı boyunca, sol kolik artere kadar insize edilerek genişletildi ve periton boşluğu ile geniş bir bütünleştirme uygulandı (Resim 3) . Hasta postop 5. gün şifa ile taburcu edildi. Bir yıllık takibinde sorun gözlenmedi.

Resim 1: ADBG' de ince barsak düzeyinde barsak gazlarının batın sol üst kadranda kümelendiği ve keskin olmayan hava-sıvı düzeylerinin olduğu görülüyor.

Resim 2: İnce barsakların transvers mezokolondaki defektten sol paradudenal alana yerleştiği görülüyor.

Resim 3: A: Ameliyat öncesi paraduodenal alana geçiş, B: Ameliyat sonrası genişletilen alan, ok: sol kolik arter

Paraduodenal herniler her yaşta görülebilir. Erişkinlerde tekrarlayan karın ağrısı atakları şeklinde bulgu verir. Çocuklarda özellikle kendini ifade edemeyecek yaşlarda ise tanımlanması daha zor olabilen bir durumdur. Yerleşimine göre sağ ve sol paraduodenal herniler tanımlanmıştır. Solda sağa göre 3 kat daha fazla görülür^2,4.

Semptomlar parsiyel ya da komplet intestinal obstrüksiyona bağlı olarak karın ağrısı, bulantı, kusma, abdominal distansiyon, gaz ve gayta çıkaramamadır. Eğer inkarserasyon ve strangülasyon gelişirse şikayetlerde artma, barsak iskemisi ve intestinal perforasyon gelişebilir⁵.

İnternal herni tanısında görüntüleme yöntemleri önemli rol oynar. ADBG'nde bir bölgede lokalize dilate barsak ansları, hava-sıvı seviyeleri görülebilmekle birlikte, strangülasyona bağlı intestinal perforasyon sonucu serbest havada görülebilir^5,6. Baryumlu çalışmalarda kümelenmiş, iyi sınırlı, dilate ince barsak lupları ve bu alanda lokalize kontrast madde stazı görülebilir. Bilgisayarlı tomografide enkapsüle görünümde dilate bir ince barsak kümesi, Treitz ligamanının solunda, pankreas ile mide arasında yerleşir. Herniye ince barsak segmentlerindeki dilatasyon, duvar kalınlaşması ve sıvı seviyeleri görülebilir⁷.

Laparatomide cerrahın daha önceden bu hastalık ile ilgili fikri yoksa ilk eksplorasyonda boş karın bulgusu görülebilir. Ayrıca cerrahi insizyonun yetersizliği perop tanımlamada zorluk oluşturabilir. Sol paraduodenal hernilerde intraperitoneal kavitede sadece ileumun bir kısmının izlendiği, kalan ince barsakların herni kesesi içinde yer aldığı ve kesenin üzerinde ise kolonun yer değiştirmiş olarak seyrettiği görülür. Sağ paraduodenal hernilerde ise ince barsakların tamamının herni kesesi içinde olduğu ve sağ kolonun anormal yerleşimli olarak yine kese üzerinde seyrettiği görülür^8,9.

Cerrahi tedavi olarak barsaklar redükte edildikten sonra defekte yönelik primer kapatılma önerilmekle beraber, sunulan olguda bunun kolay olmayacağı ve arkada geniş bir potansiyel boşluk kalabileceği deneme ile değerlendirilince, daha önce literatürde tanımlamasına rastlamadığımız bir yöntemle defekt alanının avasküler plandan mezo damarlarına zarar vermeden genişletilmesi ile kapalı boşluğun periton alanı ile geniş bir planda birleştirilmesi sağlandı.

Sonuç olarak, önceden laparatomi geçirmemiş çocuklarda, mekanik barsak obstrüksiyonunu düşündüren; karın ağrısı, bulantı, kusma, abdominal distansiyon, gaz ve gayta çıkışının olmaması, ADBG'nde intestinal gazların bir bölgeye toplanması ve hava-sıvı seviyelerinin olması durumunda internal herniasyon akla getirilmelidir. Tanı ve tedavideki gecikmenin morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde arttıracağı düşünülerek erken cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Sunulan yöntem primer defekt kapamaya alternatif olarak değerlendirilebilir.