Nörofibromatozis (NF), sinir sisteminin çeşitli kısımlarında veya vücudun herhangi bir yerinde tümör gelişmesine zemin hazırlayabilen ve bunun yanı sıra kemik ve cilt gibi dokuları da etkileyebilen kalıtsal hastalıklardır¹. NF1 1882'de tıp literatüründe ilk defa Friedrich von Recklinghausen tarafından tanımlanmış ve yıllarca bu isimle anılmıştır. Fakomatozlar olarak anılan bir grup hastalık içinde yer alır. NF1'de deride doğumda da görülebilen sütlü kahve renkli lekeler bulunur². NF deri ve sinir sistemini birlikte etkileyen hastalıklar arasında en yaygın görülendir³. malign periferik sinir kılıfı tümörü MPSKT insidansı, nörofibromatozis tip 1 (NF1)'li hastalarda %2 ile %5 arasında tahmin edilmektedir. Bu insidans normal popülasyonda %0.0001'dir. MPSKT erişkin NF1'li hastalarda görülen en önemli ölüm nedenidir^4,5. NF1 tanısı önceden bilinmeyen 22 yaşındaki kadın hasta tıbbi tedaviye cevap vermeyen ve giderek artan bel ağrısı nedeni ile araştırıldı. Yapılan incelemeler sonucunda NF1 ve MPSKT saptanan hasta özellikleri ile değerlendirildi.

Yirmi iki yaşında kadın hasta altı aydır olan bel ağrısı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Vücüdunda yaygın nodüler lezyonları ve sütlü kahverengindeki makülleri vardı, lezyonlar ağrısız ve gittikçe artan özellikteydi. Sistemik muayenesinde skolyoz (Resim 1) orbital değerlendirmesinde sağda pigmente iris nevüs (lisch nodülü) görüldü. Dermatolojik incelemesinde boyundan başlayan özellikle gövdede belirginleşen çapları 0.5-5 cm arasında değişen saplı/sapsız ve yumuşak natürde lezyonlar saptandı. Aynı zamanda vücudun çeşitli yerlerinde sütlü kahverenginde maküler lezyon izlendi, soy geçmişinde babasında da aynı nodüllerden mevcuttu (Resim 2). Çekilen sakroiliak manyetik rezonans görüntülemede pelviste sol adneksiyal lojda T1A görüntülerde hipointens, T2A görüntülerde heterojen hipo-hiperintens olarak izlenen post kontrast görüntülerde belirgin heterojen kontrast tutulumu gösteren içerisinde kistik-nekroz alanlar bulunan yaklaşık 49*48mm boyutlarında solid kitle lezyonu izlendi (Resim 3).

Resim 1: Torokolomber skloyoz.

Resim 2: Ön kol dorsal kesimde nodüler lezyon.

Resim 3: Sol sakroiliak bölgede solid kitle.

Hasta nöroşirurji bölümüne konsülte edilerek total kitle eksizyonu yapıldı. Kitlenin sakral sinir bölgesinden köken aldığı görüldü. Yapılan biyopsi de hiperkromatik, fuziform şekilli nükleuslara sahip uzantılı stoplazmalı atipik hücrelerin demetler, yer yer de whorl yapıları oluşturdukları izlendi. Geniş alanda koagülasyon nekrozu vardı. Tümör hücrelerinde belirgin pleomorfizm ve arada çok sayıda mitoz dikkati çekmiştir. Uygulanan immünohistokimyasal çalışmada; S-100 ile pozitif (+), vimentin ile pozitif (+), tip4 kollajen ile pozitif (+), laminin ile pozitif (+), NSE ile pozitif (+), kalponin ile pozitif (+), p53 ile fokal pozitif (+), Bcl-2 ile fokal pozitif (+) boyanma izlemiştir. CD117, Pan CK, desmin, CD99, calretinin, SMA, CD68, NF ve CD 34 ile boyanma izlenmedi (Resim 4) ve malign periferik sinir kılıfı tümörü olduğu saptandı, sonrasında hastaya kemoterapi ve radyoterapi planlandı.

Resim 4a-b: Tümor hücresinde çok sayıda mitoz ve belirgin pleomorfizim

Nörofibromatozis tip1 olgularının %30-50 si spontan mutasyon sonucu gelişir. Geri kalanı otozomal dominant şeklinde geçiş gösterir. NF tip1 de anormal gen 17. kromozomun kısa kolunda lokalizedir^6,7.

Nörofibromatozis tip 1ciltte çok sayıda cafe au lait lekeleri, aksiler inguinal çillenmeler, pleksiform nörofibromlar, iriste lisch nodülleri, beyin ve omurilikte tümörler, kemik anomalileri ile kendini gösterir³. Cafe au lait lekeleri en erken ve sürekli belirtilerdir. Nörofibromlar sıklıkla 10 yaşından sonra ve gövdede belirir. Pleksiform nörofibromlar ise sıklıkla yüz bölgesinde belirir, yerleşimlerine göre kutanöz, subkutanöz, nodüler ve diffüz pleksiform olmak üzere 4 tip nörofibrom tanımlanmıştır^3,8,9.

Lisch nodülleri olarak adlandırılan irisin pigmente hamartomları en sık göz bulgusudur. Sıklıkla 6 yaşından sonra görülmektedir. NF1 de lisch nodülleri 6 yaşın civarında %10, 30 yaşın civarında % 50, 60 yaş civarında ise % 100 oranında görülür^9-11.

Nörofibromatozis tip 1'in klinik karakteristiklerinden biri de benign ve malign tümörlerin oranının artmış olmasıdır¹². NF tip1 de spinal tümörler hastaların yaklaşık %2 kadarında nörolojik semptomlara neden olurlar⁸. MPSKT insidansı, normal popülasyonda %0.0001 iken NF1'li hastalarda %2 ile %5 arasında tahmin edilmektedir¹². Sporadik olgularda her iki cinste eşit oranda görülür, NF-1 olgularında ise erkeklerde daha çoktur. Bu tümörler genel popülasyonda 4. dekad civarında görülürken, NF1'li hastalarda daha erken, 3. dekad civarında görülür¹². MPSK tümörü erişkin hastalarda ölüme neden olan önemli bir komplikasyondur¹⁰. MPSKT'nin %81'i NF-1'li hastalardır. Tanıda gecikme oldukça sıktır. Malign tümör tanısı konmasından aylar hatta yıllar öncesinde hastaların semptomları mevcuttur. 5 yıllık sağ kalım oranı %16-52 arasında değişmektedir^12,13.

Malign periferik sinir kılıfı tümörü çoğu iğsi hücreli sarkomlardan ve önceki benign periferik sinir kılıfı tümöründen gelişir. Periferik sinir kılıfı diferansiyasyonu gösteren sarkomlar malign periferik sinir kılıfı tümörü adını alır. Sporadik ya da NF-1 üzerinde gelişir¹⁴. MPSKT'nin %81'i NF-1'li hastalardır¹³ ve NF-1'li hastalarda yaşam boyu gelişme riski %8-13 arasında değişmektedir.

Malign periferik sinir kılıfı tümörü daha çok büyük sinir traktüsleri üzerinde lokalize olur, en sık ekstremiteler ve gövde sinirlerinin proksimalinde yerleşir, daha az olarak baş-boyun bölgesinde yer alır. NF-1 olgularındaki MPSKT'leri santralde lokalize olur, bu nedenle daha kötü prognoz gösterir. Nörofibromların sayısı ve deri altı nörofibrom yükü MPSKT gelişimi için önemli bir risk faktörüdür¹⁵. NF1 ve MPSKT birlikteliği genç vakalarda sporadik MPSKT gelişenlerden daha kötü prognoza sahiptir.

Manyetik rezonans görüntülemede genellikle yağ baskılı sekanslarda yüksek sinyal dansitesi gösterirken merkezi alanlarda düşük sinyal yoğunluğu saptanır (merkez nokta işareti) ve kontrastlı MR da heterojen kontrastlı görüntü malignite ile ilşkilidir¹⁶.

Hastalığın kesin tanısı biyopsi ile konulur ve biyopsi ile nekroz varlığı mitoz ve pleomorfizm değerlendirilir. Tümorün derin yerleşimi, uzak metastaz ve >5cm lezyon varlığı kötü prognozu gösterir⁷.

Tedavide cerrrahi rezeksiyon ana basamağı oluşturmaktadır. Geniş cerrahi rezeksiyon sonrası bile nüks oranı %32-65 oranında değişmektedir. Yüksek-orta dereceli 5 cm' den büyük lezyonlarda cerrahi sonrası radyoterapi önerilmektedir ve çeşitli kemoterapi kombinasyonları kullanılmaktadır¹⁷. Buna rağmen 5 yıllık sağ kalım oranı %16-52 arasında değişmektedir^7,12,18.

Sonuç olarak radiküler ağrı şikayeti ile başvuran nörofibromatozisli hastalarda semptomlar iyi değerlendirilmeli altta yatan malignite olasılığı düşünülüp gerekli görüntüleme yöntemleri planlanmalıdır.