Yılan zehiri fosfolipaz, hyaluronidaz, nörotoksin, hematotoksin, kardiotoksin, hemolitik faktör gibi çok farklı protein ve enzimler içerebilir (1). Bu nedenle enzim tipine göre lokal ve sistemik bulgular görülebilir. En sık ödem, ekimoz, bulantı, kusma, taşikardi, hipotansiyon, şok, bilinç değişiklikleri, trombositopeni, lökositoz, INR değerinde artış ve alerjik reaksiyonla karşılaşılır (2). Bu yazıda yılan ısırığı olgularında nadir görülen sistemik bir komplikasyon olan hematüri ve antivenom tedavisinin önemi vurgulandı.

Ondört yaşında erkek hasta acil servise, 4 saat önce ayak başparmağından yılan ısırması nedeniyle getirildi. Hastanın ısırma sonrası 1 saat içerisinde bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik ve uykuya meyili olmuş. Özgeçmiş ve soy geçmişinde özelliği olmayan hastanın, getirildiğinde genel durumu orta, şuuru uykuya meyilli, tansiyon arteryel 100/60 mmHg, nabzı: 100/dk, solunumu 20/dk idi. Hastanın ayak başparmağında kanamalı diş izi, ayak bileğine kadar uzanan ödem ve ekimozu mevcuttu (Şekil 1). Glaskow koma skalası: 13, idrarında makroskobik hematüri görülen, diğer fizik muayene bulguları doğal olan hasta acil gözlemde takibe alındı.

İlk laboratuvar incelemesinde PT-INR (Prot-rombin zamanı International normalized ratio) 7, 44 (0, 8-1, 2 sn), APTT (Aktive partial tromboplastin time) 48 (24–35 sn), beyaz küre 21, 46 (3, 84-9, 84.10^3 /μL) tespit edildi. Hastaya toplam 12 ampul (10 ml polyvalent) yılan antiserumu uygulandı (4 ampul 100cc serum fizyolojik içerisinde kontrollü olarak 30 dakikada gönderildi). Dört-sekiz saat sonrasında 4’er ampul antivenom ödem ve sistemik bulgu takibine göre verildi. Yirmidört saatlik kontrol değerlerinde PT-INR 1, 23 sn, APTT 28, 1 sn, beyaz küre 13, 01.10^3 /μL saptandı. Ödeminde gerileme olan, hematürisi düzelen hasta önerilerle 48 saatlik takip sonrası şifa ile taburcu edildi.

Şekil 1: Yılan ısırması sonrası gelişen kanamalı diş izi, ödem ve ekimoz

Yılan ısırması olguları klinik takipleri ve tedavi planı açısından evrelere ayrılır. Hastalar evre 1 (kuru ısırık+diş izi), evre 2 (Hafif: koagulasyon normal, ısırık yerinde ödem, ekimoz), evre 3 (Orta: tansiyon arteryel 80 mmHg’nin üzerinde, taşikardi mevcut ve koagülasyon testleri bozuktur), evre 4 (Şiddetli: tüm ekstremitede ekimoz, tansiyon arteryel 80 mmHg’nın altında, trombositler 20 binin altında, bilinç bozuk, koagülasyon testleri bozuk, kanama mevcut) olarak gruplara ayrılıp takibe alınmalıdır. Takip ettiğimiz olgu evre 3 olarak kabul edildi.

Yılan ısırmalarında asıl tedavi antivenom uygulaması olup her hastaya uygulanmamalıdır. Antivenom tedavisi hastanın klinik evrelemesine göre evre 3-4 olarak kabul edilen, ekstremite ödeminde ilerleme olan, şok, nörotoksik bulgu, spontan kanama (hematüri, gastrointestinal kanama) gibi ilerleyici bulgu ve semptomları olan hastalarda önerilmektedir (3, 4). Antivenom tedavisi anaflaksi riski açısından evrelere göre değerlendirilerek kontrollü olarak 1 ampulden 15 ampule kadar planlanmalıdır. Takip edilen olguya koagülasyon bozukluğu ve hematüri nedeniyle antiserum tedavisi verildi. Ek olarak kan ürünü ihtiyacı olmadı.

Sonuç olarak yılan ısırması olgularında ileri evre ve sistemik tutulum bulguları varsa antivenom tedavisi kontrollu bir şekilde uygulanmalıdır.