Budd-Chiari Sendromu (BCS), küçük hepatik venler ile inferior vena kavanın sağ atrium ile birleşim yeri arasında gelişen obstrüksiyonlar sonucunda karaciğer venöz drenajının bozulduğu nadir ancak potansiyel olarak ölümcül bir tablodur. Batılı toplumlarda kalıtsal ve edinsel trombofililere bağlı hepatik venlerde tromboz gelişimi, doğu Asyalı toplumlarda ise inferior vena kavada membranöz obstrüksiyon ve trombofilebit gibi sebepler en sık nedenleridir. Batılı toplumlarda yıllık insidansı 2,5 milyonda birdir. Etiyolojiden bağımsız olarak, karaciğer venöz drenaj bozukluğu sonucunda karaciğerde konjesyon, intransinüzoidal basınç artışı, peri sinüzoidal hepatositlerde iskemik hasar, portal hipertansiyon ve portal hipertansif bulgular gelişebilir. Erken dönemde obstrüksiyon ortadan kaldırılmaz veya venöz kollateraller gelişemez ise nodüler rejenerasyon, fibroz ve siroz gelişebilir^1,2. Trombotik obstrüksiyonlarda trombozun yeri, miktarı ve gelişim hızı hastalığın şiddetini ve klinik bulguları belirler. Hastalık tamamen asemptomatik (%20) olabileceği gibi fulminan karaciğer yetersizliği kliniği ile de ortaya çıkabilir. Hastalığın klasik triadını, abdominal ağrı (%61), asit (%83) ve hepatomegali (%67) oluşturur^3,4. Tanıda hepatik venöz kan akımında obstrüksiyonu göstermek esastır. Doppler ultrasonografi, dinamik karaciğer bilgisayarlı tomografisi, manyetik rezonans gibi noninvaziv görüntülemeler yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir⁵.

Otuz üç yaşında mülteci kampında yaşayan Suriyeli kadın hasta, postpartum 20. günde karın ağrısı, karında ve ayaklarda şişlik şikâyetleri ile başvurdu. Hafif konfüze ve ajite olduğu gözlenen hastanın tercüman aracılığı ile sorulan sorulara konsantre olmadığı ve dikkatinin azalmış olduğu gözlendi. Fizik muayenesinde batın distandü, palpasyonla 4 parmak ağrılı hepatomegali, perküsyonla göbek hizasında açıklığı yukarı bakan asit, bilateral pretibial (++) ödem ve ellerde tremor olduğu tespit edildi. Hastanın acil abdominal ultrasonografi görüntülemesinde karaciğer boyutlarında artış (20 cm), perihepatik ve batında en derin yerde 12 cm ölçülen serbest mayi saptandı. Laboratuvar incelemelerinde; nötrofil hakimiyetinde lökosit ( 23000/ml), hemoglobin 9,8 g/dL, hemotokrit %32, trombosit 288x10³ μL, ALT 181 U/L, AST 106 U/L, ALP 311 U/L, GGT 123 U/L, albümin 3,2 g/dL, protrombin zamanı 17 sn, INR 1,5, aPTT 29 sn, total bilirubin 0,81 mg/dL olarak saptandı. Asit mayi incelemesinde asit enfeksiyonu ile uyumlu bulgu saptanmazken, asitin portal hipertansiyonla ilişkili asit bulguları ile uyumlu olduğu saptandı. Portal doppler USG’de; karaciğer kraniokaudal boyutu 21 cm ölçülmüş, parankim heterojen ve kontürleri düzenli olduğu görüldü. Vena porta çapı 15 mm artmış ölçüldü. Portal ven akım yönü hepatofugal olduğu saptandı. Sağ, orta ve sol hepatik vende trombüs izlendi. Dalak kontür, konfigürasyon, ekojenitesi normal, boyutu 17 cm, artmış saptandı. Splenik ven normal olarak ölçüldü. Dalak hilusunda kollateral dolum izlendi. Dinamik karaciğer bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde karaciğer kraniokaudal 25 cm boyutta (hepatomegali), parankimi konjesyone ve heterojen kontrastlandığı, kaudat lobun hipertrofik olduğu ve kontrastlanması yeterli iken, karaciğer periferinde kontrastlanma ve perfüzyonun belirgin azaldığı, sağ, sol ve orta hepatik venlerde kontrastlanma olmadığı saptandı (Şekil 1, 2).

Şekil 1: Dinamik faz aksiyel kesit venöz faz tomografide sağ hepatik ven kalibrasyonu azalmış ve kontrastlanma izlenemiyor (Ok başı). Karaciğer parankiminde heterojen kontarstlanma izlenemkte. Kaudat lob hipertrofik ve karaciğerde pereiferik segmentlere göre kaudat lobta perfüzyonu daha fazla izlenmekte (uzun ok).

Şekil 2: Dinamik faz aksiyel kesit venöz faz tomografide sol ve orta hepatik venlerde kontrastlaman kaybı ( iki ok başı).

Akut BCS ve evre 1 hepatik ensefalopati düşünülen hasta yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Hastada trombofili nedenleri araştırıldı. Koagulasyon parametrelerinin değerlendirilmesinde hastanın Protein C aktivitesi düşük (%43.00 – referans aralığı %70-140) saptandı. Moleküler genetik çalışmalarda Faktör-V Leiden (FVL) mutasyonu homozigot pozitif tespit edildi. Yatışının 3. gününde konfüzyonu ve ajitasyonu artmış olan hastanın, transaminazlarda ve bilirubinlerde belirgin değişiklik olmaksızın, protrombin zamanı belirgin olarak uzamış olduğu (75,3 sn.) saptandı. Hastaya bu bulgular ışığında postpartum zeminde FVL homozigot pozitifliğine sekonder akut BCS tanısı konuldu. Child C ve Model for End Stage Liver Disease (MELD) skoru 26 saptanan hastaya konsey kararı ile acil karaciğer transplantasyonu (KC Tx) planlandı. Ancak hasta yakınlarının getirdiği 4 donör adayından 3 tanesi karaciğer yağlanması, bir tanesi ise volüm yetersizliği nedeniyle donör adayı olarak uygun görülmedi. Hastanın yaklaşık 2 haftalık destek tedavisi altında ensefalopatisi ve protrombin zamanı (20,2 sn.) belirgin olarak geriledi. Hastaya hepatik ven trombozlarına yönelik düşük molekül ağırlıklı heparin ve sonrasında warfarin tedavisi (hedef INR 2,5- 3,5), asit için ise diüretik tedaviler başlandı. Hastaya tercüman aracılığıyla takiplerini nasıl yaptıracağı anlatılarak taburcu edildi.

BCS, Vena Kava İnferior (VKİ) ve/veya hepatik venlerde tromboz gelişmesidir. BCS da etiyolojiler arasında malignensiler, romatolojik hastalıklar, miyeloproliferatif hastalıklar, herediter koagülopatiler, enfeksiyonlar ve hiperöstrojenemi durumları gibi nedenler olab-lirken % 16-35’inde etiyolojik ajan saptanamamaktadır⁶. Gebelik, hormonal ve anatomik değişiklikler nedeniyle tromboza eğilimin artmış olduğu normal fizyolojik bir durumdur. Kan akımında yavaşlama (venöz staz), damar duvar değişiklikleri (hipotoni, endotel hasarı), koagülan ve antikoagülan faktör düzeylerinde değişiklikler (faktör-VII, VIII, X ve vonWillebrand faktör düzeylerinde artma, protein C ve S düzeylerinde azalma) gebelik süresince tromboz riskini 5 kat arttırırken, postpartum dönemde risk daha da artmakta ve 6. haftaya kadar risk yüksekliği devam etmektedir^7-9.

Faktör-V koagulasyon ve antikoagülasyonda rol alan faktörlerden birisidir. Koagülasyon yolağında Faktör-Xa’nın kofaktörü olarak protrombinden trombin oluşumunu sağlar. Yeterli miktarda trombin üretimi gerçekleştiğinde protein C aktive olur ve Faktör-Va’nın yıkılmasını sağlar. Aktive protein C (APC) rezistansı olan hastaların %90’ında Faktör-V geninde spesifik nokta mutasyonu olduğu saptanmıştır. FVL olarak isimlendirilen bu mutasyon sonucunda 506. pozisyonda arjinin aminoasidi yerine glutamin gelir. Bu mutant FaktörVa, APC tarafından yıkılamaz ve tromboza eğilim gelişir. Otozomal dominant kalıtım gösteren heterozigot FVL mutasyonunda venöz tromboz riski 5-10 kat artarken, homozigot durumda risk 50-100 kat artar¹⁰.

Hastamızın homozigot FVL mutasyonu pozitif olması temelinde, gebelik ve postpartum dönemin protrombotik katkısı ile hepatik venlerde tromboz geliştiği rahatlıkla söylenebilir.

BCS tedavisinde antikoagülan ilaçlarla medikal tedavi, dekompresyon tedavileri (trombolitik tedavi, stentleme, anjioplasti), cerrahi porto sistemik şant, transjuguler intrahepatik porto sistemik şant (TIPS) ve ortotopik KC Tx’i yer alır. Çok basamaklı tedavi algoritması tedavide kullanılmalıdır. Girişimsel revaskülarizason veya TIPS antikoagülan tedaviden sonra uygun vakalarda yapılmalıdır. IVC obstrüksiyonunda, patch greft kullanılarak VKİ plasty tedavisi yapılabilir. KC Tx’i değişik tedavilere rağmen karaciğer yetmezliği devam ediyorsa yapılmalıdır. KC Tx uzun dönem sonuçları oldukça iyidir, 5 yıllık sürvey % 70 civarındadır¹¹. Fulminan BCS vakalarında, TIPS yapılıp stent oklüzyonu gelişen vakalarda Heparin İnduced trombositopeni düşünülmeli ve antikor düzeyi bakılmalıdır. Böyle durumlarda heparin stoplanıp onun yerine antikoagülan ve antitrombotik etkisi olan ve günde iki kez kullanılan fondaparinux kullanılmalıdır¹². Nadir görülen bir hastalık olduğundan hangi tedavinin daha üstün olduğuna dair yeterli randomize kontrollü çalışmalar mevcut değildir. Genellikle basamaklı algoritmik tedaviler önerilmektedir. Antikoagulan tedaviye rağmen fulminan seyreden vakalarda KC Tx’i önerilmektedir. TIPS için en az bir hepatik venin patent olması gerekmektedir¹³. Vakamızda hepatik ensefalopatinin derinleşmesi, protrombin zamanın kısa sürede belirgin uzaması ve MELD skorunun yüksek olması nedeniyle KC Tx’i kararı alındı. BCS lu hastaların % 75’inde genetik hiperkoagülopatik durum saptanabilir. KC Tx’i etiyolojik neden olan herediter trombofili durumunuda ortadan kaldırarak kür sağlayabilir. Ancak yine de KC Tx sonrasında trombofili devam edebileceğinden antikoagülasyon tedavi gereklidir¹⁴. Ancak uygun donör bulunamaması ve TIPS imkânı olmaması nedeniyle de sadece antikoagülan tedavi ile izlendi. Medikal tedavideki amaç, asitin kontrol altına alınması, trombozun ilerlemesinin durdurulması veya yavaşlatılması ve karaciğer rezervlerinin korunmasıdır. Bu amaçla antikoagülasyon tedavisi önerilir. Optimal antikoagülasyon tedavisinin tipi ve süresi tam olarak bilinmemektedir. Birçok merkez başlangıçta heparin ile tedaviye başlamakta daha sonra warfarine geçilmekte ve INR nin 2-3 arasında tutulmasını önermektedir¹⁵. Son zamanlarda BCS hybrid tedaviler yani endovasküler girişimler ile mesokaval şant ameliyatların daha iyi sonuç verdiğini bildirmişlerdir¹².

BCS asemptomatik olabileceği gibi akut ve fulminan bir seyir de gösterebilir ve KC Tx’i gerekebilir. Trombofiliye eğilimli kalıtsal veya edinsel risk faktörü olan bireylerde gelişen asit, karın ağrısı ve hepatomegali varlığında BCS olası tanılar arasında yer almalıdır. Gebeliğin tromboza eğilimi arttırdığı bilinmekle birlikte, postpartum erken dönemlerde tromboz riskinin daha da artmış olduğu bilinmelidir.