D vitamininin vücudun kalsiyum-fosfor dengesinin sağlanmasında ve kemik mineralizasyonunda anahtar rol oynadığı bilinmektedir. Steroid yapıdaki vitaminin Ergokalsiferol (D2 vitamini, bitkisel kaynaklı) ve kolekalsiferol (D3 vitamini, hayvansal kökenli) olmak üzere iki formu mevcuttur. Kolekalsiferol 290-310 nm dalga boyundaki ultraviyole ışınların etkisiyle deride 7-dehidrokolesterolden sentezlenmektedir. Daha sonra hem vitamin D2 hem vitamin D3 karaciğerde 25- hidroksilaz enzimi ile 25-hidroksikolekalsiferole (25(OH)vitD3 ve 25(OH)vitD2’ye) bu da böbreklerde 1-alfa-hidroksilaz enzimi sayesinde biyolojik aktif formu olan 1,25 hidroksivitamin D’ye (kalsitriol,1,25(OH)vitD) dönüştürülür¹. Bu aktif formun ölçümü; kısa yarı ömrü, plazmada 25(OH)vitD’ ye göre 1000 kat daha düşük bulunması ve parathormon etkisiyle hızla seviyelerinin değişmesi gibi nedenlerden ötürü vücuttaki D vitamini seviyelerinin belirlenmesi için uygun değildir ^1,2.

D vitamini eksikliğinin çocuklarda raşitizm, erişkinlerde osteomalazi gibi birtakım kemik hastalıklarına neden olduğu bilinmektedir ³. Ancak günümüzde hafıza azalması, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, çeşitli kanserler, bazı otoimmün hastalıklar gibi ciddi pek çok hastalık ile ilişkilendirilmiştir ^3-7. Dolayısıyla vitamin D seviyelerinin değerlendirilmesinin önemi de gün geçtikçe artmaktadır. İnsan vücudunda vitamin D durumunun en iyi göstergesi total 25(OH)vitD düzeylerinin ölçümüdür ^8-11.

Referans aralığı, referans kişilerden oluşturulmuş belli bir populasyonda, belirlenmiş bir numune grubu için bazı istatistiksel yöntemler kullanılarak tanımlanmış üst ve alt limitlerdir ¹². Testlere ait referans aralıklarının belirlenmesi klinik değerlendirme için oldukça önemlidir ve her laboratuarın kendi referans değerlerini belirlemesi tavsiye edilmiştir ^13-15. Populasyonu en iyi temsil edecek grubun seçiminde direk veya indirek metod kullanılır. Direk metodla kişiler önceden belirlenmiş kriterlere göre seçilip testler analiz edilir ve analiz sonuçlarına göre referans aralık belirlenir. İndirek metotda laboratuarın bilgi sisteminden belli kurallar dahilinde elde edilen test sonuçları belli istatistiksel yöntemlerle değerlendirilerek referans aralık belirlenir¹⁴. Referans aralık hesaplamasında kullanılacak olan güvenilir istatistiksel metodların kullanılması önemlidir. En yaygın kullanılanları parametrik ve nonparametrik metodlardır¹⁴.

Bu çalışmada Elazığ ilinin vitamin D düzeylerinin değerlendirilmesi ve bu verilere göre 25(OH)vitD testinin populasyona dayalı yeni referans aralıklarının indirek metodla belirlenmesi amaçlandı.

Çalışmaya 2013 Temmuz ayı itibariyle yaklaşık olarak 2 yıl süreyle Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne başvuran ve 25(OH)vitD testi çalışılmış olan hastalar dahil edildi. Testler anlaşmalı laboratuarda Siemens ADVIA Centaur XP cihazında Siemens ADVIA Centaur marka kit ve kalibratörler kullanılarak CLIA yöntemiyle çalışıldı. Serum 25(OH)vitD ölçümleri için ölçüm aralığı 4.2 ile 150 ng/ml idi. Test sonuçları laboratuar bilgi sisteminden retrospektif olarak alındı. Bu sınırların dışında kalan değerler çalışmaya dahil edilmedi. Böbrek hastalıklarının ve uzun süreli ilaç tedavilerinin D vitamini metabolizması üzerindeki etkileri göz önüne alınarak nefroloji ve onkoloji hastaları, pediatrik yaş grubu ile hiperparatiroidizm tanılı hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Birden fazla 25(OH)vitD testi sonucu olan hastalarda ilk test sonucu çalışmaya dahil edildi diğer sonuçları çalışma dışı bırakıldı. Hastalar yaş gruplarına (18-30 yaş, 31-40 yaş, 41-50 yaş, 51-60 yaş, 61-70 yaş ve >70), cinsiyet ve testin yapıldığı mevsime göre (ilkbahar, yaz, sonbahar, kış) alt gruplara ayrıldı.

İstatistiksel Analizler:
İstatistiksel analizler SPSS versiyon 20 programı kullanılarak uç değerler uzaklaştırıldıktan sonra yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) incelendi. İkili karşılaştırmalar Student-t testi ile yapıldı. İkiden fazla grup karşılaştırmalarında tek yönlü varyans analizi yapıldı. Varyansların homojenliği Levene testi ile değerlendirildi. Varyansların homojen dağılmadığı durumlarda Welch ANOVA testi kullanıldı. Gruplar arası fark olduğunda ikili karşılaştırmalar için posthoc testlerden yerine göre Tamhane’s T2 ve Tukey testi kullanıldı. P-değerinin 0.05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar olarak değerlendirildi. Referans değerlerin belirlenmesinde non-parametrik yüzde tahmini yöntemi baz alındı. Dağılımın %95’ini içine alan formüller (alt değer = 0,025 x (n+1), üst değer =0,975 x (n+1)) kullanılarak hesaplandı (16, 17).

Genel populasyon verileri ile yaş grupları, cinsiyet ve mevsimlere göre yapılan analizler Tablo 1, 2 ve 3’te ve Şekil 1, 2, 3’de gösterildi.

Tablo 1: Uç değerler çıkarılmadan önce – sonra ve cinsiyete göre vitamin D istatistikleri.

Tablo 2: Uç değerler uzaklaştırıldıktan sonra mevsimlere göre vitamin D seviyelerinin hesaplanması.

Tablo 3: Uç değerler uzaklaştırıldıktan sonra vitamin D seviyelerinin yaşa göre değişimi.

Şekil 1: Cinsiyete göre ortalama 25(OH)vitD seviyeleri (ng/ml).

Şekil 2: Mevsimlere göre ortalama 25(OH)vitD seviyeleri ng/ml.

Şekil 3: Yaş gruplarına göre ortalama 25(OH)vitD seviyeleri (ng/ml)

Başlangıçta 18-93 yaş arası 3153 adet hastaya ait test sonucuna ulaşıldı. SPSS 20 paket programı kullanılarak uç değerler uzaklaştırıldıktan sonra 2291 kadın ve 451 erkek olmak üzere toplamda 2742 test sonucuna ulaşıldı. Kadın ve erkek hastaların yaş ortalamaları sırasıyla 47.20 ± 14.93 ve 47.92 ± 16.18 idi. Vitamin D eksikliği için cut-off değeri 20 ng/ml olarak kabul edildiğinde genel populasyonun %78.22’si (2145 hasta), erkeklerin%65.18’i (294 hasta), kadınların %80.79’unda (1850 hasta) vitamin D eksikliği tespit edilirken ilkbaharda genel populasyonun %83.96’unda (487 hasta), yazın %72.01’inde (548 hasta), sonbaharda %74.52’unda (588 hasta) ve kış mevsiminde ise %85.29’inde (522 hasta) 25(OH)vitD eksikliği saptanmıştır. İndirek metodla genel populasyon için belirlediğimiz referans değerler 5.20-35.20 ng/ml iken kadın ve erkeklerin referans değerleri sırasıyla 5.70-27.30 ng/ml ve 6.40-32.40 ng/ml idi (Tablo 4).

Tablo 4: İndirek metodla %90 güven aralığında 2,5. ve 97,5. persantilde gözlenen değerlere göre belirlenen referans değerleri.

Bu değerler, üretici firmanın sağlıklı yetişkinlerden elde edilerek belirlemiş olduğu 7.4-44.0 ng/ml referans aralığından farklıydı. Cinsiyetler arası karşılaştırmalarda elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p <0.001).

Yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde 18-30 yaş arası grup ile 31-40 yaş arası gruplar, 61-70 yaş arası gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük vitamin D düzeylerine sahipti (sırasıyla p =0.001 ve p =0.03). Beklenenle uyumlu olarak yaz ve sonbahar mevsiminde yapılan 25(OH)vitD ortalamaları ilkbahar ve kış mevsimindeki sonuçlara kıyasla anlamlı derecede yüksekti (sırasıyla p <0.001,p <0.001).

Birçok çalışmada 25(OH)vitD testi için 20 ng/ml’nin altı eksiklik olarak kabul etmektedir. 21-29 ng/ml arası yetersiz olarak tanımlanırken 30 ng/ml ve üzeri tüm çocuklarda ve erişkinlerde yıl boyunca sürdürülmesi tercih edilen seviyelerdir ^9,18. Test sonuçları 20 ng/ml cut-off’a göre değerlendirildiğinde toplumun %78.22’sinde vitamin D eksikliği tespit edildi. Türkiye’nin batı bölgesinde (Balıkesir) yapılan bir başka çalışmada bu oranın %71.23 olduğu ve dünya genelinde de D hipovitaminozunun oldukça yaygın olduğu bildirilmiştir ^10,14,19. Kadın cinsiyette ve ilkbahar-kış mevsimlerinde 25(OH)vitD eksikliğinin daha yaygın olduğu tespit edildi. Sonuçlarımızla uyumlu olarak kadın cinsiyetin D vitamini eksikliği açısından risk faktörü olduğu daha önceden bildirilmiş olup kış aylarında vitamin D hipovitaminozunun arttığı önceki çalışmalarda gösterilmiştir ^19-23. Her ne kadar daha genç yaş grubunda D hipovitaminozunun daha düşük olduğu bildirilmiş olsa da birçok çalışmada vitamin D seviyelerinin coğrafi bölge, yaş, cinsiyet, ırk, giyinme ve beslenme şekli, kültürel alışkanlıklar, fiziksel aktivite ve yetersiz gün ışığı maruziyeti gibi faktörlerden etkilendiği bildirilmiştir ^19,23. Yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde bizim çalışmamızda 25(OH)vitD seviyeleri daha genç yaş gruplarında (18-30 ile 31-40 arası yaş gruplarında) 61-70 yaş arası gruba göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. Benzer bir çalışmada 25(OH)vitD seviyelerinin 18-65 yaş arası grupta >65 yaş gruba göre daha düşük olduğu belirtilmesine rağmen bu farkın anlamlı olmadığı bildirilmiştir ²². Ancak bu çalışmada genç yaş grubu (18-30 yaş) ile 65 yaş üstü grup karşılaştırması yapılmamıştır. Bu karşılaştırma yapılmış olsaydı sonuçlarının çalışmamızın sonuçları ile benzer olabileceği muhtemeldir. Çalışmamızda ileri yaş grubundaki yüksek vitamin D seviyelerinin, bu yaş gruplarında tedavi amaçlı yapılan D vitamini takviyeleri ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Mevsimsel karşılaştırmalarda elde ettiğimiz sonuçlarımızın daha önce yapılmış çalışmalarla uyumlu olarak ve yaz ve sonbahar mevsimlerinde anlamlı olarak daha yüksek olduğu tespit edildi ¹⁹. Ancak yine de yaz ayı ortalamalarının 20 ng/ml’nin altında olduğu görüldü (Şekil 2).

Laboratuvar test sonuçlarının klinisyenlerce değerlendirilmesinde referans aralıklarının rolü büyüktür. Ancak her laboratuarın kendi referans aralıklarının belirlenmesi önerilmiş olup bunun için de toplumu en iyi yansıtacak referans populasyonun özenle seçilmesi gerektiği açıktır ²⁴. Referans bireyler ya direk metodla analiz öncesinde IFCC ve NCLSI’nin belirlediği birtakım dışlama kriterleri baz alınarak seçilir veya indirek metodla belli kurallar dahilinde iyi düzenlenmiş demografik veri tabanından yararlanılırak seçilir ¹⁴. Direk metod uygulaması zor ve maliyeti yüksektir. İndirek metod laboratuar bilgi sistemindeki veriler kullanılarak seçilmiş referans populasyon aracılığıyla uygun istatistiksel analizlerle referans aralığının hesaplandığı, maliyet ve uygulama kolaylığı sağlayan iyi bir alternatiftir. Bu çalışmada 25(OH)vitD referans aralığı %90 güven aralığında dağılımın %95’ini içine alacak şekilde hesaplandı ¹⁶. Laboratuvarımızda belirlediğimiz referans aralığının üretici firmanın sağlıklı populasyona dayalı oluşturduğu referans aralığına göre (7.4 - 44.0 ng/mL) düşük olduğu gözlendi (Tablo 4). Bulgularımızla uyumlu olarak kadın cinsiyette 25(OH)vit D referans aralıkları erkeklere göre daha düşüktü. Mevsimsel farklılıklara bağlı olarak 25(OH)vit D’nin referans aralığının değişiklik gösterdiği gözlendi (Tablo 4).

Günümüzde, ciddi birtakım hastalıkla ilişkili olabileceği tartışılan vitamin D eksikliğinin belirlenmesi ve önlenmesi giderek önem kazanmaktadır ^8-11,19. Bu çalışma ile Elazığ bölgesine ait geniş bir populasyonda 25(OH)vit D seviyeleri değerlendirildi. 25(OH)vitD seviyelerindeki düşüklüğün dünya genelinde olduğu gibi bu bölgede de yaygın olduğu belirlendi ¹⁹. Ülkenin doğu kesiminde yer alan bu populasyonda ülkenin batı bölgesinde (Balıkesir) yer alan bir diğer populasyona nisbeten vitamin D eksikliğinin daha yaygın olduğu tespit edildi ¹⁴.

Çalışmaya dahil edilecek hastalar belirlenirken özellikle vitamin D seviyelerinin düşük çıkmasına neden olabilecek bazı durumlar çalışma dışı bırakıldı. Ancak indirek metodla laboratuarın bilgi sisteminden veri alınmış olması ve hastane veri tabanı kullanıldığından sağlıklı populasyon verilerinin elde edilememiş olması yöntemin dezavantajlarıdır. Ancak kolay uygulanabilir ve maliyetinin düşük olması yöntemin tercih edilme nedenlerindendir ^14,25.

Bu çalışma Elazığ bölgesinde 25(OH)vitD seviyeleri hakkında genel bir fikir vermesi ve Türkiye genelinde populasyonun 25(OH)vitD düzeylerinin belirlenmesine katkı sağlaması açısından açısından önemlidir. Ayrıca bölgeden yapılacak benzer çalışmalarla desteklendiği taktirde, belirlenmiş olan populasyon bazlı referans aralıklarının, rutin laboratuarda kullanıma girebileceği dolayısıyla klinik teşhis ve tedavi üzerine olumlu katkılar sağlayacağı görüşündeyiz.