Bronkoplevral fistülün (BPF) Graham ve Singer tarafından tanımlanmasından sonra cerrahi tedavisi ve önlenmesi amacıyla çeşitli teknikler geliştirilmiştir ¹. Akciğer rezeksiyonları sonrası BPF oluşumu nadir rastlanmasına rağmen, tedavisi ve yönetimi zor bir komplikasyondur. Lobektomi sonrası görülme oranı düşük (%1,4) iken pnömonektomi sonrasında bu oran daha sık olarak (%14,3) bildirilmektedir ². Sağ pnömonektomi ve sağ alt lobektomi sonrası görülme insidansı daha yüksektir ³. Tedavi fistül lokalizasyonu, fistülün büyüklüğü, öncesinde geçirilmiş olan operasyonun şekli, akciğer rezeksiyon tipi ve hastalığın benign ya da malign olmasına bağlı değişiklik göstermektedir. Genellikle primer cerrahi onarım tercih edilmekle birlikte bronkoskopi eşliğinde doku yapıştırıcısı uygulaması ve stent yerleştirme gibi teknikler de kullanılmaktadır ^4-6.

Otuzüç yaşında erkek hastaya öksürmekle birlikte pürülan ve kötü kokulu sekresyon gelme şikayetiyle başvurduğu Göğüs Hastalıkları polikliniği tarafından antibiyotik tedavisi başlanmış. İki haftalık tedaviye cevap alınamaması ve sekresyon şikayetinin artarak devam etmesi üzerine çekilen Toraks BT sonucu ile değerlendirildi. Hastanın Toraks BT görüntülerinde sol pnömonektomi alanında kavite ve ampiyem düşündürür yoğun dansiteli sıvı görünümü izlendi. Sol ana bronş güdüğünün uzun segment olarak bırakıldığı ve bu alanda geniş bir BPF geliştiği saptandı (Şekil 1 ve 2). Anamnezinden 10 yıl önce ateşli silahla yaralanma sonrası sol pnömonektomi ve splenektomi operasyonu geçirdiği öğrenildi.

Şekil 1: Toraks BT mediasten kesitinde sol pnömonektomi kavitesi ve sol ana bronş ile plevral boşluk arasındaki fistül görülmekte.

Şekil 2: Toraks BT parankim kesitinde sol ana bronş kaynaklı bron-koplevral fistül izlenmekte.

Hastanın yapılan Fleksible bronkoskopisinde opere sol bronş güdüğünün yaklaşık 2 cm kadar uzun bir segment olarak bırakıldığı görüldü. İki ayrı alanda bronkoplevral fistül mevcuttu. Preoperatif hazırlığın ardından hasta operasyona alındı, monolümen entübasyonu takiben sol posterolateral torakotomi açıldı, fistül alanının kontrollü diseksiyonu ile bronş güdüğüne ulaşılarak primer onarım yapıldı ve fistül alanı hazırlanan Serratus kas flebi ile desteklendi. Toraks kavitesine midklavikular hat 3. interkostal aralıktan irrigasyon amaçlı 8F dren ve midaxiller hat 4. interkostal aralıktan 28 F toraks tüpü yerleştirildi.

Operasyon esnasında alınan plevra kültüründe Stafilococcus hominis üredi ve mikroorganizmanın antibiyogramda duyarlı olduğu trimetoprim-sülfometaksazol (3x1 interavenöz) başlandı. Toraks kavitesi günlük olarak içerisine 20 cc povidon iyot eklenmiş 100 cc izotonik sıvı ile irrige edildi.

Hastanın takibinin 28. gününde toraks tüpünden hava kaçağının başlaması ve toraks kavitesinin irrigasyonu sırasında ani öksürük gelişmesi üzerine BPF’ün tekrarladığı düşünülerek fleksible bronkoskopi planlandı. Bronkoskopi incelemesinde sol ana bronş güdüğünün inferior kısmında onarım yapılan alanda 4x5 mm çapında fistül geliştiği görüldü. Fistül alanına ameliyat esnasında hazır bulundurulan siyanoakrilat doku yapıştırıcısı uygulandı. Postoperatif dönemde siyanoakrilat’a bağlı oluşacak olan öksürük şikayetini önlemek amacıyla Butamirat sitrat tablet 2x1 oral olarak verildi.

Hastanın işlem sonrası 12. günde toraks tüpünden drenaj olmaması ve alınan sıvı kültürlerinde üreme olmaması üzerine toraks tüpü ve anteriordaki irrigasyon dreni çekilerek taburcu edildi. Poliklinik kontrolünün 3. ayında fleksible bronkoskopi uygulandı, sol ana bronş güdüğünün fibroze olduğu ve BPF’ün kapandığı görüldü.

Bronkoplevral fistül göğüs cerrahisi açısından tedavisi zor bir komplikasyondur, pnömonektomi sonrasında geliştiğinde solunum dengesini bozarak hayatı tehdit edebilmektedir. Öksürük, balgam gibi non-spesifik semptomlarla bulgu verir, hastaların postoperatif takiplerinde çekilen PA akciğer grafilerinde pnömonektomi poşundaki sıvının azalması önemli bir belirtidir. Lobektomi uygulanan hastalarda toraks tüpünde ani başlayan hava kaçağı, akciğer ekspansiyonunun gecikmesi ve PA akciğer grafisinde pnömotoraks bulguları BPF düşündürmelidir ^2,3.

Bronkoplevral fistül tedavisinde cerrahi olarak güdüğün primer revizyonu, miyoplasti veya torakoplasti uygulanabilir. Pnömonektomi sonrası BPF onarımında tercih edilen kontrlateral torakotomi, sternotomi veya transperikardiyal yaklaşım trakeal karina diseksiyonu imkanı veren tekniklerdir. Malign hastalık nedeniyle opere edilmiş, kemoterapi – radyoterapi almış hastalarda bronş güdüğünün kanlanması bozulur. Bu durumda onarım yapılan fistül alanının beslenmesini sağlamak amacıyla omentum, perikardiyal yağ dokusu, plevra, Serratus anterior kası veya interkostal kas flepleri kullanılabilir ⁴.

Toraks kavitesinde ampiyem bulunması durumunda cerrahi için kontraendikasyon değildir, ancak başarı şansını düşürmektedir. Cerrahi yöntemlerin dışında bronkoskopi destekli veya radyoloji eşliğinde uygulanan fibrin yapıştırıcılar, siyanoakrilat ve bronkoskopik stent uygulamaları da literatürde bildirilmiştir ^5,6.

Chawla ve ark. ⁶ hasta serisinde BPF nedeniyle video bronkoskopi yardımıyla siyano-akrilat uygulanan 9 hastanın 8'inde (% 88.8) başarı elde edilmiştir. Pnömonektomi sonrası fistül gelişen bir hastada 8 mm’den büyük olan fistülün doku yapıştırıcısı uygulaması sonrası kapandığını belirtmektedirler. Bu çalışmalarının sonucunda 6 aylık takipte herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmamıştır.

Saikia ve ark. ⁷ sol alt lobektomi sonrası BPF gelişen pulmoner tüberküloz hastasında erken dönemde primer cerrahi onarım ve fistül alanının interkostal kas flebi ile desteklenmesini tercih etmesine rağmen fistül kısa bir segmentte tekrar etmiştir. Bu hastada radyoloji eşliğinde siyanoakrilat uygulanarak fistül başarılı bir şekilde kapatılmıştır. York ⁸ bir vakasında radyolojik görüntüleme eşliğinde perkutan siyano-akrilat uygulaması ile BPF onarımı sağlamıştır.

BPF onarımında tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Hastanın durumuna, BPF oluşturan etmene, fistülün lokalizasyonuna, boyutuna ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak farklı yöntemler kullanılabilir. Göğüs cerrahları açısından BPF’ün tedavisinden ziyade oluşumunu engellemek her zaman daha kolaydır.