Lipomlar yavaş büyüyen benign yapılı mezankimal tümörlerdir. Baş ve boyunda yaygın olarak görülmesine rağmen, parafaringeal bölgede nadir görülmektedir ¹. Benign yapıda olup, matür yağ hücrelerinden oluşur. Boyun, omuz ve sırt bölgesinde daha fazla görülürler ^2,3. İntraparotid lipomlar nadir olarak gözlenir ve literatürde parotis tümörleri arasında %0.6-%4 oranında görülürler ^4,5. Parafarengeal boşluk tümörleri ise tüm baş-boyun tümörlerinin %0.5-%0.8’ini oluşturmakta ve bu bölge tümörlerin sadece % 1-2’sinde lipom görülmektedir ¹.

Bu yazıda, parotis bezi derin lobundan kaynaklanıp, parafarengeal boşluğa uzanan ve radyolojik olarak dumbbell bulgusu gözlenen, eş zamanlı olarak submandibular, boyun 2. ve 3. bölge yerleşimli rekürren, dev lipom olgusu literatür eşliğinde sunulmuştur.

Altmış yaşında kadın hasta, sağ kulak altında yavaş büyüyen kitle yakınması ile Mart 2016 tarihinde polikliniğimize başvurdu. Hastanın, daha önce başka bir merkezde, sağ parotis lipomu nedeniyle yüzeyel parotidektomi dahil dört kez ameliyat geçirme hikayesi vardı. Yapılan fizik muayenede sağda parotis lojunda yaklaşık 6x3 cm’lik, boyun 2. ve 3. bölgede yaklaşık 4x5 cm’lik hareketli, yumuşak kıvamlı, ağrısız kitleler görüldü (Şekil 1). Ultrasonografide (USG) sağ parotis lojunda hiperekoik düzgün sınırlı 6 cm boyutunda lezyon vardı. Manyetik Rezonans (MR) görüntülemesinde ise parotis bezinden parafarengeal alana uzanan 6x3 cm ve 4x5 cm boyutlu bilobüle, birbiri ile ilişkili ve ayrıca önde hyoid üzerinde 4x3 cm yağ ile benzer yapıya sahip kitle görüldü. MR görüntülemesinde dumbbell bulgusu vardı (Şekil 2). Hastaya nüks dev parotis lipomu tanısıyla, modifiye blair insizyonu ve lateral faringeal yaklaşımla, tamamlayıcı parotidektomi, parafaringeal bölgedeki, 2. ve 3. bölgedeki lipomun total rezeksiyonu yapıldı. Spesmen, sarı renkli, matür yağ doku görünümde olup histopatolojik değerlendirmede lipom tanısı konuldu. Hastanın bir yıllık takibinde nüks ile karşılaşılmadı.

Şekil 1: Sağ parotis lojundaki hareketli, yumuşak kıvamlı kitle.

Şekil 2: MR görüntülemede yağ baskılı ve T2 görüntülemede boynun sağ tarfında parotis lojunda ve parafarengeal bölgede lipom.

Parafarengeal alan tümörleri, rutin klinik muayenede kolayca erişilebilir olmayan sessiz ve sinsi büyüyen tümörlerdir. Çoğu iyi huyludur ve nadir görülürler ^6,7. Bu bölge tümörlerinin %70-80'i benign yapıdadır. Bunların %40-50'si tükürük bezi tümörü, %20’si nörojenik, %15’i lenf nodu ve %16’sı ise diğer tümörler olarak bildirilmiştir ⁸¹.

Lipomlar matür adipositlerden oluşmaktadır. Bunlar genellikle ince bir kapsülle çevrili iyi sınırlı sarı renkli lezyonlardır ⁹. Parotis lipomları 7-72 yaş arasında görülebilmekle birlikte, sıklıkla 50-60 yaş aralığında ve erkeklerde 5-10 kez daha sık görülürler ¹⁰. Obezite, genetik yatkınlık, diabet, siroz, kronik alkolizm, travma, malnütrisyon, radyasyon, endokrin bozukluklar, insülin enjeksiyonu ve kortikosteroid tedavisi muhtemel etiyolojik faktörler olarak kabul edilmektedir ¹¹. Genellikle uzun bir süre asemptomatik büyüdüğünden teşhis sırasında büyük boyuttadır ve kolaylıkla rezeke edilebilir değildir. Klinik bulgusu ise asemptomatik boyun kitlesi, disfoni, yutma güçlüğü, trismus, otitis media ve kranial sinir disfonksiyonu olarak görülür <⁸. Trismus ve kranial sinir paralizi ise genellikle malignite ile ilişkilidir ¹².

Klinikte lipomlar, genellikle asemptomatik, yuvarlakoval, orta sertlikte mobil, bazen lobule bir kitle şeklinde karşımıza çıkar. Nadiren bir siniri etkilerse ağrı ortaya çıkabilir ¹⁰. Ortaya çıkış süresi ortalama 6 aydır. Bizim olgumuzda ise, hastanın parotis bölgesinde asemptomatik yumuşak kıvamlı kitle olarak kliniğimize başvurmuştu. Histolojik olarak, fibröz bir kapsülle çevre dokulardan ayrılan düzgün sınırlı ve matür yağ doku görünümündedir. İnce bağ dokusu matür yağ hücrelerini septalarla, gruplara ayırır ve lobüler bir yapı ortaya çıkarır. Ayrıca; bağ dokusu septaları içinde kan damarları bulunabilir. Seyrek olarak da enflamatuar hücreler ve makrofajlar görülebilir ¹¹.

USG, MR ve bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemeleri parotis kitlelerini değerlendirmede kullanılan önemli yöntemlerdir. Lipom ve liposarkomun BT görüntüleme karakteristikleri ve diğer yağ dansiteli lezyonlardan (örneğin; yağlı infiltrasyon) ayırıcı tanısının spesifik olması tanıyı kolaylaştırır ¹³. Özellikle MR’da yağ baskılı sekansların kullanılması tanısal açıdan oldukça yol göstericidir. Olgumuzda yağ baskılı MR görüntüleri, ayırıcı tanı açısından oldukça yol gösterici idi. Parotis derin lobu lipomları literatürde oldukça nadir bildirilmiştir ¹⁴. Bizim olgumuzdaki lipom, parotis derin lobuna ve parafarengeal bölgeye uzanım gösteren ve daha önce dört kez opere edilen nüks bir olgu olması açısından dikkat çekici idi. Nüks lipom nedeni, genellikle cerrahi sırasında düzenli sınırları olmayan rezidü odaktan kaynaklanır ¹⁵. Bizim olgumuzda ise muhtemelen önceki cerrahide kitle enblok olarak çıkarılmadığından, rezidü bir odak nedeniyle nüks gelişmişti.

Parafarengeal bölge tümörlerinde farklı yaklaşımlar tercih edilmektedir. Bunlar: transoral yaklaşım, transservikal yaklaşım, transservikal-transmandibuler yaklaşım, transparotid yaklaşım, transparotid-transserviko-submaksiller yaklaşımlardır. Transservikal yaklaşım ve transservikal-parotid yaklaşım parafarengeal kitleler için en sık kullanılan cerrahi yaklaşımdır ¹⁶. Abie ve ark. ¹⁷, parafaringeal bölge tümörlerinde transoral robotik cerrahi eksizyon tekniğini de rapor etmişlerdir. Bu teknikte üç boyutlu büyütülmüş görsel teknolojiyi kullanmışlardır. Bizim olgumuzda, lipomun parotis ve parafarengeal alanı tamamen doldurduğu izlendiğinden, transparotid-transservikal yaklaşımı tercih ettik. Hastanın fasiyal fonksiyonlarını koruyarak tüm lipom dokusu total olarak çıkarıldı. Hastanın bir yıllık takiplerinde nüks ile karşılaşılmadı.

Parotis ve parafarengeal alan lipomları, genellikle asemptomatik yavaş büyüyen kitle olarak gözlenen nadir lezyonlardır. Bu alan tümörlerinin cerrahi tedavisi için transparotid ve transservikal kombine yaklaşım, uygun bir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır.